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Intérêt de la remédiation cognitive dans la prise en charge du trouble de déficit de l'attention


par Brigitte FORGEOT
Université Paris 8 - DESS psychologie clinique 2004
Dans la categorie: Biologie et Médecine > Psychologie et neuropsychologie
   
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PARTIE 2 - ETUDE EMPIRIQUE

I. OBJECTIFS DE L'ETUDE

Les modèles théoriques récents en sciences cognitives prédisent que ce sont les déficits cognitifs spécifiques qui sont responsables des troubles de comportement observés dans le trouble de déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH).

Plus spécifiquement, on rencontre des déficits de l'attention soutenue, de l'attention sélective, de l'attention partagée ainsi que des déficits du contrôle exécutif/contrôle de l'inhibition. Pour répondre aux besoins de traitement des jeunes TDAH et améliorer leur adaptation dans leurs différents milieux de vie, il est requis d'améliorer ces fonctions cognitives et de diminuer les comportements perturbateurs observables associés au diagnostic DSM-IV.

Nous proposons d'utiliser une stratégie thérapeutique de remédiation cognitive (TRC), qui vise à entraîner des fonctions cognitives déficitaires, puis de mesurer de mesurer l'impact de cette intervention sur des comportements observables.

II. ETUDE CLINIQUE.

A. POPULATION.

Les enfants ayant participé à cette étude sont au nombre de 8 et sont âgés de 8 à 14 ans. Ils fréquentent un institut médico-éducatif de la région parisienne et présentent un trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, et avec ou sans pathologie associée.

Quatre de ces enfants ont bénéficié d'une prise en charge par l'utilisation d'un logiciel de remédiation cognitive, à raison de deux séances individuelles d'une demi-heure par semaine. Durant 3 mois, ces enfants ont entrainé leur attention et leur concentration, leur attention partagée et leur raisonnement logique, à raison de deux séances hebdomadaires individuelles de 20 minutes chacune. Les quatre autres enfants forment le groupe contrôle et leur sont appariés par tranche d'âge et par l'intensité du trouble.

Les enfants participant à ce projet ont été sélectionnés par le pédopsychiatre, directeur médical de l'institut médico-éducatif, et avec l'avis des enseignantes spécialisées. Après leur accord de participation, une autorisation a été signée par leurs parents (exemplaire en annexe p. 111). Bien évidemment, l'anonymat des enfants a été strictement préservé dans ce travail : les prénoms ont été changés et ni le nom ni la ville de l'IME n'apparaîtront.

B. DISPOSITIF EXPERIMENTAL.

B.1 Echelles utilisées.

N'ayant pas la possibilité d'utiliser des tests dans cet établissement, seules ont été utilisées les échelles de Conners et la liste de comportements pour les enfants d'Achenbach (Child Behavior Checklist). Les échelles de comportements utilisées pour cette étude ont été remplies par les enseignantes et par les éducateurs. Aucune n'a été donnée aux parents car certaines familles ne maîtrisaient pas suffisamment le Français.

B.2. Le logiciel RehaCom.

Il s'agit d'un logiciel de remédiation cognitive développé par la société Schuffried à Mödling en Autriche pour la rééducation de fonctions cognitives de patients cérébraux lésés, essentiellement après un traumatisme crânien. Grâce aux programmes d'entraînement, il est possible d'améliorer les dysfonctionnements neurocognitifs observés suite à différents événements traumatiques. Ce programme s'adapte automatiquement aux capacités des patients. Les différentes études, menées depuis 1990 dans des centres de rééducation et des cliniques en Allemagne et en Autriche, ont permis de standardiser l'ensemble des programmes.

Les exercices se présentent sous la forme de jeux vidéo et se sont regroupés en 17 modules. Les fonctions cognitives pouvant être entraînées à l'aide de ce logiciel peuvent être classées de la manière suivante :

· Attention, concentration et vigilance

· Capacité de mémorisation et d'apprentissage

· Coordination visuo-motrice

· Vitesse et exactitude du traitement automatique de l'information

· Capacités visuo-constructives

· Elaboration de stratégies et résolution de problèmes

Les programmes disponibles sont les suivants :

B.2.a. Module attention et concentration.

Tâche demandée et matériel utilisé.

