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Les soins psychiatriques sans consentement : la réforme du 5 juillet 2011

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par Delphine ROUZO
Université Catholique de Lille - Master 2 Droit de la responsabilité médicale 2012
  

Disponible en mode multipage

LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS

CONSENTEMENT : LA REFORME DU 5

JUILLET 2011

Delphine ROUZO

Master 2 Droit de la responsabilité médicale « Promotion 2012 »

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Les opinions émises dans le présent mémoire n'engagent que son auteur et
non la Faculté Libre de Droit

LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS

CONSENTEMENT : LA REFORME DU 5

JUILLET 2011

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Delphine ROUZO

Master 2 Droit de la responsabilité médicale « Promotion 2012 »

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REMERCIEMENTS

Je tiens tout d'abord à remercier vivement M. Nicolas BRULE, responsable de la cellule juridique de l'agence régionale de santé Nord - Pas-de-Calais, qui m'a accueilli en stage pendant cinq mois et qui m'a permis de prendre part à des missions aussi variées qu'intéressantes au sein de la cellule juridique, toujours avec enthousiasme et vivacité.

Je souhaite également remercier Caroline PEROUTKA, chargée de mission juridique à la cellule juridique, qui a pris de son temps pour m'accompagner tout au long de ce stage et qui m'a beaucoup appris, toujours avec patience et bonne humeur. Je n'oubli pas non plus Justine DESVILLES, assistante juridique et Jennifer LEGER, stagiaire élève avocate, avec lesquelles j'ai eu beaucoup de plaisir à travailler et à partager.

J'adresse de vifs remerciements à Nicole DESMARECAUX, responsable de la cellule des soins soumis à décision administrative au sein de la Direction de la santé publique et environnementale de l'ARS NPDC, qui m'a beaucoup aidé dans l'élaboration de ce mémoire et qui a eu la gentillesse de prendre de son temps pour me faire découvrir son travail quotidien, et me faire part de ses réflexions sur la réforme de la nouvelle « loi psychiatrie ».

Je remercie aussi Céline HELLAIN-ROSE, chargée de mission adjointe Maisons et Pôles de santé au sein de la Direction de l'offre de soin, avec qui j'ai eu un entretien passionnant au sujet de l'accueil et de la mise en oeuvre de la réforme au sein des établissements publics de santé mentale.

Je remercie vivement mon directeur de mémoire, M. Frédéric ARCHER d'avoir accepté de me suivre sur ce mémoire, pour ses encouragements et ses précieux conseils toujours très avisés.

Je remercie enfin chaleureusement ma directrice de Master, Mme Lina WILLIATTE-PELLITTERI, pour sa présence et sa gentillesse, et pour cette année de Master 2, qui fut une année universitaire aussi riche qu'intéressante.

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SOMMAIRE

PREMIERE PARTIE :

PRESENTATION THEORIQUE DE LA REFORME DES SOINS SANS CONSENTEMENT

CHAPITRE I : LE CADRE JURIDIQUE GENERAL DES SOINS PSYCHIATRIQUES

CHAPITRE II : LES DISPOSITIONS SPECIALES A CERTAINES CATEGORIES DE

PATIENTS

DEUXIEME PARTIE :

LES DIFFICULTES PRATIQUES DE MISE EN OEUVRE DE LA LOI DU 5 JUILLET 2011

CHAPITRE I: ETAT DES LIEUX DE L'EFFECTIVITE DE LA PROTECTION DES DROITS DES PATIENTS EN SOINS SANS CONSENTEMENT

CHAPITRE II : LA JUDICIARISATION DU CONTROLE DES SOINS SANS CONSENTEMENT

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TABLE DES ABREVIATIONS

ARS : Agence régionale de santé

Ass : Assemblée

Ass.Plén. : Assemblée plénière de la Cour de cassation

C.civ : Code civil

CA : Cour d'appel

Cass. : Cour de cassation

CDSP : Commission départementale des soins psychiatriques

CE : Conseil d'Etat

CEDH : Cour européenne des droits de l'homme

Conv. EDH : Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés

fondamentales

CGLPL : Contrôleur général des lieux de privation de liberté

CNCDH : Commission nationale consultative des droits de l'homme

CRUQPC : Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

CSP : Code de la santé publique

DGOS : Direction générale de l'offre de soins

EPSM : Etablissement public de santé mentale

HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoires

IGAS : Inspection générale des affaires sociales

IGSJ : Inspection générale des services judiciaires

JLD : Juge des libertés et de la détention

NPDC : Nord - Pas-de-Calais

OMS : Organisation mondiale de la santé

QPC : Question prioritaire de constitutionnalité

SDRE : Soins sur décision du représentant de l'état

SDT : Soins sur demande d'un tiers

TGI : Tribunal de grande instance

UMD : Unité pour malades difficiles

USM : Union syndicale des magistrats

UHSA : Unité hospitalière spécialement aménagée

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« On juge du degré de civilisation d'une société à la façon dont elle traite ses fous. »

