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Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveaux- nés prématurés à  l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé


par Nicole MVONDO
Université de Yaoundé I Cameroun - Thèse du doctorat en médecine 2011
Dans la categorie: Biologie et Médecine
   
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JUSTIFICATION

JUSTIFICATION DE L'ETUDE

L'étude faite par Munyutu, en 2010 à l'HGOPY, recherchait les aspects épidémiologiques et cliniques des accouchements prématurés. L'objectif qui n'était que de décrire les accouchements avant terme sur le plan épidémiologique et clinique, nous relevons que les facteurs de risque n'ont pas été abordés. Dans cette étude, l'incidence des accouchements prématurés était de 10,4% (16).

Devant la fréquence élevée de naissances prématurées dans les pays en voie de développement, soit 12,5% selon l'OMS en 2005 (4) et à l'HGOPY (16) et, qu'aucune étude sur les facteurs de risque de la prématurité n'a été faite depuis plus de 10 ans dans cet hôpital, nous voulons déterminer l'incidence de la prématurité et les facteurs qui induisent les naissances avant terme ainsi que leur devenir hospitalier. Cette étude nous permettrait d'évaluer les risques de prématurité et de mettre en oeuvre des stratégies afin de contribuer à la diminution du taux de mortalité néonatale qui en est la première conséquence.

HYPOTHESE DE TRAVAIL

HYPOTHESE DE TRAVAIL

Les facteurs de risque maternels et/ou foetaux conduisent aux naissances prématurées.

QUESTION DE RECHERCHE

QUESTION DE RECHERCHE

Quels sont les facteurs de risque de prématurité retrouvés chez les nouveau-nés ayant séjourné à l'HGOPY et leur devenir hospitalier ?

OBJECTIFS

OBJECTIF GENERAL

Evaluer les facteurs de risque des naissances prématurées chez les nouveau-nés de l'HGOPY et leur devenir hospitalier.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

§ Déterminer l'incidence de nouveau-nés prématurés hospitalisés à l'unité de néonatologie de l'HGOPY

§ Evaluer les facteurs de risque maternels associés à cette prématurité.

§ Evaluer les facteurs de risque foetaux associés à la prématurité.

§ Déterminer le devenir hospitalier des nouveau-nés prématurés admis à l'unité de néonatologie de l'HGOPY et les facteurs qui influencent ce devenir.

REVUE DE LA LITTERATURE

I. RAPPELS DES CONNAISSANCES

1. DEFINITION DES TERMES

D'après l'OMS, une naissance est prématurée lorsqu'elle survient avant 37 SA révolue (moins de 259 jours), définie par le premier jour des dernières règles (1,17). La prématurité se subdivise en trois (03) dont : « Extremely preterm » (<28SA), « Very pretrem » (28-<32SA), « Moderate to late preterm » (32-<37SA). En France, tout nouveau-né de plus de 22SA ou de plus de 500g, né vivant et viable doit être déclaré comme un être à part entière. Selon la classification française (18, 19, 20), on distingue :

ï La petite prématurité : s'étend du début de la 33ème à la fin de la 36ème SA

ï La grande prématurité : va du début de la 28ème à la fin de la 32ème SA

ï La très grande prématurité : concerne les enfants nés au cours des 26ème et 27ème SA

ï L'extrême prématurité : est définie par une naissance survenant avant la 26ème SA (22-26SA).

-Le faible poids de naissance est un poids de naissance inférieur à 2500g quelque soit l'âge gestationnel. On distingue le très faible poids de naissance inférieur à 1500g et le poids de naissance extrêmement petit inférieur à 1000g(1,21).

-Le retard de croissance intra-utérin(RCIU) est un ralentissement de la croissance aboutissant à un poids inférieur au 10ème percentile pour l'âge gestationnel. Il peut être harmonieux (atteinte identique du poids, de la taille et du périmètre crânien) ou disharmonieux (atteinte prédominante ou exclusive du poids). (4,22).