La procédure "Attention & concentration" s'appuie sur la méthode de comparaison de patterns. Le patient, à l'aide de boutons-flèches, doit retrouver parmi les différentes images de la matrice celle qui correspond à l'image-modèle présentée sur le côté. Ainsi, l'entraînement une image apparaît à l'écran que l'on doit comparer avec une matrice d'images, présentée séparément. La tâche consiste à trouver l'image correspondante.

Le nombre d'images de la matrice est variable et dépend du niveau de difficulté :

- 3 images (matrice 1 x 3)

- 6 images (matrice 2 x 3) ou

- 9 images (matrice 3 x 3)

Les images présentées à l'écran sont composées de différents objets qui peuvent être soit réels (fruits, animaux, visages etc.) soit géométriques (cercles, rectangles, triangles) soit grammaticaux et/ou arithmétiques (lettres, chiffres.)

En utilisant les boutons-flèches du panel (A, B, C, D) il est possible de déplacer la bordure jaune d'une image à l'autre. Une fois l'image sélectionnée, le sujet doit confirmer son choix en appuyant sur le bouton OK (bouton vert du panel.)

Si la souris est utilisée, une flèche apparaît à l'écran. Chaque fois que la flèche est placée sur une image, l'image est entourée d'un cadre jaune. Une fois l'image sélectionnée, le choix est confirmé par un appui sur le bouton OK du panel ou de la souris.

Quand l'écran tactile est choisi comme mode d'entrée, il suffit que le sujet touche l'image choisie avec son doigt.

Feedback.

Après que le patient ait choisi une image et confirmé sa décision, l'indication "correct" ou "incorrect" apparaît en haut à droite de l'écran. Si la décision est fausse, l'image correcte est encadrée automatiquement.

Niveaux de difficulté.

Divers niveaux de difficulté existent et varient de 1 (le moins élevé) à 24 (le plus élevé.). Le niveau de difficulté est adapté aux capacités des sujets. 448 images sont utilisées dans la procédure. Il existe 8 degrés de similarité composée chacune de 3 paliers de difficulté faits de 3, 6 ou 9 images. Il y a 24 niveaux de difficulté, au total.

Table : Structure des niveaux de difficulté

† Niveau supérieur.

Le programme passe au niveau supérieur de difficulté quand l'exercice est correctement résolu autrement dit quand la colonne de performance se trouvant sur le côté gauche de l'écran est pleine.

† Niveau inférieur.

Si en revanche l'exercice est incorrectement résolu, la colonne de performance se vide. Le programme passe alors au niveau inférieur de difficulté.

† Orientation de l'écran.

Avec cette option, on peut régler l'emplacement latéral de l'exercice. Les images peuvent être placées, soit dans la partie gauche, soit dans la partie droite de l'écran. Ce réglage est nécessaire pour les patients souffrant d'héminégligence.

Temps de résolution limité.

Si ce paramètre est activé [X], le patient dispose d'un temps limité pour résoudre l'exercice. Le temps dépend du niveau de difficulté et est fixé à 1 minute. 5 minutes sont ajoutées à chaque niveau supplémentaire de difficulté. Ce temps atteint 3 minutes et 15 secondes au niveau le plus élevé de difficulté (niveau 24). Si en revanche cette option n'est pas activée [ ], le patient dispose d'un temps illimité pour résoudre l'exercice.

Feedback-erreur (arrêt après erreur)

Quand le paramètre feedback-erreur est activé (Feedback-erreur [X]), l'indication "incorrect" s'affiche pendant 10 secondes à l'écran avant qu'une nouvelle épreuve ne commence.

Quand le paramètre feedback-erreur n'est pas activé (Feedback-erreur [ ]), l'image erronée et l'indication "incorrect" s'affichent à l'écran jusqu'à ce que le bouton OK (bouton VERT) soit appuyé. Pendant ce temps, le patient peut observer les images et comprendre pourquoi sa réponse était erronée.

Evaluation.

Le graphique de performances apparaît à l'écran. Dans la partie supérieure de l'écran, un graphique montre le déroulement de l'entraînement. Dans la partie inférieure, seuls les résultats de la procédure en cours sont donnés. A droite de l'écran, nous avons un ensemble d'informations concernant le niveau de difficulté atteint.

Objectif du programme et patients concernés.

