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Exécution
Comité
D'Exécution
Source : B.I.T-Programme
ACOPAM 1996.
ü Mode de fonctionnement des mutuelles
La mutuelle de santé, comme n'importe quelle autre
organisation sociale, est basée sur des principes qui régissent
son fonctionnement.
Les principes fondamentaux de la mutuelle de santé sont
au nombre de sept (07). Il s'agit de :
1. la solidarité
2. la participation démocratique
3. l'autonomie et la liberté dans le respect des lois
4. l'épanouissement de la personne
5. la responsabilité dans la gestion et le comportement
des membres
6. la dynamique d'un mouvement social
7. le but non lucratif.
Mais de tous ces principes, la solidarité et la
participation démocratique constituent la pierre angulaire de la
mutuelle de santé (Gauthe, 2003). La doctrine mutualiste retient trois
(03) modèles en ce qui concerne les mutuelles de santé.
Ø Modèle mutualiste participatif
Ce modèle se caractérise par le fait que ce sont
les communautés qui s'organisent pour la mise en place des structures
d'assurance maladie. Les décisions au sein d'une telle structure sont
prises dans un « processus de planning participatif de bas en
haut » (Huber et al, 2000). Les types de prestations de la structure
sont définis par la communauté. La mutuelle appartient aux
bénéficiaires et ils en sont eux-mêmes les gérants.
Les bénéficiaires dans ces circonstances supportent
eux-mêmes les risques financiers liés à leur
adhésion à la mutuelle. Un contrat est signé entre chaque
membre de la mutuelle et les autres membres. Ils rassemblent la cotisation pour
couvrir le type de prestations qu'ils ont ensemble préalablement
défini. La mutuelle négocie avec un ou des prestataires de soins
de santé afin qu'ils s'occupent des membres de la mutuelle en cas de
maladies. Il faut signaler que le prestataire et la mutuelle s'entendent sur un
certain nombre de soins et services de santé.
L'avantage des mutuelles qui font partie de ce modèle
est que si elles fonctionnent bien, elles peuvent jouer un grand rôle
dans la défense des intérêts des ménages membres.
Elles peuvent par exemple négocier une meilleure qualité telle
qu'une plus grande disponibilité des médicaments essentiels ou
une amélioration du comportement du prestataire.
Ø Modèle mutualiste de santé
géré par le prestataire de soins et services de santé
Les mutuelles gérées par les prestataires sont
très souvent initiées par un hôpital dont l'objectif est
d'avoir une source de revenu stable dans un contexte où de nombreux
patients sont incapables de payer les factures (Huber et al, 2000). Le
prestataire de soins et services est à la fois l'assureur et le
gestionnaire de la mutuelle par conséquent, il ne revient qu'à
lui de supporter les risques financiers. Dans ce modèle, il n'existe
pas de structure intermédiaire entre les bénéficiaires des
soins et services de santé et le prestataire de ces soins. La
définition des priorités, telles que les types de prestation, se
fait dans un processus de planning de haut en bas. La communauté dans
ces circonstances joue un rôle négligeable dans le processus.
La raison principale qui motive la mise en place d'un tel
modèle est le souci d'augmenter l'accès des populations aux soins
de santé et l'intention d'augmenter le revenu de l'hôpital. Ce
modèle amène très souvent le patient à
préférer des services hospitaliers tels que les services de
consultations externes au lieu de les encourager à utiliser les soins et
services de santé pour les pathologies de base.
Ø Modèle mutualiste de pré paiement
Les structures de pré paiement sont très souvent
organisées par les prestataires de soins de santé. Il n'existe
pas au sein de ce modèle un partage de risques. Un certain montant
d'argent est payé en avance au prestataire de soins et services. A
chaque consultation, le montant prépayé est
défalqué jusqu'à l'épuisement total de la somme
totale déposée. Ce système permet de financer les soins de
santé dans les moments où les ménages ne disposent
plus d'argent. Les frais d'hospitalisation sont difficiles
à financer au moyen de ce modèle.
4) Clarification des termes relatifs aux mutuelles de
santé :
La mutuelle de santé est une association facultative
de personnes, à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la
solidarité entre tous les membres. Au moyen de la cotisation de ses
membres principalement et sur la base de leurs décisions elles
mènent en leur faveur et en celle de leur famille, une action de
prévoyance d'entraide et de solidarité dans le domaine de risques
sociaux (Gueye et al, 2001).
5) Adhérent d'une mutuelle
L'adhérent d'une mutuelle désigne la personne
morale ou physique qui souscrit au système d'assurance. Dans les
mutuelles ou les coopératives, l'adhérent est membre de
l'Assemblée générale et dispose, à ce titre, de
responsabilités en matière de gestion. L'adhérent, suivant
les systèmes et les zones, peut être désigné par
d'autres termes comme « affilié »,
« titulaire », ou « membre ». Un
système d'assurance peut compter d'autres bénéficiaires
que l'adhérent (celui-ci est un bénéficiaire),
généralement membres de la famille de l'adhérent, et qui
souvent n'ont pas les mêmes droits et obligations que ce dernier. Les
conditions de prise en charge de ces autres bénéficiaires
diffèrent grandement selon les systèmes.
6) Assistance technique
Elle désigne les appuis au système qui ne font
pas l'objet d'une rémunération. En ce sens, l'assistance
technique se distingue des prestations de services. L'assistance technique est
le plus souvent fournie par des projets, des ONG, des services de
l'administration. Toutefois, les tâches exercées en matière
de contrôle et de régulation par ces services ne sont pas
considérées comme de l'assistance technique.
7) Conventions (entre mutuelle et prestataires de
soins)
Ce sont les accords conclus entre les prestataires de soins et
les mutuelles, comprenant la définition des services couverts, les
tarifs à appliquer, les montants et les modalités de
remboursement.
Les conventions doivent garantir, à l'adhérent,
la possibilité de disposer de soins de qualité à un tarif
raisonnable et connu d'avance.
8) Cotisation (d'un membre d'une mutuelle)
La cotisation d'un membre d'une mutuelle désigne une
somme d'argent déterminée que l'adhérent de la mutuelle
verse à cette dernière pour pouvoir bénéficier de
ses services. Elle est encore appelée prime ou contribution.
9) Droit d'adhésion
C'est la contribution versée lors de l'adhésion
par le nouvel adhérent. Le droit d'adhésion est différent
de la cotisation et n'est versé généralement qu'une fois
par l'adhérent. Il couvre le plus souvent des frais administratifs et
n'est pas récupérable par l'adhérent lorsque celui-ci met
fin à son adhésion. Les droits d'adhésion sont aussi
appelés « droits d'admission » « droits
d'entrée », « droits d'inscription ».
Toutefois, plusieurs de ces termes peuvent être utilisés dans un
même système d'assurance (par exemple, droits d'adhésion
pour les adhérents et droits d'inscription pour les autres
bénéficiaires).
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