2. ASPECT CLINIQUE (19, 20, 23, 24, 25)

Le prématuré, au fur et à mesure qu'il grandit, prend l'apparence du nouveau-né à terme. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisses sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un oedème au niveau des extrémités. Le lanugo (duvet), plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32SA a des mouvements spontanés en slaves (tableau I).

v Les critères chronologiques

- La date des dernières règles de la parturiente est un élément essentiel,

mais les causes d'erreur sont nombreuses : métrorragies simulant des règles en début de grossesse, cycles irréguliers, retour de couches, fécondation intervenue au cours du cycle suivant les règles de privation d'une contraception oestro-progestative.

- L'échographie précoce précise la date de début de la grossesse à 3-5 jours près entre 7-8 SA et à 12 SA (par mesure de la longueur crânio-caudale de l'embryon, corrélée au diamètre bipariétal à partir de 10 SA, date à laquelle : longueur crânio-caudale = 30 mm et BIP = 10 mm), et à 7-10 jours près entre la 12 et 19 SA (par mesure du diamètre bipariétal et de la longueur du fémur) ; cette datation échographique est plus aléatoire après 20 SA.

Tableau I: Dubowitz/Ballard Exam for Gestational Age

Sign

-1

0

1

2

3

4

5

Skin

Sticky, friable, transparent

Gelatinous red, translucent

Smooth pink, visible veins

Superficial peeling and/or rash, few veins

Cracking, pale areas, rare veins

Parchment, deep cracking, no vessels

Leathery, cracked, wrinkled

Lanugo

None

Sparse

Abundant

Thinning

Bald areas

Mostly bald

 

Plantar Creases

Heel-toe

40-50 mm :-1 <40 mm : -2

Heel-toe >50 mm, no creases

Faint red marks

Anterior transverse crease only

Creases over anterior 2/3

Creases over entire sole

 

Breast

Imperceptible

Barely perceptible

Flat areola, no bud

Stippled areola, 1-2 mm bud

Raised areola, 3-4 mm bud

Full areola, 5-10 mm bud

 

Eye & Ear

Lids fused, loosely = -1, tightly = -2

Lids open, pinna flat, stays folded

Slightly curved pinna, soft with slow recoil

Well-curved pinna, soft but ready recoil

Formed and firm, with instant recoil

Thick cartilage, ear stiff

 

Genitals male

Scrotum flat, smooth

Scrotum empty, faint rugae

Testes in upper cannal, rare rugae

Testes descending, few rugae

Testes down, good rugae

Testes pendulous, deep rugae

 

Genitals female

Clitoris prominent, labia flat

Prominent clitoris, small labia minora

Prominent clitoris, enlarging minora

Majora and minora equally prominent

Majora large, minora small

Majora cover clitoris and minora

 

score

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AG

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

Source: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23.

v Critère de maturation morphologique

Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils sont tirés de l'inspection clinique du nouveau né et s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un oedème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré (tableau II).

v Critère de maturation neurologique

L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale sur différents critères : le tonus passif, les mouvements spontanés, les reflexes archaïques et les reflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique (tableau III).

Tableau II : Critères morphologiques de maturation, selon Valérie Farr

Âge gestationnel

Avant 36 semaines

37-38 semaines

39-40 semaines

41-42 semaines

Vernix

Épais et diffus

Diffus

Moins abondant

Absent

Aspect cutané

Peau transparente avec nombreuses veinules sur l'abdomen

Rose, veines moins apparentes et plus grosses

Rose pâle et réseau veineux non visible

Lanugo

Disparition progressive

Fin, limité aux épaules

Absent

Absent

Consistance de la peau

Fine

Douce, de + en + épaisse

 

Desquamation

Striation plantaire

1 ou 2 plis au 1/3 antérieur

Plis plus nombreux sur les 2/3 antérieurs

Nombreux plis

sur toute la plante

Cheveux

Laineux, cornes frontales non dégagées

Intermédiaires

Soyeux, cornes

frontales dégagées

Pavillon de l'oreille

Pliable, cartilage absent

Pliable, cartilage présent

Raide, cartilage

bien palpable

Diamètre mamelonnaire

2 mm

4 mm

= 7 mm

Fille

Organes génitaux

externes

Garçon

Grandes lèvres très distantes, clitoris saillant

Grandes lèvres recouvrant presque les petites lèvres

Petites lèvres et clitoris recouverts

Testicules en position haute à la sortie du canal inguinal, scrotum peu plissé

Intermédiaires

Testicules au fond

scrotum plissé

des bourses,

Source: Farr V, Kerridge DF, Mitchell RG. The value of some external characteristics in the assessment of gestational age of birth. Develop Med Child Neurol 1966;8:657.