L'entraînement aide les patients à améliorer leurs capacités attentionnelles. Ce programme est conseillé pour les enfants à partir de 5 ans, pour les adultes et les personnes âgées.

La compréhension du langage écrit, de bonnes performances dans des tâches de discrimination visuelle et de préhension d'objets sont nécessaires pour qu'un patient puisse être entraîné par cette procédure.

B.2.b. Module attention partagée.

Tâche demandée et matériel utilisé.

Cet entraînement se fait dans un environnement réel. Le patient est assis à la place du conducteur et a, à sa disposition, un panel avec les commandes de contrôle du train. Il y a aussi, devant lui, une grande fenêtre à travers laquelle, il peut observer la voie ferrée.

Au début, le patient doit régler la vitesse du train. Ensuite, il doit réagir aux divers avertissements (indiquant soit l'arrêt du train soit la permission de continuer à rouler) ainsi qu'à d'autres signaux lumineux venant du panel de contrôle.

Durant l'entraînement, différents objets (arbres, maisons, buissons, etc.) défilent de part et d'autre de la voie ferrée. Le patient ne doit pas faire attention à ces objets. Le paysage change de temps en temps. Ces objets et changements sont considérés comme non-pertinents.

Une pause-objet est définie comme étant le temps qui s'écoule entre l'apparition et la disparition d'un objet à l'horizon. La durée de la pause dépend de la vitesse du train. Un facteur, allant de 1 à 9, est fixé et détermine le nombre de pauses qu'il peut y avoir entre les objets.

L'attention du patient est renforcée quand le nombre d'objets non-pertinents est élevé (pause-objet = 0). Pour les patients les plus performants, des niveaux élevés d'attention nécessitant une bonne capacité de concentration et d'adaptation peuvent être nécessaires.

Pour les patients les moins performants, il est recommandé de réduire le nombre d'objets non-pertinents (pause-objet > 4) afin qu'ils puissent se concentrer sur le tableau de commandes.

Feedback.

Quand le feedback auditif est utilisé, un bip sonore signale une mauvaise réaction. Si les réponses du patient ne sont pas données durant le délai prédéfini, le train s'arrête automatiquement.

Niveaux de difficulté.

Divers niveaux de difficulté existent et varient de 1 (le moins élevé) à 14 (le plus élevé). Tous les niveaux sont adaptables aux besoins du patient. Chaque niveau de difficulté est défini par le nombre et le degré de différences entre les événements auxquels le patient doit réagir. Il est aussi déterminé par la fréquence de l'apparition des événements et le temps de réaction requis.

Les différents niveaux sont décrits ci-dessous :

Au premier niveau, l'attention partagée n'intervient pas encore. Ici, l'entraînement consiste, uniquement, à contrôler la perception des changements de vitesse. Une cible indiquée par une marque verte apparaît à l'écran et change de vitesse toutes les 20 secondes. Le temps de réaction doit être inférieur à 5 secondes.

Une erreur est enregistrée lorsque la réponse est tardive ou lorsque le patient appuie sur un mauvais bouton (par exemple : il faut freiner le train mais c'est le bouton "plus vite" qui est utilisé.)

Du niveau 2 jusqu'au niveau 4 les premiers traitements commencent. Le patient doit maintenant faire attention au signal "barrière ouverte", c'est à dire, au signal "go". Celui-ci apparaît devant le train, toutes les 60 secondes et se dirige vers le conducteur. Le patient doit réagir au signal en appuyant, le plus rapidement possible, sur le bouton OK (bouton VERT.) Le patient a toujours la possibilité de répondre tant que le signal est visible.

Le temps de réaction minimum dépend de la vitesse de la cible et du train. Si le train n'est pas arrêté, cela signifie que le patient n'a pas appuyé sur le bouton. Dans ce cas, le train sera automatiquement arrêté et un signal d'erreur apparaîtra à l'écran.

Du niveau 5 jusqu'au niveau 8, le bouton "personne en danger" est ajouté. Le patient doit, à des intervalles réguliers, appuyer sur ce bouton pour montrer qu'il a le contrôle du train. Par conséquent, la présence d'une réponse - appui sur le bouton - signifie que le patient contrôle le train, l'absence de réponse - pas d'appui sur le bouton - signifie le contraire.