Lucien BONNAFE

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INTRODUCTION

« Toutes les personnes atteintes de troubles mentaux ont droit à un traitement et à des soins de bonne qualité dispensés par des services de soins de santé compétents. Elles doivent être protégées de toute forme de discrimination et de tout traitement inhumain. »1

Plus que tout autre patient, la personne souffrant de troubles mentaux doit bénéficier de soins appropriés à son état, dans le respect de ses libertés et droits fondamentaux. En France, l'évolution de la prise en compte médicale mais aussi sociale de la maladie mentale a été lente et fastidieuse. Ce qu'était auparavant appelée très largement « la folie » était traitée en priorité par l'exclusion sociale : il fallait cacher à la société ces êtres déments, dépourvus d'intelligence, dangereux. Ces « aliénés » étaient ainsi purement et simplement mis au ban de la société et c'est au XVIIe siècle que sont créés les premiers centres d'internement au sein même des hôpitaux généraux2, mais sans pour autant conférer à ces asiles une quelconque vocation médicale. Les aliénés étaient pour la plupart enfermés dans des cachots et enchainés, et les soins médicaux étaient quelque peu radicaux : saignées qui avaient pour vocation de dégager le cerveau de la surcharge de sang qui l'agressait et de ramener le calme dans les idées ; les bains, purges et douches servant eux, à évacuer les humeurs accumulées dans les viscères. Afin de remédier aux conditions misérables d'enfermement des aliénés et à l'absence totale de règles encadrant l'internement, le roi Louis Philippe promulgue la loi dite « des aliénés » le 30 juin 1838. Cette loi rend obligatoire la construction d'un asile dans chaque département, et encadre l'internement en créant le placement d'office sous condition d'un avis médical et de l'autorisation du préfet. Elle créée deux types de placement : le placement volontaire et le placement d'office.

1 Organisation mondiale de la santé, Législation touchant la santé mentale et les droits de l'homme, Guide des politiques et des services de santé mentale, 2005.

2 L'hôpital général est créé en 1656. Il est à l'origine destiné aux mendiants valides et invalides, puis des espaces sont dédiés aux « fous ». Le terme d' « hôpital » n'a toutefois pas le même sens qu'aujourd'hui : il s'agit en réalité d'un lieu d'hébergement forcé, une sorte de prison où quasiment aucuns soins ne sont prodigués.

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Ce n'est qu'en 1990 que la législation relative au régime des soins psychiatriques évolue, par la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation3. La réforme avait pour objectif de dépasser les pratiques asilaires et de promouvoir les droits des malades mentaux, tout en instaurant un meilleur contrôle des conditions d'hospitalisation. L'hospitalisation sans consentement se décline alors en deux procédures de contraintes : l'hospitalisation sur demande d'un tiers, le tiers étant entendu comme un membre de la famille ou une personne susceptible d'agir dans l'intérêt du malade, et l'hospitalisation d'office qui est décidée par le préfet lorsque les troubles mentaux de l'intéressé compromettent l'ordre public et la sûreté des personnes.

Dès le début des années 2000 se dessine la volonté de la part de l'ensemble des acteurs de soins et des pouvoirs publics de faire évoluer le dispositif d'hospitalisation sans consentement. L'on constate en effet une certaine insuffisance de la loi en vigueur, notamment quant à l'accès aux soins ou encore par rapport à l'évolution des conditions de prises en charge des patients. Différents rapports sont alors présentés aux gouvernements successifs visant à bâtir une réforme de la loi du 27 juin 1990. Parmi eux, Le « Rapport sur les problèmes de sécurité liés au régime d'hospitalisation sans consentement » de l'Inspection générale de l'administration, de l'Inspection générale de la police nationale et de l'Inspection de la gendarmerie nationale (mai 2004) qui insiste sur la nécessité de réformer l'hospitalisation d'office pour remédier aux carences d'information du préfet et aux faiblesses du suivi des personnes hospitalisées d'office bénéficiant de sorties d'essai. Mais le véritable socle de réflexion de la réforme est le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des services judiciaires4, présenté au ministre chargé de la santé et au garde des sceaux en 2005, qui conclut à la nécessité de réformer la loi du 27 juin 1990 afin de tenir compte de la diversification des prises en charge en psychiatrie, de modifier les procédures d'hospitalisation, de développer l'accès aux soins psychiatriques même en l'absence de tiers demandeur et de renforcer le contrôle des

3 Loi n°90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation.

4Propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisations, IGAS/IGSJ, mai 2005

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hospitalisations sans consentement en confiant un contrôle a posteriori au juge des libertés et de la détention.

Le 5 mai 2010, un projet de réforme de la loi du 27 juin 1990 est alors adopté en Conseil des ministres et déposé sur le bureau de l'Assemblée Nationale. Toutefois, ce projet de réforme dû être régulièrement modifié suite à différentes décisions du Conseil constitutionnel, saisi de multiples questions prioritaires de constitutionnalité relatives à l'hospitalisation sans consentement.