Tableau III : critères neurologiques de maturation, selon Claudine Amiel-Tison

 

28 weeks

30 weeks

32 weeks

34 weeks

36 weeks

38 weeks

40 weeks

Sucking reflex

Weak and not really synchronized with deglutition

Stronger and synchronized with deglutition

Perfect --------> -------------> -->

Rooting

Reflex

Long latency period, response is slow and imperfect

Complete and more rapid

Hand to mouth attraction established

Brisk

Complete ---------> -------------> -->

Durable

Grasp reflex

Finger grasp is good and reaction spreads up whole upper limb but not strong enough to lift up infant from bed

Stronger

Stronger

Reaction of upper limb is strong enough to lift up infant from bed

Moro reflex

Weak, obtained just once and not elicited every time

Complete reflex ------> ---------------> ---->

Crossed extension

Flexion and extension in a random pattern, purposeless reaction

Extension but not adduction

Still incomplete

Good response with:

1. extension,

2. adduction,

3. fanning of the toes

Automatic walking

----

----

Begin tip- toeing with good support on sole and a righting reaction of legs for a few seconds

Pretty good

Very fast

Tip- toeing

-A premature who has reached 40 weeks walks in a toe- heel or tip-toes.

-A full-term new born of 40 weeks walks in a heel-toe progression on whole sole of foot.

Source: Amiel-Tison C. Neurological evaluation of the maturity of newborn infants. Arch Dis Child 1968;43:89-92.

3 CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE DES NOUVEAU-NES PREMATURES (19, 20, 23, 24, 25).

a. Causes

Les causes de la prématurité sont multifactorielles selon qu'elle est spontanée ou induite.

Concernant la prématurité spontanée, les causes peuvent être :

· Maternelles : infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia coli), ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), pathologie maternelle (diabète, HTA, insuffisance rénale), malformations utérines, béances cervico-isthmiques, la prise de tabac ou d'alcool.

· Foetales : grossesse multiple, hydramnios, les anomalies génétiques (aberrations chromosomiques, malformation), les embryofoetopathies (toxoplasmose, rubéole), rupture prématurée des membranes, et les atteintes placentaires à type de placenta prævia.

· Dans certains cas, les causes peuvent être idiopathiques et représentent 20 à 30%, voire 40% des cas (23, 26).

Concernant la prématurité induite, l'interruption de la grossesse avant le terme est une décision médicale : l'HTA maternelle et la toxémie gravidique, le RCIU, le diabète, les allo immunisations rhésus, la souffrance foetale aigue, les hémorragies du troisième trimestre : placenta prævia hémorragique, placenta abruptio (18,26).

b. Facteurs de risque (18, 26)

Sans être des causes à proprement parler, ces facteurs sont importants à prendre en compte en terme de prévention. On identifie plusieurs dont :

· Primiparité

· Multiparité

· Age inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans

· Tabagisme, alcoolisme, toxicomanie

· Antécédents de prématurité et/ou de fausse couche tardive

· Mauvaises conditions socio économiques tels que la fatigue liée au travail, les déplacements quotidiens, position debout prolongée, dénutrition relative, stress ou surmenage.

· Un mauvais suivi de la grossesse, avec un nombre de CPN<4.

4. COMPLICATIONS (27,28)

Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée. Elles se répartissent selon l'évolution dans le temps ; c'est ainsi que nous aurons les complications à court et à long terme.

4.1 Complications à court terme chez l'enfant prématuré.

Les prématurés représentent 1/3 de décès aux USA, avec approximativement 45% de paralysie cérébrale, 35% d'affection oculaire, 25% de troubles cognitifs.

Les complications de la prématurité sont impliquées dans le fort taux de mortalité et de morbidité infantiles chez les enfants pré termes comparés aux nouveau-nés à terme. Le risque de complication augmente avec l'augmentation de l'immaturité (plus l'enfant est immature, plus le risque de complication est grand).