Aux niveaux 9 et 10 un signal d'alarme est ajouté: chaque fois que dans la cabine du conducteur une lumière rouge s'allume, le patient doit immédiatement appuyer sur le bouton OK. Sinon, le train sera arrêté et un signal d'erreur apparaîtra à l'écran.

Du niveau 11 jusqu'au niveau 14, on entraîne la capacité du patient à distinguer les relations déjà acquises. Les exigences sont élevées et demandent une grande dextérité.

En effet, le signal "barrière ouverte" ( signal "go") est toujours présent et la vitesse de la cible (marque verte) est augmentée. D'autres signaux sont également ajoutés auxquels le patient doit également réagir.

Durée de l'entraînement.

On entend par durée de l'entraînement le temps global d'une séance, du début à la fin (25 à 30 minutes). Cette durée comprend le temps passé pour consulter les aides et pour faire des pauses.

Lorsque la durée de l'entraînement est écoulée, le graphique des performances apparaît à l'écran. Pour chaque patient, les erreurs suivantes sont enregistrées :

† mauvais bouton utilisé pour le changement de vitesse,

† réaction tardive au changement de vitesse,

† réaction d'arrêt incorrecte,

† réaction d'arrêt tardive,

† réaction incorrecte pour le signal "personne en danger",

† réaction tardive pour le signal "personne en danger",

† réaction tardive au signal d'alarme.

Ces erreurs sont additionnées et évaluées selon le nombre total d'événements auxquels le patient doit réagir. Ensuite un pourcentage est calculé et correspond au nombre de bonnes réponses. Si ce pourcentage est plus élevé que la valeur fixée du « niveau supérieur », le programme passe au niveau supérieur de difficulté. Si, en revanche, le pourcentage de bonnes réponses se situe entre les valeurs du «niveau supérieur» et du «niveau inférieur», le même niveau de difficulté est maintenu.

Si le pourcentage de bonnes réponses est moins élevé que la valeur fixée du «niveau inférieur», le programme passe au niveau inférieur de difficulté. Si, en revanche, le pourcentage des bonnes réponses se situe entre les valeurs du «niveau supérieur» et du «niveau inférieur», le même niveau de difficulté est maintenu.

Evaluation.

Lorsque la durée de l'entraînement est écoulée, les graphiques des performances apparaissent à l'écran. Dans la partie supérieure de l'écran, un graphique présente le déroulement de l'entraînement. Dans la partie inférieure, seuls les résultats de la procédure en cours sont donnés. A droite de l'écran, nous avons un ensemble d'informations concernant le niveau de difficulté atteint.

Objectif du programme et patients concernés.

Ce type d'entraînement permet l'amélioration des capacités de concentration sur un ou plusieurs objets et/ou événements. De bonnes capacités de compréhension et de coordination visuo-motrice sont nécessaires à l'utilisation de ce programme.

Le programme est recommandé, tout d'abord, pour les adultes qui :

† se plaignent d'un flux d'informations trop important,

† se sentent souvent ou continuellement dérangés par plusieurs événements,

† qui ne peuvent se concentrer que sur une seule chose à la fois,

† qui ont des déficits similaires quelle que soit l'origine,

et pour les enfants à partir de 10 ans, ayant les mêmes symptômes et ne présentant aucun retard intellectuel.

B.2.c. Module raisonnement logique.

Tâche demandée et matériel utilisé.

Une série de symboles interdépendants (cercles, triangles etc.) de formes, de couleurs ou de tailles différentes et disposée selon une relation logique, apparaissent à l'écran. L'évaluation se fait non seulement quantitativement (réponse correcte ou incorrecte), mais aussi, qualitativement (selon la couleur ou la taille et la forme choisies). Le patient doit sélectionner, parmi les symboles présentés, le symbole qui complétera la série.

La séquence logique est présentée dans la partie supérieure de l'écran (cf. figure ci-dessous). Elle est composée d'un ensemble qui varie de 7 images à 14 images. Quand la série comprend plus de 7 images, elle est présentée en deux lignes. L'exercice prend fin quand la partie manquante est correctement sélectionnée, parmi les images se trouvant dans la partie inférieure de l'écran.