La première décision que nous retiendrons résulte d'une question prioritaire de constitutionnalité portant sur l'intervention du juge des libertés et de la détention dans le contrôle de l'hospitalisation à la demande d'un tiers. Par une décision du 26 novembre 20105, le Conseil constitutionnel décide que le maintien de l'hospitalisation sans consentement d'une personne atteinte de troubles mentaux au-delà de 15 jours sans intervention d'une juridiction judiciaire, méconnait les exigences de l'article 66 de la Constitution6. Le Conseil considère « qu'il incombe au législateur d'assurer la conciliation entre, d'une part, la protection de la santé des personnes souffrant de troubles mentaux ainsi que la prévention des atteintes à l'ordre public nécessaire à la sauvegarde de droits et principes de valeur constitutionnelle et, d'autre part, l'exercice des libertés constitutionnellement garanties ; qu'au nombre de celles-ci figurent la liberté d'aller et venir et le respect de la vie privée, protégés par les articles 2 et 4 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789, ainsi que la liberté individuelle dont l'article 66 de la Constitution confie la protection à l'autorité judiciaire ; que les atteintes portées à l'exercice de ces libertés doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées aux objectifs poursuivis. » Le Conseil constitutionnel exige l'instauration d'un contrôle de plein droit dans le délai maximum de quinze jours portant sur la nécessité du maintien de l'hospitalisation complète sans consentement. Les sages déclarent ainsi contraire à la constitution l'article L.3212-7 du Code de la santé publique.

5 Conseil const., décision n°2010-71, QPC, 26 novembre 2010

6 Article 66 de la Constitution de la République française : « Nul ne peut être arbitrairement détenu. L'autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle, assure le respect de ce principe dans les conditions prévues par la loi. »

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La seconde décision ayant eu un écho considérable dans la rédaction de la loi nouvelle est celle du 9 juin 20117 faisant suite à une question prioritaire de constitutionnalité relative cette fois aux conditions de fond du placement ainsi qu'aux garanties encadrant l'hospitalisation dite d'office, c'est-à-dire par décision du représentant de l'Etat. Le Conseil constitutionnel relève une première difficulté qui résulte de la situation permise par l'article L.3213-1 du Code de la santé publique dans laquelle le préfet ordonne ou maintient une hospitalisation d'office alors même que le psychiatre de l'établissement s'y oppose, sans qu'un réexamen du patient soit prévu afin de déterminer si l'hospitalisation complète doit être maintenue ou non. Le Conseil considère alors que « seul un réexamen, s'il confirmait la nécessité de soins en hospitalisation, serait de nature à permettre le maintien de la mesure, nonobstant le premier avis médical contraire. En revanche, si ce réexamen infirmait à nouveau la nécessité de soins en hospitalisation, la mesure ne pourrait qu'être levée. » L'article L.3213-1 ne présente donc pas les garanties suffisantes et est déclaré contraire à la Constitution.

S'agissant du maintien de l'hospitalisation d'office, le Conseil adopte le même raisonnement que pour l'hospitalisation à la demande d'un tiers exposé à l'occasion de la décision du 26 novembre 2010. Le Conseil relève qu'aucune disposition législative ne soumet le maintien en hospitalisation complète au contrôle d'une juridiction judiciaire, dans des conditions répondant aux exigences de l'article 66 de la Constitution. L'article L.3213-4 est donc également déclaré contraire à la Constitution.

Les décisions du Conseil constitutionnel révélant des dispositions contraires à la Constitution ainsi que les différents rapports concluant de façon unanime à la nécessité d'amorcer une réforme, favorisent l'émergence d'un contexte propre à la rédaction d'un nouveau texte encadrant les soins sans consentement. Plusieurs objectifs font consensus à ce stade de réflexion : élargir l'accès aux soins psychiatriques et notamment permettre l'admission en soins psychiatriques dans les cas il n'y a pas de tiers faisant la demande d'admission ; adapter la loi aux évolutions des soins psychiatriques en favorisant le suivi hors hospitalisation ; améliorer la surveillance des patients susceptible de présenter un danger pour les tiers (référence aux évènements dramatiques causés par des patients sortis

7 Conseil const., décision n°2011-135/140, QPC, 9 juin 2011.

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d'établissements psychiatriques) ; enfin, renforcer les droits et libertés individuelles des patients en insistant notamment sur l'information régulière des patients sur leurs droits et voies de recours et sur leur état de santé.

La rédaction de la loi du 5 juillet a par ailleurs été très largement motivée par la nécessité de mettre notre droit positif en conformité avec les exigences de la Cour européenne des droits de l'homme (CEDH) qui a eu l'occasion de condamner la France a plusieurs reprises pour causes d'irrégularité dans les procédures de soins sans consentement. Dans son arrêt CEDH 18 avril 2010 Baudoin c/ France8, la Cour condamne la France sur le fondement de l'article 5§49 de la Convention européenne des droits de l'homme au motif que « les actes successifs fondant la privation de liberté du requérant ont été annulés par les juges administratifs, sans que jamais l'intéressé n'obtienne une décision des tribunaux judiciaires mettant fin à la mesure d'hospitalisation. » Dans cette affaire, la CEDH se prononce sur le dualisme juridictionnel français en matière de contentieux d'hospitalisation sans consentement et considère que « l'articulation entre la compétence du juge judiciaire et du juge administratif quant aux voies de recours offertes n'a pas permis au requérant d'obtenir une décision du tribunal pouvant statuer sur la légalité de sa détention et ordonner sa libération si la détention est illégale. » Ce dualisme « à la française » ne permet donc pas au requérant d'être en mesure d'obtenir une décision d'un juge judiciaire mettant fin à la détention si celle-ci se trouvait être illégale.