Dans un rapport du «National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network», il est ressorti les complications suivantes et leur fréquence : détresse respiratoire (93%), rétinopathie (59%), PCA (46%), dysplasie broncho-pulmonaire (42%), sepsis (36%), ECUN (11%), hémorragie intra ventriculaire (7-9%), leucomalacie péri ventriculaire (3%).

Concernant les complications, les enfants sont plus à risque de développer les complications à cour terme résultant de leur immaturité anatomique ou fonctionnelle durant la période néonatale.

ü Hypothermie 

La perte rapide de chaleur est due à leur surface corporelle relativement large et l'inaptitude à produire assez de chaleur. La chaleur est perdue par conduction, convection, radiation et évaporation.

L'hypothermie peut contribuer à des désordres métaboliques tels que l'hypoglycémie ou l'acidose. Chez les prématurés extrêmes (<26SA), l'hypothermie est associée à l'augmentation de la mortalité et, chez les survivants à une insuffisance pulmonaire. Ils sont à haut risque d'hypothermie immédiatement, après la naissance, dans la salle d'accouchement.

ü Anomalies respiratoires

· Syndrome de détresse respiratoire (SDR)

Est causé par le déficit en surfactant. L'incidence et la sévérité du SDR augmente lorsque l'âge gestationnel diminue.

· Dysplasie broncho-pulmonaire

Connu aussi sous le nom de ` maladie chronique du poumon', est une complication tardive respiratoire qui est rencontré le plus souvent chez les TFPN. Il se définit par rapport au taux d'O2.

· Apnée

Survient chez 25% des prématurés. Les apnées se définissent comme des pauses respiratoires de plus de 20 secondes ou plus courtes associées à une cyanose, une pâleur brusque, une hypotonie ou une bradycardie. Il peut s'agir

d'apnées syndromatiques en rapport avec une autre pathologie (anémie, ischémie cérébrale, infection,...) ou bien d'apnées idiopathiques dues à une immaturité neurologique.

Les enfants doivent avoir un monitoring continu des fréquences cardiaque et respiratoire dès la naissance; de même que l'O2 afin d'éviter une hypoxie.

ü Anomalies cardiovasculaires

· La persistance du canal artériel (PCA)

Elle est commune chez les prématurés, dans 30% chez les TFPN. La PCA envoit le sang de la gauche vers la droite, résultant de l'augmentation du débit à travers la circulation pulmonaire et la diminution de la perfusion dans la circulation systémique. La conséquence physiologique dépend de la taille du shunt et la réponse du coeur et des poumons au shunt. Cliniquement, on a L'apnée, la détresse respiratoire, la défaillance cardiaque ou insuffisance cardiaque.

· La pression artérielle (PA)

Une pression basse est commune chez les nouveau-nés, même sans signe évident de choc, et spécialement chez les extrêmes FPN. Il ressort que les nouveau-nés avec une PA basse sans choc ont un mauvais pronostic.

Certaines interventions sont utilisées pour augmenter la PA, spécialement chez les extrêmes FPN à cause de sa morbidité significative (hémorragie intra ventriculaire et mortalité).

La diminution de la PA peut être expliquée par une asphyxie périnatale, une PCA hémodynamiquement significative, infection, hypoxie, immaturité des récepteurs des systèmes régulant la PA et l'insuffisance adrénaline.

Afin d'augmenter la PA basse, plusieurs options sont utilisées : remplissage (cristalloïdes, colloïdes), traitement ionotrope à base de dopamine initialement. Si la dopamine est inefficace, on y ajoute de l'épinéphrine à la dopamine.

ü Hémorragie intra ventriculaire

Elle est due à la fragilité de l'endothélium vasculaire cérébral, aux troubles de l'hémostase, à l'hypothermie, à l'hypoxie ou à l'hypercapnie. Elle expose aux risques de convulsion, d'hydrocéphalie, ou encore d'infirmité motrice cérébrale. Elle survient habituellement dans la matrice germinale fragile et augmente de fréquence quand le poids de naissance diminue. Son incidence est de 12% et 15% chez les TFPN.

