La guidance technique continue des équipes cadres des districts : analyse des cas en République Démocratique du Congo

IV. DISCUSSION

Les observations rapportées suscitent diverses interrogations sur plusieurs aspects, notamment la notion du leadership des équipes cadres des zones, les modalités de leur composition, l'appréciation de leur fonctionnalité ainsi que la problématique de leur coaching.

Le renforcement du leadership intégré défini par la SRSS se préoccupait de répondre au constat d'insuffisance de travail d'équipe dans les services de la zone de santé. Il sous entendait que les membres de l'équipe soient conscients de la nécessité de changer le fonctionnement du système sanitaire de la zone sur base d'une conception claire et cohérente et qu'ils disposent de l'autonomie de gestion(1). La responsabilisation des ECZ a été envisagée à travers la désignation des membres, la définition des responsabilités de chacun, la mise en place d'un système encourageant l'esprit d'équipe et l'élaboration d'un règlement approuvé par la Province(2).Cette approche se rapproche plus à la bonne gouvernance.

A notre avis, le leadership au niveau opérationnel du système de santé va au delà des aspects gestionnaires. En partant de la finalité du système de santé, l'offre des soins, le leadership des ECZ est jugé par leur capacité d'influencer l'offre des soins. Plusieurs considérations parmi les quelles l'organisation des services des prestations des soins permettent de répondre à cette préoccupation. Le rapport annuel 2008 de l`OMS donne une vision plus large au renforcement du leadership qui représente aussi la capacité des dirigeants à impliquer toutes les parties prenantes aux prestations des soins dans le but de réduire l'exclusion(5). Il s'agit de mettre en confiance et obtenir le ralliement de tous les acteurs à la vision cohérente de l'organisation de l'offre des soins (7, 18).

Dans le contexte particulier de la RDC, l'organisation des ECZ devient inspiratrice étant donné qu'elle permet de se faire une idée du « know how » des ECZ, comment elles s'y se prennent pour répondre à leur mission d'organiser l'offre des soins de qualité. L'attention portée aux processus permet d'apercevoir les améliorations dans le fonctionnement du système et préfigurer les résultats (18, 20, 21,22). Autrement dit, les prestations bien structurées peuvent induire les meilleures performances du système local de santé, pour autant que les bonnes pratiques collaboratives gagnent de terrain à travers l'utilisation des outils adaptés.

La guidance technique s'est convenue avec les équipes cadres des zones de centrer l'apprentissage du leadership sur l'amélioration de l'organisation des prestations dans les HGR pour servir de démonstration et permettre d'étendre l'amélioration de la qualité des soins. C'est là notre lecture des normes qui définissent la composition des ECZ de façon à permettre à ses membres d'être proches de l'offre de soins pour que, autant que faire se peut, elles développent un management centré sur la qualité des soins. L'apprentissage de l'audit clinique s'intègre dans cette démarche d'amélioration de la qualité des soins ou peut en être le départ.

Mais, le niveau de performance souhaité n'est pas encore atteint. La base sur la quelle devrait se construire la nouvelle dynamique n'a pas offert des garanties d'adaptation au regard du profil de certains membres des équipes cadres des zones. Le recrutement préconisé dans le dossier technique et financier mais qui n'a pas été organisé répondait justement à la préoccupation d'avoir les professionnels répondant à un profil de base préalablement défini pour que les nouvelles approches de travail ne viennent pas sur un terrain vierge (23, 24,25). Faute de mieux, le programme est contraint de se développer avec les acteurs trouvés en place et dès lors leur expérience, ou mieux leur passé professionnel devient un déterminant important des performances escomptées.

Au delà de ce préalable et de l'organisation, l'environnement de travail constitue un autre déterminant de l'amélioration du leadership des ECZ. Les interférences des ECP sur les structures sanitaires privées et des centres de santé étatiques avec médecins sont illustratives. Ces interférences relèvent de la lutte pour la survie, comme pour dire que l'environnement de travail n'est pas encore propice pour que les ECP s'impliquent et cette résistance au changement a eu pour effet d'handicaper et limiter le leadership des ECZ.

A ce sujet, nous épousons le point de vue des experts qui insistent sur l'équilibre entre les compétences des cadres (connaissances et aptitudes), la fonctionnalité des systèmes d'appui et un environnement de travail favorable pour définir le cadre de référence pour le renforcement du leadership et de gestion des systèmes de santé (26,27). Les tensions occasionnées par la rationalisation du personnel et les grèves peuvent aussi être interprétées comme signes de ce malaise qui a entrainé une mauvaise perception du rôle des ECZ.

La méthodologie d'accompagnement est aussi une condition qui mérite d'être scrutée. Pour être efficace, elle doit présenter une logique interne compréhensible et cohérente avec le contexte (6,21). Il apparait dès lors que le principe de progressivité qui guide l'implémentation de la SRSS, doit aussi être d'application dans la construction du leadership des ECZ. Cette progression devra se fonder sur les aptitudes prouvées par les acteurs tout en ayant présent à l'esprit que la dimension formative du travail pourrait renforcer ce transfert des compétences (20,21).

Cela revient à dire que le processus de guidance, quelle qu'en soit la forme, a la lourde mission d'induire et d'accompagner les innovations intentionnellement voulues. Il devra faire aux ECZ, en temps réel, un feedback à même de consolider leurs connaissances et stimuler les efforts supplémentaires pour l'adaptation aux nouvelles directives. Pour être efficace, cette transformation comme tout processus de formation, doit coupler apprentissage, coaching et contrôle (16, 17,18).

Comme on peut s'en apercevoir l'assimilation du processus continu d'analyse des prestations (avec documentation structurée des décisions prises et actions menées dans la rationalisation de l'offre et l'amélioration de la qualité) ouvre des pistes d'extension de la couverture des soins de qualité et de ce fait, l'extension du leadership des ECZ. Les résultats notés font voir qu'une équipe cadre fonctionnelle est un élément capital pour influencer le développement d'une zone de santé.

Il devient utile de déduire la fonctionnalité des ECZ partant des compétences prouvées par les acteurs^2(*):

- 1er niveau de développement de l'ECZ : la présence d'un « noyau dur » partant du quel se construit l'ECZ ;

- 2e niveau de développement de l'ECZ : les ECZ sont capables de rationaliser le fonctionnement des unités de soins ciblées (HGR et CS) dans et démontrer l'amélioration de la qualité des soins.

- 3e niveau de développement de l'ECZ : les ECZ sont capables d'étendre progressivement le processus de rationalisation de la qualité à l'ensemble de la zone de santé, avec l'appui administratif de l'ECP(19).

* ² Cette réflexion a été menée lors de la restitution de la mission de guidance technique continue auprès des équipes cadres de Kisangani au mois d'Avril 2009 dans l'optique d'enrichir la grille de classification des potentiels de développement des zones de santé élaboré par le Direction d'études et planification