La France fait l'objet d'une nouvelle condamnation un an plus tard, le 14 avril 2011 dans l'arrêt Patoux c/ France10 : la CEDH constate à nouveau une violation de l'article 5§4 de la Convention en vertu duquel le tribunal saisi doit statuer « à bref délai » sur la légalité de la détention du requérant. En l'espèce, le juge saisi d'une requête en mainlevée immédiate d'une mesure d'hospitalisation d'office s'est prononcé quarante-six jours après sa saisine, ce qui constitue pour la Cour de Strasbourg un délai excessif et par la même, une violation du droit au recours effectif protégé par l'article 5§4 de la Convention.

8 CEDH 18 avril 2010, Baudoin c/ France, n°35935/03, §108.

9 Article 5§4 de la Convention européenne des droits de l'homme : « Toute personne privée de sa liberté par arrestation ou détention a le droit d'introduire un recours devant un tribunal, afin qu'il statue à bref délai sur la légalité de sa détention et ordonne sa libération si la détention est illégale. »

10 CEDH 14 avril 2011, Patoux c/ France, n°35079/06

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Il parait également intéressant de citer l'arrêt de la CEDH du 20 avril 2011 C.B c/ Roumanie à l'occasion duquel les juges de Strasbourg prononcent la violation par la Roumanie11 de l'article 5§1 e)12 : « Un individu ne peut passer pour aliéné et subir une privation de liberté que si son aliénation a été établie de manière probante et que le trouble revêt un caractère ou une ampleur légitimant l'internement ». La Cour considère ici que l'internement du requérant a fait l'objet d'une procédure irrégulière, celui-ci étant basé sur les doutes des enquêteurs quant à la santé mentale du requérant et sur l'attestation médicale d'un médecin généraliste ne l'ayant jamais vu. Par ailleurs, la mesure d'internement n'a été soumise à aucun contrôle juridictionnel.

Par ces arrêts, la CEDH encourage ainsi la France à oeuvrer en faveur d'une unification du contentieux en matière de soins sans consentement au profit du juge judiciaire, à instaurer des délais « raisonnables » dans le contrôle des mesures d'hospitalisation complète et d'édicter de procédures strictes d'admission en soins sans consentement, afin d'éviter des internements illégitimes et abusifs.

Dans son projet de réforme de la « loi psychiatrie », le gouvernement poursuit ainsi de nombreux objectifs d'amélioration de la loi du 27 juin 1990. Il avait par ailleurs pour leitmotiv de concilier à la fois l'objectif de réinsertion et de maintien de ces patients dans la société, via par exemple les soins ambulatoires, et l'objectif plus sécuritaire, à savoir d'éviter un nouveau drame surmédiatisé causé par un patient faisant ou ayant fait l'objet de soins sans consentement. Au sein du projet de loi présenté à l'Assemblée nationale, Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, alors ministre de la santé et des sports, précise à cette occasion : « Divers événements dramatiques survenus ces derniers temps attestent de la nécessité, rappelée par le Président de la République, de mieux encadrer les sorties des établissements de santé et d'améliorer la surveillance de certains patients susceptibles de présenter un danger pour autrui. Une vigilance accrue des professionnels et des pouvoirs publics vis-à-vis de la faible part des malades atteints de troubles mentaux

11 CEDH 20 avril 2011 C.B/ Roumanie, n° n°21207/03

12 L'article 5 de la Convention européenne des droits de l'homme est relatif au droit à la liberté et à la sureté : « Toute personne a droit à la liberté et à la sûreté, sauf dans les cas suivants, et selon les voies légales : e) s'il s'agit de la détention régulière d'une personne susceptible de propager une maladie contagieuse, d'un aliéné,d'un alcoolique, d'un toxicomane ou d'un vagabond ; »

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susceptibles d'actes graves de violence doit contribuer à rendre la société plus accueillante et tolérante vis-à-vis de l'ensemble des personnes présentant un trouble mental. 13»

La réforme d'ensemble de la loi du 27 juin 1990 est promulguée le 5 juillet 201114 et vient ainsi modifier les dispositions du Code de la santé publique relatives au régime des soins sans consentement ainsi qu'aux droits des patients faisant l'objet de tels soins. La réforme est entrée en vigueur le 1er août 2011, date d'échéance fixée par le Conseil constitutionnel pour la mise en conformité du droit positif avec ses exigences.15 L'une des principales innovations de la réforme porte sur la modification des termes employés pour désigner l'hospitalisation sans consentement : désormais, le patient fait l'objet de « soins psychiatriques », terme moins étroit permettant d'englober une prise en charge hors les murs de l'hôpital. En effet, le patient peut aujourd'hui être pris en charge dans un autre cadre que celui de l'hospitalisation complète. Il convient alors d'instaurer « un programme de soins ». Ce programme peut prévoir diverses formes de prises en charge telles que l'hospitalisation à temps partiel, des consultations en ambulatoire, des soins à domicile ou encore des activités thérapeutiques. Le programme de soins, simple document administratif établi par un psychiatre de l'établissement, précisera les types de soins, les lieux de leur réalisation ainsi que leur périodicité. Cette nouvelle procédure s'aligne en réalité sur une logique de soins entérinée depuis longtemps par les soignants à savoir, une certaine décentralisation des soins16en limitant au maximum la détention et la contrainte au patient.