Par ailleurs, on a également sur le plan neurologique la leucomalacie péri ventriculaire qui réalise une ischémie multifocale du cerveau profond due à des modifications du débit sanguin cérébral, soit anténatales soit postnatales induites par un collapsus, une hypoxie prolongée, une hypercapnie, une persistance du canal artériel.

ü Anomalies du glucose

Des désordres du métabolisme du glucose, il peut résulter l'hyperglycémie ou l'hypoglycémie. L'hypoglycémie existe chez 6 à 10% des prématurés alors qu'elle ne touche que 0.3% des nouveau-nés en général. Elle est due à un excès de dépenses (thermorégulation et respiration), à de trop faibles réserves et l'immaturité de la néoglucogenèse.

ü Entérocolite ulcéro nécrosante(ECUN)

Elle est de 2-10% chez les TFPN. Elle est associée à une forte mortalité; les survivants ont un risque accru de retard de croissance et désordres neurologiques. Chez les prématurés avec ECUN, 10% ont des difficultés gastro intestinales à long terme avec perte de selles persistante et mouvements péristaltiques très fréquents.

ü Infections

Elles sont communes chez les prématurés, surtout les infections tardives (i.e. survenant après 3 jours de vie). Les germes en cause sont les organismes Gram(+) dans 70% des cas, staphylocoque coagulase(-) dans 48%. Ceux développant une infection tardive sont plus à risque de mourir que ceux non infectés, et les survivants font un long séjour hospitalier. Les autres complications associées à un haut risque d'infection sont l'intubation prolongée, dysplasie broncho pulmonaire, les injections répétées, la PCA et l'ECUN.

Le sepsis néonatal est fortement impliqué dans le devenir neurologique et les troubles de croissance.

ü Rétinopathie

C'est le développement d'un désordre vasculaire prolifératif qui survient dans les rétines pas assez vascularisées des prématurés. L'incidence et la sévérité augmentent lorsque l'âge gestationnel ou le poids de naissance diminue. Il apparait le plus souvent à 34SA post menstruelle mais on peut le voir plus tôt 30-32SA. La rétinopathie avance irrégulièrement jusqu'à 40-45SA et se résout spontanément dans la majorité des cas. Par contre, ceux dont la rétinopathie n'est pas traitée ont un risque accru de faible vision selon le pronostic oculaire.

4.2 Complications à long terme chez le prématuré

Chez les pré termes survivants, il y a un fort taux de troubles du développement neurologique et de problèmes de santé chronique.

ü Troubles du développement neurologique

Comparés aux nouveau-nés à terme, les prématurés ayant survécu développent des perturbations sur le plan neurologique. Le risque diminue avec la croissance de l'âge gestationnel

· Atteinte des capacités cognitives

· Déficits moteurs atteignant les petits et gros motoneurones à délai moyen, paralysie cérébrale.

· Troubles sensoriels à type de pertes auditive et visuelle

· Problèmes psychologique et comportementaux.

ü Complications chroniques

Les prématurés, particulièrement ceux d'extrêmes petits poids de naissance, ont plus de risque de conditions médicales chroniques comparés aux enfants nés à terme. Les extrêmes petits poids de naissance sont plus sujets à l'asthme, troubles cognitifs, et limitation des fonctions au niveau de l'éducation et requièrent des services spéciaux.

Les enfants nés prématurément font plus de maladie récurrente nécessitant plusieurs réadmissions hospitalières, en comparaison aux nouveau-nés à terme.

Les causes les plus communes de ré hospitalisation sont les infections (spécialement au virus syncitial, problème respiratoire dont l'asthme, problème de nutrition et complications chirurgicaux). D'autres troubles chroniques chez les prématurés survivants incluent les dysplasies broncho pulmonaires, le reflux gastro oesophagien (RGO), le syndrome de la mort subite du nourrisson, les troubles auditifs et visuels.

Les enfants prématurés sont plus exposés au retard de croissance comparés aux nouveau-nés à terme

Le trouble de croissance chez les extrêmes petits poids de naissance persiste dans l'âge scolaire.