Une de ces images est entourée d'un cadre jaune. Ce cadre passe d'une image à l'autre grâce aux flèches du panel. Le patient doit appuyer sur le bouton OK du panel quand il pense avoir trouvé la bonne image.

En utilisant la souris, il est possible de déplacer la flèche d'une image à l'autre. Pour valider le choix, il faut que le patient appuie sur le bouton OK du panel ou sur l'un des boutons de la souris.

Toutefois, la manière la plus simple pour travailler est d'utiliser l'écran tactile. Dans ce cas, le patient doit toucher avec le doigt, l'image qui lui semble être celle qui complète la série.

Du côté gauche de l'écran, se trouve la colonne de performances. Elle se remplit chaque fois qu'une réponse correcte est donnée. Quand le niveau de performances dépasse la marque verte, le programme passe au niveau supérieur de difficulté. Quand, en revanche, le niveau de performances n'atteint pas la marque rouge, le programme passe au niveau inférieur de difficulté.

Feedback.

Après que le patient ait choisi la bonne image, l'indication "correct" apparaît en haut à gauche de l'écran. Si la décision est fausse, l'image correcte est encadrée automatiquement. En même temps, un ou plusieurs champs clignotent en rouge et sont accompagné(s) d'un bip sonore.

Niveaux de difficulté

Il existe 23 niveaux de difficulté qui sont adaptables aux patients. Aux premiers niveaux de difficulté, seule la forme varie, la taille et la couleur sont conservées. Aux niveaux élevés, toutes les composantes (taille, couleur, forme) se modifient. Il existe en effet un groupe de 192 images. Il s'agit d'un ensemble de 16 formes, 4 couleurs et 3 tailles différentes.

Table : Structure des niveaux de difficulté

.

† Temps maximum de résolution vs. Temps de résolution (max.)

Ce paramètre limite le temps de résolution de l'exercice. Il est, par défaut, égal à 5 minutes (300 secondes.) Le patient dispose de 5 minutes pour résoudre un exercice donné. Une fois le temps écoulé, un autre exercice lui est présenté. Afin d'augmenter la difficulté de l'exercice, le temps de résolution peut être fixé à 30 secondes.

† Analyse des erreurs.

Quand ce paramètre est activé, un cadre vert entoure l'image correcte quand une mauvaise réponse est donnée. Par ailleurs, les champs « forme », et/ou « couleur » et/ou « taille » clignotent, indiquant au patient quels sont les éléments qui n'ont pas été pris en considération lors de la prise de décision.

Evaluation.

Les graphiques de performances pour un patient donné sont affichés à l'écran.

Objectif du programme et patients concernés.

Avec ce programme, on peut rééduquer le raisonnement logique ainsi que la capacité de juger des analogies. Le patient doit construire des séquences logiques en ajoutant la partie manquante à la série présentée.

La méthode est recommandée pour les adultes ayant une baisse de capacité dans les résolutions de problèmes. Elle est particulièrement conseillée pour les patients frontaux, déments et schizophrènes. L'entraînement avec les enfants n'est possible qu'avec ceux ayant dépassé le stade du raisonnement concret-opératoire (après 12 ans environ). On ne peut pas proposer cette méthode aux patients ayant des troubles prononcés de l'attention, et des déficits de la mémoire à court terme.

B.3. Entretiens cliniques.

Chaque séance débute et se termine par un entretien individuel de 10 minutes. Par ailleurs l'un des enfants de la recherche est vu en entretien une fois par semaine avec la psychologue pour des séances de psychodrame. L'un des enfants du groupe contrôle participe à l'atelier théâtre que nous animons. Les autres enfants sont observés pendant toute l'année scolaire sur leur groupe et dans la cour de récréation. Des entretiens réguliers ont eu lieu avec les parents, avec leurs éducateurs référant et avec leurs instituteurs spécialisés. Ces entretiens individuels et les observations des enfants en groupe formeront la base des évaluations de l'évolution du comportement de ces enfants au cours de l'année.

B.4. Grille d'observation.

Nous comparerons l'évolution des comportements des enfants en utilisant la liste précitée (liste de comportement pour les enfants d'Achenbach). Cette liste de comportement sera cotée une première fois au mois de mars (après une période d'observation suffisamment longue, soit de septembre à mars), une deuxième fois début juillet (au cours de la dernière semaine de présence à l'IME).

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