Par ailleurs, l'hospitalisation d'office disparait au profit des « soins psychiatriques sur décision du représentant de l'état », le représentant de l'Etat étant entendu comme étant le maire ou le préfet. De même, l'hospitalisation sur demande d'un tiers est substituée par les « soins psychiatriques sur demande d'un tiers », le tiers étant entendu comme étant un membre de la famille du malade ou toute personne justifiant de l'existence de relations avec celui-ci, antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans

13 Projet de loi n°2494 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, présenté par Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre de la santé et des sports.

14 Loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

15 Cons. const., 26 nov. 2010, n° 2010-71 QPC et Cons. const., 9 juin 2011, n° 2011-135/140 QPC.

16 COUTURIER (M), La réforme des soins psychiatriques sans consentement : de la psychiatrie disciplinaire à la psychiatrie de contrôle, Revue de droit sanitaire et social 2012, p.97.

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l'intérêt du malade. L'autre nouveauté très attendue de la réforme est la création d'une mesure de contrainte sans tiers : les soins psychiatriques en cas de péril imminent pour la santé de la personne. Cette procédure permet d'accueillir un patient en soins psychiatriques sous contrainte lorsque ses troubles rendent impossible son consentement et que son état mental requiert manifestement des soins immédiats. Elle permet ainsi de pallier à une insuffisance de la loi du 27 juin 1990 pour les personnes seules et désocialisées, pour lesquelles il est impossible d'obtenir la demande d'un tiers. Le directeur de l'établissement est ici compétent pour prononcer la décision d'admission en soins psychiatriques, au vu d'un certificat médical établi par un médecin exerçant dans l'établissement d'accueil.

La réforme a également pris le soin de mettre en conformité les textes du Code de la santé publique aux décisions du Conseil constitutionnel des 26 novembre 2010 et 9 juin 2011 à l'occasion desquelles le Conseil des sages a considéré que le maintien de l'hospitalisation sans consentement d'une personne atteinte de troubles mentaux au-delà de 15 jours sans intervention d'une juridiction judiciaire, méconnaissait les exigences de l'article 66 de la Constitution. Le Conseil impose ainsi l'intervention du juge judiciaire en tant que garant de la liberté individuelle, exigence qui sera reprise par la loi du 5 juillet 2011 par laquelle le juge des libertés et de la détention en première instance, le premier président de la Cour d'appel en appel, se voient ainsi conférer la mission de contrôler a posteriori la légalité des mesures de soins sans consentement privatives de liberté.

L'objet de notre présente étude portant sur l'analyse de la réforme des soins psychiatriques sans consentement ainsi que sur la protection des personnes souffrant de maladies mentales, il convient au préalable d'en détailler les notions. La maladie mentale est communément considérée comme étant une maladie du cerveau dont les symptômes prédominants sont comportementaux. Elle regroupe des maladies de la pensée ou de la personnalité, se manifeste par des troubles du comportement social et se traduit par des maladies psychiatriques diverses17. En psychiatrie, l'on parle aussi fréquemment de troubles mentaux et du comportement. Selon une définition proposée par l'Organisation mondiale de la santé, il s'agit « d'affections cliniquement significatives qui se caractérisent par un changement du mode de pensée, de l'humeur (affects) ou du comportement associé

17 BERUBE (L), Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement, Les Editions de la Chenelière, 1991

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à une détresse psychique et/ou à une altération des fonctions mentales. Les troubles mentaux et du comportement ne sont pas de simples variations à l'intérieur des limites de la « normalité », mais des phénomènes manifestement anormaux ou pathologiques. Pour être considérées comme telles, les anomalies doivent être permanentes ou répétées et causer une souffrance ou constituer un handicap dans un ou plusieurs domaines de la vie courante.18 » Les soins psychiatriques sans consentement constituent globalement une mesure d'obligations de soins à l'égard des personnes souffrants de troubles psychiques mais refusant de se faire soigner pour diverses raisons comme par exemple, le déni de leur pathologie. La mesure, qui peut être privative de liberté, est motivée le plus souvent par la nécessité de soulager la personne de ses souffrances voire de la protéger contre elle-même, ou pour des raisons d'ordre et de sécurité publique lorsqu'elle est susceptible de présenter un danger pour autrui. La mesure de soins sans consentement constitue une dérogation au principe de consentement préalable du patient à toute prise en charge thérapeutique, principe d'ordre public rappelé par la loi du 4 mars 2002 et énoncé à l'article 16-3 du Code civil.19

Nous n'aborderons pas ici l'hospitalisation dite « libre », qui représente 80% des admissions en psychiatrie. Elle s'entend de la situation dans laquelle une personne est hospitalisée en raison de ses troubles mentaux, mais avec son consentement. Dans ce cas, le patient choisi l'établissement dans lequel il souhaite bénéficier de soins psychiatriques ainsi que les psychiatres qui le prendront en charge. Ce patient est alors assimilé à tout autre patient hospitalisé pour une pathologie autre que psychiatrique et bénéficie des mêmes droits et des mêmes devoirs20. Ce type d'hospitalisation ne posant pas de difficultés majeures, il n'est pas opportun d'en approfondir l'étude.

