II.1.3.3. Les causes de la mortalité
maternelle
L'OMS selon la dixième et la onzième
révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10 et
11), subdivise les morts maternelles en décès par causes
obstétricales directes et indirectes.
a. Les décès maternels par causes
obstétricales directes
sont ceux qui résultent de complications
obstétricales(grossesse, travail et suites de couches),d'interventions ,
d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchainement
d'évènements résultant de l'un quelconque des facteurs
ci-dessus (1,34).
Parmi les principales causes directes, on peut
énumérer :
· Les hémorragies obstétricales
:
les hémorragies constituent les premières causes
de décès maternel en Afrique Sub-Saharien (35). Les
hémorragies obstétricales peuvent être réparties
en : hémorragies du premier trimestre, du deuxième trimestre
et du troisième trimestre.
v Les hémorragies du premier trimestre
:
Les hémorragies du premier trimestre sont
fréquentes. Selon Hendricks et al., une femme enceinte sur 4
éprouve le saignement du premier trimestre (36). Parmi les
différentes causes on peut citer :
ü La grossesse extra-utérine :
Les grossesses extra-utérines constituent la principale
cause de décès maternel au premier trimestre, représentant
5 à 10 % de tous les décès liés à la
grossesse (37). Elle se caractérise par la triade :
aménorrhée, douleur pelvienne et saignements. Additionnellement
à la clinique, le diagnostic est posé par l'échographie et
le dosage des gonadotrophines chorioniques â-humaine (â-hCG).
ü Les avortements :
L'avortement est défini comme l'expulsion
spontanée (avortement spontané) ou provoquée (avortement
provoqué ou thérapeutique) du foetus avant sa période de
viabilité en principe avant la 22 SA à compter de la date des
dernières règles. Les avortements clandestins se
réfèrent à l'interruption d'une grossesse non
désirée par des personnes ne possédant les
compétences requises ou dans les conditions ne respectant pas les normes
médicales ou les deux. Les avortements peuvent se solder par des
multiples complications comme le saignement, la rétention du produit de
conception, les infections des voies génitales et les perforations
utérines comme le rapportent Nkwabong et al. dans une étude
Camerounaise (38).
Au niveau mondial, les avortements non sécurisés
sont à l'origine de 67 900 décès maternels par an (13% de
la mortalité maternelle totale) et sont à l'origine d'une
morbidité maternelle importante notamment dans les régions
sous-ressourcées (39).
ü La môle hydatiforme
Les maladies trophoblastiques gestationnelles (DGT) englobent
un spectre d'entités pré-malignes et malignes rares provenant du
tissu trophoblastique et de la dégénérescence kystique des
vélocités choriales. Il existe une grande variation
géographique de l'incidence de la mole hydatiforme variant entre 0,57 et
2 pour 1000 grossesses (40).
Elle se complique généralement
d'hémorragies qui peuvent être profuses et peut souvent
s'accompagner de choc. Additionnellement à la clinique, le diagnostic
est posé par l'échographie et le dosage des gonadotrophines
chorioniques â-humaine (â-hCG).
v Les hémorragies du deuxième et
troisième trimestre
Parmi les causes d'hémorragies du deuxième et
troisième trimestre figurent
ü Le placenta prævia (PP) :
C'est l'insertion anormale du placenta en partie ou en
totalité sur le segment inférieur au lieu d'être
fixé sur le fond utérin. Les principaux facteurs de risques sont
la multiparité et un antécédant de césarienne
(41).
On distingue 4 types de placenta prævia : le
placenta prævia totalement recouvrant, le placenta prævia
partiellement recouvrant, le placenta prævia marginal et le placenta
prævia latéral.
Dans les deux premiers cas, l'accouchement est impossible par
voie basse.
Le placenta prævia se manifeste essentiellement par des
hémorragies indolores faites de sang rouge apparaissant dans les trois
derniers mois de la grossesse ou au cours du travail.