ü Atteinte de la fonction pulmonaire

Les prématurés sont à risque d'avoir des problèmes pulmonaires qui peuvent résulter de la capacité réduite des exercices, ou l'augmentation des symptômes respiratoires, retrouvés dans certaines études en Grande Bretagne, en Irlande, ou aux USA.

ü Effets sur la santé à l'âge adulte

· Résistance à l'insuline : les adultes aux ATCDS de prématurité ont plus tendance à développer une insulino résistance et une augmentation de la pression artérielle.

· HTA et atteintes vasculaires : les adultes nés prématurément ont une tension artérielle élevée.

Il y aurait une hypothèse selon laquelle les FPN auraient un rôle dans le développement de l'HTA essentielle chez les adultes.

· Reproduction : la prématurité a été associée à une diminution de la reproduction à l'âge adulte, comme l'a montrée une étude faite en Norvège. Le taux de reproduction était bas chez les adultes nés avec un AG très bas.

ü Problèmes de santé à long terme et besoins éducationnels

Comme nous l'avions dit précédemment, les prématurés ayant survécu sont à risque de développer des pathologies chroniques et des complications au niveau du développement neurologique, qui parfois nécessitent des soins de santé additionnels et des services d'éducation. Vu que le nombre de prématurés survivants augmente et atteignent l'âge scolaire, il est impératif que leurs besoins sanitaires et éducationnels soient identifiés, et les ressources pourvues à cet effet. Ceci est spécialement vrai pour les enfants qui étaient nés avec un extrême FPN et qui ont plus de risque de faible pronostic sur leur santé.

ü Coût social

Si la prématurité peut être évitée, cela aurait un grand impact sur le plan financier dans le monde entier.

En conclusion, les complications chez les prématurés jouent un rôle dans le taux élevé de mortalité et de morbidité chez les prématurés. Les risques de complication augmentent avec l'immaturité. Par conséquent, les enfants, extrêmement prématurés (<25SA), ont le plus fort taux de mortalité (50%) et s'ils survivent, ont un plus grand risque de morbidité à long terme.

5. PRONOSTIC (23)

Les prématurés sont classés en deux catégories:

ï ceux nés à plus de 32SA qualifiés de prématurés moyens dont le pronostic vital est généralement bon

ï ceux nés à moins de 32SA, grands prématurés pour lesquels le taux de mortalité est très élevé.

Tableau IV : Données générales chez les < 32 SA et/ou < 1500 g

Type de séquelles

TOTAL

(%)

Séquelles majeures

(%)

Séquelles mineures

(%)

Pschycomotrices 

Visuelles 

Auditives 

Langage 

Respiratoires

45

28

6

10

27

17

2

2

20

1

28

26

4

20

26

Source: Larroque B, Ancel P-Y, Marret S. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:813-20.  

II. EPIDEMIOLOGIE DE LA PREMATURITE

Selon l'OMS, on compte 9,6% de naissances en pré terme, avec approximativement 85% concentrés en Afrique et en Asie (4).

Tableau V: Preterm birth rates, number of preterm births United Nations geographical region/sub region. (2005)

Region/ sub region

# of preterm births

% of preterm births

No. in 1000s

%

World total

12 870

9.6

More developed countries

1 014

7.5

Less developed countries

7 685

8.8

Least developed countries

4 171

12.5

Africa

4 047

11.9

Asia

6 907

9.1

Europe

466

6.2

LA and the Caribbean

933

8.1

North America

480

10.6

Source: Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al (2010). The worldwide incidence of preterm birth: a systemic review of maternal mortality and morbidity. Bull WHO Organ; 88:31-8(4).

Les taux de prématurité les plus élevés sont rencontrés en Afrique et en Amérique du Nord, soit 11,9% et 10,6% respectivement. En Europe, le taux est de 6,2% ; Ces résultats rejoignent l'étude de Lawn et al (29) en définissant le taux de prématurité élevé dans les Pays en voie de développement et les Pays sous-développés.

La prématurité constitue l'une des premières causes de mortalité néonatale; 30% selon l'OMS en 2008 (7) et, 27% selon Lawn et al (8).

Figure 1: causes of neonatal deaths. The Global Burden of Disease: 2004 update. World Health Organization, Geneva, 2008. Source:www.who.int/whosis/indicator/compendium/2008 (7).