En revanche, les soins psychiatriques sans consentement posent de réels enjeux pratiques, liés notamment aux nouvelles procédures d'admission en soins psychiatriques et aux modalités de prise en charge relatives au programme de soins. L'instauration du

18 Organisation mondiale de la santé, La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs, Rapport sur la santé dans le monde, 2001.

19 Article 16-3 du Code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »

20 Article L.3211-2 du Code de la santé publique.

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contrôle de plein droit de la mesure de soins sous contrainte en hospitalisation complète par le juge des libertés et de la détention a aussi donné naissance à de véritables difficultés quant à l'interprétation de la loi nouvelle et à l'organisation des audiences devant le juge. Les acteurs de soins et de la justice expriment ainsi de nombreuses inquiétudes qu'il semble judicieux de signifier dans notre étude, afin de pouvoir dans le même temps proposer des solutions qui permettraient de pallier à ces difficultés.

Les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi HPST du 21 juillet 200921, constituent un interlocuteur unique et privilégié des acteurs du champ de la santé publique et de l'organisation de l'offre de soins. En particulier, les ARS sont chargés de l'organisation des soins psychiatriques à l'échelle régionale et doivent organiser dans chaque territoire de santé un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques22. Dans le cadre des protocoles départementaux relatifs aux modalités de coopération entre les préfets et les directeurs généraux23, doivent être prévues les actions et les prestations mises en oeuvre par l'ARS pour le compte du préfet. En effet, le préfet disposant de compétences en matière sanitaire, de salubrité et d'hygiène publique, il a compétence pour prononcer la décision d'admission d'une personne en soins sans consentement24. L'ARS met à disposition du préfet ses moyens en intervenant en tant que support pour préparer et mettre en oeuvre les décisions préfectorales en matière de soins sans consentement.25

Les directeurs généraux des ARS ont ainsi le devoir de s'assurer que l'organisation interne des services concernés permet la mise en oeuvre d'une réponse efficace aux demandes préfectorales. Les services compétents26de l'ARS doivent quant à eux veiller au respect des textes en vigueur quant à la composition du dossier, et notamment au respect des délais introduits par la loi du 5 juillet 201127.

21 Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

22 Articles L.3222-1 et suivants du Code de la santé publique.

23 Article R.1435-2 du Code de la santé publique.

24 Article L.3213-1 du Code de la santé publique.

25 Article L.1435-1 du Code de la santé publique.

26 La cellule des soins soumis à décision administrative au sein de la Direction de la santé publique et environnementale de l'ARS Nord - Pas-de-Calais.

27 Circulaire relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, NOR : IOCD1122419C, 11 août 2011.

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Les services instructeurs en matière de soins sans consentement de l'ARS Nord - Pas-de-Calais font part de nombreuses préoccupations quant au respect des procédures telles que prévues par la loi du 5 juillet 2011, à l'interprétation des nouveaux textes, à la collaboration des différents acteurs de soins de la région ou encore quant à la future unification du contentieux au profit du juge judiciaire prévue au 1er janvier 2013. Dans le cadre de l'étude de ces problématiques au sein de l'agence régionale de santé, nous proposons d'analyser de manière plus approfondie la question de la judiciarisation du contrôle des soins sans consentement et des problématiques essentiellement d'ordre pratique que pose l'organisation des audiences devant le juge des libertés et de la détention.

Notons que pour faire face aux profonds changements qu'impose le nouveau dispositif du contrôle des soins sans consentement, l'agence régionale de santé Nord - Pas-de-Calais a pris des mesures tendant à favoriser un contexte de coopération des acteurs de soins et de la justice de la région. Ainsi, un calendrier officiel a été instauré au sein de l'agence, prévoyant la rencontre entre les Présidents des tribunaux de grande instance de la région Nord - Pas-de-Calais, la Première présidente de la Cour d'appel de Douai, des juges des libertés et de la détention, les Procureurs de la République, le directeur général de l'ARS NPDC ainsi que les services compétents de l'agence afin de mettre au point une certaine cohésion dans les procédures à respecter. Il s'agit de parvenir à une meilleure application de la loi sur le terrain, et de garantir aux patients la sécurité juridique que la loi du 5 juillet 2011 avait justement pour but de renforcer, en vue notamment de l'unification du contentieux en matière de soins psychiatriques au profit du juge judiciaire au 1er janvier 2013. Les établissements de santé mentale étant également très demandeurs de ce type de réunions d'informations, l'ARS poursuivra dans cette dynamique de coopération puisqu'elle prévoit d'organiser fin 2012 deux réunions départementales réunissant les établissements de santé mentale dans chacun des départements, en lien avec les directeurs de cabinet des préfectures du Nord et du Pas-de-Calais. Il s'agit de leur faire part des solutions dégagées par le corps judiciaire et l'agence, de recenser leurs propres difficultés d'application des procédures sur le terrain et de tenter d'instaurer une sorte de guide de bonnes pratiques régional qui constituerait une référence commune aux établissements de santé.