ü L'hématome rétro placentaire
(HRP) :
C'est la collection de sang (hématome) entre le
placenta et la paroi utérine due au décollement
prématuré d'un placenta normalement inséré avant
l'expulsion du foetus
Il survient le plus souvent dans contexte de traumatisme ou
d'hypertension artérielle en grossesse. .Il survient dans environ
0,4 à 1 % des grossesses avec une fréquence
variant en fonction de la population étudiée (42). Les
complications maternelles les plus fréquentes de l'hématome retro
placentaire sont le choc hémorragique, les troubles de
l'hémostase et plus rarement le décès (43).
ü Rupture utérine (RU) :
Elle est définie comme toute solution de
continuité non chirurgicale de l'utérus. La rupture
utérine demeure un problème majeur dans les pays pauvres en
ressources. Dans les pays industrialisés, elle le souvent lié
à un antécédant de césarienne. Par contre dans les
pays pauvres ou en développement, elle est le souvent associée
à un travail obstructif, à un manque de soins prénataux,
à une grande multiparité et à un mauvais accès aux
soins obstétricaux d'urgence (44). Elle peut être provoquée
(par arme blanche, par arme à feu, par contusion abdominale ou à
l'occasion d'une manoeuvre obstétricale) ou spontanée
(utérus cicatriciel, déchirure ancienne du col au-delà de
l'insertion vaginale, obstacle prævia). La rupture utérine est
sans doute l'une des complications obstétricales aiguës la plus
redoutée en raison du risque significatif de morbi-mortalité
maternelle et périnatale (45).
Le diagnostic de la RU est clinique au cours du travail ou
après l'accouchement.
ü Les hémorragies de la délivrance
:
C'est un saignement survenant au moment de l'accouchement ou
dans les 24 heures (après la délivrance hémorragie du post
partum immédiate) ou plus tardivement après l'accouchement
(hémorragie du post partum tardif) et dont le volume dépasse 500
ml de sang. Les quatre principales causes sont : l'atonie utérine,
la rétention placentaire, le traumatisme obstétrical et le
trouble de la coagulation.
L'hémorragie du post-partum est la principale cause de
morbidité maternelle sévère et de mortalité dans le
monde et aux États-Unis (46).
· Les dystocies
Elles se définissent comme étant tout
accouchement difficile quel que soit l'origine et la nature de l'obstacle. Le
travail dystocique est une cause importante de décès maternel
dans les communautés où la malnutrition dès l'enfance est
fréquente, ce qui entraîne de petits bassins chez les femmes. Il
est associé à un risque de décès maternel dans les
communautés où il y a une difficulté à
accéder aux établissements de soins de santé où on
pourrait effectuer une césarienne (47). Les décès
maternels causés par un travail obstructif et ses conséquences
sont difficiles à évaluer car elles peuvent être
enregistrées comme une rupture utérine, un saignement ou une
septicémie (48). De façon générale les principales
complications peuvent être la rupture utérine, l'infection
utérine, la septicémie, la péritonite, les lésions
de compression avec formation des fistules obstétricales et la
mortalité maternelle et/ou foetale.
Selon la cause, les dystocies peuvent être d'origine
maternelle ou foetale.
Ø Les dystocies maternelles :
On regroupe dans cette entité :
ü Les dystocies dynamiques : Regroupent
toutes les anomalies de la contraction utérine, les anomalies par
défaut (hypocinésie.) ou par excès (hypercinésies)
de contractions utérines.
ü La dystocie osseuse : Il s'agit de
l'obstacle causé par le passage de la filière pelvienne pendant
la grossesse. Sa cause réside dans le fait qu'un ou plusieurs axes du
bassin osseux sont insuffisants ou à la limite des dimensions
nécessaires. La cause la plus importante était le rachitisme.