1. DANS LES PAYS DEVELOPPES

Allen et al (30) ont évalué la mortalité et la morbidité à 6 mois d'enfants prématurés nés entre 22 et 25 semaines de gestation, de 1988 à 1991en Angleterre. Il ressort que 39% survivent jusqu'à l'âge de 6 mois. La survie augmente parallèlement à l'augmentation de l'âge gestationnel. Aucun ne survit à 22 semaines, 15% survivent à 23 semaines, 56% à 24 semaines, 79% à 25 semaines. Les enfants les plus immatures présentent une incidence plus élevée de complications sévères (hémorragie et leucomalacie péri ventriculaires, rétinopathie du prématuré). La survie est de 2% à 23 semaines, de 21% à 24 semaines et de 69% à 25 semaines. Les chiffres de survie de cette étude sont comparables à ceux trouvés par Hack et al. (31).

La naissance prématurée complique environ 11% des grossesses aux Etats-Unis, soit une augmentation relative de plus de 25% depuis 1980 (32).

Berkowitz et al ont étudié les facteurs de risque pour les sous types de prématurité en 1998 aux Etats-Unis. Parmi les facteurs de risque épidémiologiques, les odds ratio ont montré un risque accru pour les trois sous- types de prématurité à savoir la RPM, le travail prématuré et la prématurité induite(33).

En France, Foix-L'Hélias et al ont évalué les facteurs de risque de la prématurité en 2000 ; il en ressort que le taux de prématurité est de 4,9% et les facteurs de risque liés significativement à la prématurité sont l'âge=35ans, la nulliparité, les antécédents obstétricaux dont l'IVG et une surveillance prénatale inadéquate. Par contre, les facteurs tels que l'âge<20 ou vivre seule ne sont pas liés significativement à la prématurité (34).

L'étude EPIBEL, en 2004 en Belgique, s'était penchée sur toutes les naissances «inborn» d'âge gestationnel de 22 à 26 semaines d'enfants nés en Belgique durant les années 1999 et 2000. Le taux de survie pour les enfants nés vivants était de 54% pour le groupe entier. Ce taux est passé de 6% pour les 23 semaines à plus de 70% pour les enfants de 26 semaines (35).

En 2010, en Asie, Schrestha et al ont étudié le devenir des nouveau-nés prématurés et les facteurs de risque associés (36). L'incidence de la prématurité était de 19,5% et les facteurs associés ont été le suivi inadéquat de la grossesse (52%), l'âge maternel<20 (34,7%), l'hémorragie ante partum (23,4%) et l'HTA maternel (13,1%). Le taux global de survie était de 79,4% avec peu d'âge gestationnel minime et pesant 880g. Les causes de décès étaient la maladie des membranes hyalines (64,5%), le sepsis (58,06%), et l'entérocolite nécrosante (25,8%).

2. EN AFRIQUE

Le taux de prématurité en Afrique reste encore assez élevé et la mortalité néonatale liée à des facteurs intrinsèques ou extrinsèques à la mère y contribuent fortement.

Meda et al, dans une étude portant sur les facteurs de risque de la prématurité et les RCIU en 1995, au Burkina Faso, l'analyse multi variée a déterminé la primiparité et le poids maternel=50 kgs comme facteurs de risque spécifiques à la prématurité alors que l'insuffisance des soins prénatals, les pathologies maternelles durant la grossesse et la nulliparité sont communs à la prématurité et au RCIU (37).

En Guinée, Diallo et al, en 1998, ont trouvé que la prématurité était responsable de 52,9% de décès. Cette forte mortalité était due au fait que le prématuré était vulnérable au risque d'asphyxie et d'infection par immaturité de nombreuses fonctions. Il a ressorti également que les moins de 37SA avec un poids<2500g avaient un niveau de mortalité beaucoup plus élevé. Concernant les facteurs prédisposant, 30,76% des mères avaient entre 14 et 18 ans et 67,2% avaient fait moins de 2 CPN. Donc, l'âge maternel, le niveau d'instruction, le nombre de CPN ou encore les infections maternelles influaient sur la mortalité néonatale(38).