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L'objectif de notre démarche est ici d'analyser le nouveau cadre juridique des soins sans consentement suite à la réforme du 5 juillet 2011, d'envisager les difficultés concrètes d'application que pose le nouveau texte, et d'apporter dans la mesure du possible des propositions d'amélioration, voire de modification de la loi.

Si les pouvoirs publics ont pu affirmer que « son élaboration a été guidée par le souci de trouver le meilleur équilibre possible entre la dispensation des soins nécessaires et la privation de liberté que celle-ci peut entrainer »28, qu'en est-il réellement de la protection effective des droits fondamentaux des patients souffrant de troubles mentaux ?

Un des volets principaux que l'on retiendra de la réforme est celui du renforcement du contrôle des mesures de soins sans consentement, avec notamment, le contrôle des mesures d'hospitalisation complète sans consentement par le juge des libertés et de la détention. Il s'agit de définir son rôle dans la nouvelle organisation de contrôle des soins sans consentement et d'insister plus particulièrement sur les difficultés que ce juge rencontre dans l'exercice de sa mission. Plus largement, nous envisagerons les difficultés rencontrées par l'ensemble des acteurs de soins sur le terrain ainsi que les réponses que l'on peut aujourd'hui formuler, compte tenu du mince recul que l'on peut avoir sur l'application de la loi nouvelle.

La loi du 5 juillet 2011 marque un tournant décisif dans l'appréciation et la prise en charge de la maladie mentale en France en ce qu'elle consacre une diversification des prises en charge des patients souffrant de troubles mentaux et renforce considérablement le contrôle des mesures restrictives de liberté. Il convient ainsi de présenter la réforme des soins psychiatriques sans consentement dans une première partie.

Si la loi nouvelle montre un aspect novateur et moderne dans la prise en charge des pathologies psychiatriques, sa mise en oeuvre révèle néanmoins de sérieuses difficultés pour les différents acteurs intervenant en ce domaine. En ce sens, notre seconde partie sera consacrée aux difficultés concrètes d'application de la loi du 5 juillet 2011.

28 Réponse du ministère du travail, de l'emploi et de la santé à la question écrite n°117020 de Monsieur le Député Guy DELCOURT, Journal Officiel, 29 novembre 2011.

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PREMIERE PARTIE : PRESENTATION THEORIQUE
DE LA REFORME DES SOINS SANS
CONSENTEMENT

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Entrée en vigueur le 1er août 2011, la loi du 5 juillet 2011 réforme en profondeur le régime des soins psychiatriques sans consentement. Elle élargi l'accès aux soins psychiatriques, tout en renforçant les procédures d'admission afin de limiter les risques d'arbitraire. Le patient est placé au centre des préoccupations éthiques, morales et juridiques puisque le nouveau dispositif a entendu garantir la protection de ses libertés et droits fondamentaux, notamment en instaurant un contrôle obligatoire et systématique du juge judiciaire pour ceux faisant l'objet d'une mesure de soins complètement privative de liberté (CHAPITRE 1). Si la loi nouvelle a considérablement bouleversé le régime des soins sans consentement à l'égard des patients « traditionnels », on ne peut en dire autant des patients considérés comme les plus « dangereux ». Plusieurs catégories de patient ayant un passé médical ou judiciaire particulièrement lourd ou étant placé en détention font l'objet d'un dispositif à part, composé de procédures renforcées et dérogatoires. Pour autant, ces dispositions restent insuffisantes. Si certaines feront l'objet d'un remaniement de manière imminente, d'autres, comme celles relatives aux détenus, sont maintenues, en dépit des nombreuses critiques formulées à leur encontre (CHAPITRE 2).

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CHAPITRE I : LE CADRE JURIDIQUE GENERAL DES SOINS PSYCHIATRIQUES

La loi du 5 juillet 2011 a modifié de manière substantielle le dispositif des soins sans consentement tant au niveau des procédures et des modalités de soins qu'au niveau du contrôle exercé sur ces soins. La loi nouvelle ne remet nullement en cause le principe des soins libres : les soins libres sont le principe, les soins contraints restent l'exception. Elle révèle une volonté nette d'encourager un traitement de la maladie mentale moins invasif, moins contraint, et dans la mesure du possible, hors les murs de l'hôpital. Les nouvelles procédures visent non seulement à prévenir les risques d'abus en présentant davantage de garanties par un dispositif plus complet mais aussi à permettre à toute personne de bénéficier de soins psychiatriques quand ceux-ci sont nécessaires (Section 1). Lorsque le patient est admis en hospitalisation complète, le législateur impose de plus un contrôle par le juge judiciaire, lequel doit être saisi dans un délai relativement court afin de limiter une hospitalisation longue qui s'avérerait in fine, injustifiée (Section 2).