ü Les malformations congénitales ou
acquises : On en trouve de nombreuses et elles effectuent des
aplatissements, des rétrécissements et des déplacements du
bassin de manière symétrique ou asymétrique.
ü Dystocie d'origine cervicale :Le col
de l'utérus est responsable de l'obstacle. Cela peut être dû
à une rigidité du col, généralement causée
par une anomalie de la contraction. Il est possible qu'il s'agisse d'une
agglutination du col, de sténoses cicatricielles après une
cautérisation, d'une hypertrophie du col ou d'un fibromyome.
ü Dystocie par obstacle prævia
:survient lorsqu'une tumeur dans le petit bassin est située
au-devant de la présentation et empêche sa descente. Dans le cas
des placenta prævia recouvrant, il y a un obstacle ne permettant pas le
passage du foetus rendant ainsi l'accouchement par voie basse impossible.
Ø Dystocies foetales
La présentation du foetus est un élément
essentiel lors de l'accouchement dans ce type de dystocies. elles peuvent
être relatives (présentation du siège, présentation
de la face avec une variété de mento-pubien, présentation
du front avec une variété de bregmatique) ou absolues
(présentation du front avec une variété de frontale,
présentation de la face avec une variété
mento-sacrée, présentation de l'épaule,
présentation en position transversale) ; Il est possible que la
macrosomie entraine ce type de dystocie, ce qui peut rendre l'accouchement
difficile en raison d'un manque d'engagement ou d'une dystocie des
épaules.
· Les infections :
Le sepsis maternel est « une condition qui menace la vie
définie comme un « dysfonctionnement d'organe causé par
une infection pendant la grossesse, l'accouchement, la période
puerpérale ou après un avortement » (49).
ü L'infection ovulaire ou la chorioamniotite se
réfère à l'infection du liquide amniotique et de l'oeuf
entier par des germes pathogènes. Elle se produit après la
rupture prématurée des membranes (RPM), au début du
travail ou à l'accouchement.
ü Les infections du post-abortum sont
généralement associées aux avortements pratiqués
dans des mauvaises conditions
ü L'infection puerpérale représente un
tableau infectieux qui survient dans les suites de couches. Les
différentes formes d'infections puerpérales sont les
septicémies, les salpingites, les endométrites, les
péritonites, les paramétrites.
Les infections maternelles non détectées ou mal
gérées peuvent entraîner la septicémie, la mort ou
l'invalidité pour la mère, et une probabilité accrue
d'infection néonatale et d'autres conséquences
défavorables (50). La septicémie maternelle est la
deuxième cause de décès maternel aux États-Unis et
la troisième cause de mortalité maternelle en Afrique
Sub-Saharienne avec 10,7% de décès après
l'hémorragie et l'hypertension artérielle (48,50).
· L'HTA et ses complications
C'est la deuxième cause de décès
maternels en Afrique Sub-Saharien après les hémorragies
obstétricales (35). La pré-éclampsie survient après
20 semaines d'aménorrhée et se caractérise par une tension
artérielle systolique supérieure ou égale à 140
mmHg et ou une tension diastolique supérieure ou égale à
90mmHg associée à une protéinurie significative
supérieure ou égale 3g / 24 heures et ou des oedèmes des
membres inférieurs.
Les complications de la pré-éclampsie sont
d'ordre :
ü Maternelles : L'éclampsie,
L'hématome rétro-placentaires (HRP), l'insuffisance
rénale, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et
L'oedème aigue des poumons (OAP)
ü Foetales : l'hypotrophie, le retard de
croissance intra utérine, l'accouchement prématuré et la
mort foetale in utero.
b. Les causes obstétricales
indirectes
Il s'agit de l'aggravation par la grossesse d'un état
pathologique préexistant ou apparu au cours de la grossesse. Les
pathologies les plus fréquentes sont le VIH/SIDA, le paludisme,
l'anémie, la drépanocytose, la tuberculose, les cardiopathies,
les hépatites.
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