Moutandou-Mboumba et al, en 1998 au Gabon, ont trouvé 11,8% de prématurés dont 1,79% pour les prématurés de moins de 32SA, 2,82% entre 32 et 35SA, et 7,19% entre 35 et 37SA. Les facteurs tels que la parité (13,36% de primipares et 35,34% de grande multipare), l'antécédent d'avortement (44,25%), l'âge (6,9% de moins de 20 ans et 3,4% de plus de 40 ans) étaient considérables (11).

Au Sénégal, Ndiaye et al, en 2005, ont trouvé que la multiparité, le nombre de CPN inférieur à 3 et le paludisme étaient significativement associés à la prématurité. En effet, il a ressorti que une parité= 3, un nombre de CPN< 3 sont associés à un risque significativement élevé de prématurité alors qu'une parité= 3, une gestité< 3, un nombre de CPN= 3 ont un effet protecteur. (13). Ces trouvailles rejoignent à peu près ceux de Balaka et al. (12).

En 2008, Bezzaoucha et al ont trouvé un taux de mortalité néonatale précoce de 83,4% et la prématurité représentait 42,1% de décès néonatal précoce devant la détresse respiratoire et les infections au CHU de Blida en Algérie (39).

A Madagascar, Rabesandratana et al, en 2010, ont trouvé un taux de prématurité de 15,1% et, 32% étaient des grands prématurés et 17,7% avaient moins de 1500g. Le taux de mortalité évalué à 25,9% était en rapport avec la grande prématurité, le très faible poids de naissance (< 1500 g) et le mauvais score d'Apgar (40).

3. AU CAMEROUN

Au Cameroun, la prématurité est élevée de même que la mortalité liée à cet état; mais les facteurs de risque ne sont pas évalués profondément.

Tietche et al, en 1994, ont étudié les facteurs de mortalité néonatale à l'Hôpital Central de Yaoundé et, il en est ressorti que, entre octobre 1989 et décembre 1990, 97 prématurés avaient été admis et la mortalité hospitalière était de 36,12% dont 75,5% étaient des prématurés (41).

Monebenimp et al, en 2005, ont étudié la morbidité et la mortalité des naissances intra hospitalières au CHUY (15). Ils ont trouvé que 57% des bébés étaient prématurés et la mortalité néonatale était de 35,8 o/oo, et la mortalité périnatale était de 92 o/oo.

Eloundou, en 2006, concernant les facteurs aggravant la morbi-mortalité néonatale à HGOPY, a ressorti que la mortalité néonatale intra hospitalière était de 16.8% et, les facteurs influençant étaient le statut matrimonial (célibat+++), le contact du nouveau-né avec l'extérieur, la coloration du liquide amniotique, l'Apgar <7 ; Les prématurés constituaient le groupe le plus à risque de mortalité. Comme cause de morbidité, la prématurité était la deuxième cause derrière les asphyxies néonatales (42).

Dans une étude portant sur les facteurs de risque et le pronostic des FPN à HGOPY, en 2008, Miaffo a ressorti que la proportion des hypotrophes prématurés était 85,6% soit cinq fois celle des hypotrophes à terme. La mortalité hospitalière était de 37,7% ; la très grande prématurité était un facteur de risque de mortalité derrière les FPN et une des principales causes de décès après les infections néonatales et devant l'asphyxie néonatale (43).

En 2010, Munyutu , dans une étude descriptive des accouchements prématurés à HGOPY, la prématurité représentait 10.4% des accouchements et, le statut matrimonial, l'absence d'emploi, la primiparité associée a un âge inférieur à 20 ans étaient associés à l'accouchement prématuré de même que les antécédents de prématurité (69,1%) et d'avortement (42,7%), les accouchements prématurés induits (20%), grossesses multiples (14%), le paludisme et les infections, 10% et 4% respectivement (16).

Tchokoteu Pouasse, en 2010, a travaillé sur la morbidité et la mortalité néonatale à HGOPY. Le taux de mortalité néonatale était de 10% et il était élevé pour les prématurés et les faibles poids de naissance. La prématurité, à elle seule, était responsable de 31,26% de décès (44).

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