Section 1 : Les procédures et modalités de prise en charge des patients atteints de troubles mentaux

Si la réforme des soins sans consentement introduit de profondes modifications dans les procédures d'admission et de maintien dans le dispositif de soins sans consentement, elle préserve toutefois les deux formes d'admissions parallèles : à la demande d'un tiers et sur décision du préfet. L'innovation principale en matière procédurale est sans doute la création de la procédure de soins psychiatriques en cas de péril imminent, sans demande de tiers (§1).

Autre novation attendue : le législateur a introduit une alternative dans la prise en charge du patient, de manière à ce que celle-ci soit la plus adaptée à son état. Alors qu'antérieurement à la loi du 5 juillet 2011, le patient ne pouvait être juridiquement placé que sous le régime de l'hospitalisation, il peut aujourd'hui bénéficier d'une prise en charge sous une autre forme, dans le cadre du suivi d'un programme de soins (§2).

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§1 - Les procédures d'admission des patients en soins sans consentement

Le législateur a maintenu la dualité procédurale en matière d'admission en soins psychiatriques sans consentement : l'admission à la demande d'un tiers et l'admission sur décision du représentant de l'Etat (A). Il ajoute aux procédures existantes une procédure dite d'urgence afin de prendre en compte les situations de personnes pour lesquelles il n'existe pas de tiers demandeur mais dont l'état mental requiert une prise en charge immédiate (B).

A. Maintien des procédures d'admission antérieures

1. Les soins psychiatriques sur demande d'un tiers

Les soins psychiatriques sur demande d'un tiers remplacent l'hospitalisation sur demande d'un tiers. Si le vocabulaire change, la procédure reste sensiblement identique à quelques nuances près. Le tiers demandeur doit être une personne proche du malade : un membre de sa famille, ou une personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci29. Tout comme dans le dispositif antérieur, sont exclus de cette catégorie les personnels soignants qui exercent dans l'établissement d'accueil, ceci pour des raisons évidentes de déontologie et d'impartialité.

La décision d'admission en soins psychiatriques sur demande d'un tiers est prononcée par le directeur d'établissement. Celui-ci est toutefois lié aux avis médicaux des médecins qui auront examiné le patient. Il est nécessaire de disposer de deux certificats médicaux circonstanciés de moins de quinze jours. Le premier certificat ne doit pas être établi par un médecin exerçant dans l'établissement d'accueil, le second ne pose pas de conditions de ce type. De même il n'est pas exigé que les médecins aient la qualité de psychiatres pour établir ces certificats.

La loi pose deux critères cumulatifs d'entrée dans ce dispositif de soins : les troubles de la personne rendent impossible son consentement aux soins et son état mental impose des

29 Article L.3212-1 du Code de la santé publique.

24

soins immédiats assortis d'une surveillance constance en milieu hospitalier ou une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous une autre forme qu'en hospitalisation complète.

Le patient sera maintenu dans le dispositif de soins sur décision du directeur d'établissement, qui reste lié aux certificats médicaux. La nouveauté de la loi du 5 juillet 2011 est d'insister sur le modèle de fractionnement de prise en charge du patient, qui existait déjà sous l'empire de la loi du 27 juin 1990, et qui vise à garantir au mieux la liberté individuelle. En effet, le dispositif prévoit l'élaboration de plusieurs certificats médicaux à différents stades de la prise en charge. Il s'agit d'évaluer si l'état du patient requiert ou non une prise en charge en soins psychiatriques sans consentement. Ainsi, le parcours du patient commence par une période d'observation et de soins initiale de vingt-quatre heures, qui s'effectue obligatoirement en hospitalisation complète. Pendant cette période, un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil30 doit procéder à un examen somatique du patient afin d'exclure un trouble d'origine purement somatique et à son issue, doit rédiger un certificat établissant la nécessité ou non du maintien d'une prise en charge sans consentement. Dans la négative, la levée de la mesure est immédiate. Dans le cas contraire, le patient reste hospitalisé.

Dans les soixante-douze heures suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre, visant à constater l'état mental du patient et à donner un avis sur la forme de la prise en charge la plus adaptée au patient. Le médecin propose alors une hospitalisation complète ou une alternative à celle-ci, consistant à soigner le patient hors les murs de l'hôpital, prise en charge qui tend aujourd'hui à être nettement favorisée.

Entre le cinquième et le huitième jour à compter de la décision d'admission en soins psychiatriques, le psychiatre réexamine le patient puis établie un nouveau certificat médical circonstancié indiquant si les soins lui sont toujours nécessaires compte tenu de l'évolution de son état. Le psychiatre doit également se prononcer sur l'adéquation de la prise en charge avec l'état du patient.

30 Ce psychiatre ne peut être l'auteur du certificat médical ou d'un des deux certificats médicaux ayant justifié l'admission du patient.

25

En fonction de la teneur de ce certificat, les soins sont maintenus ou non par le directeur de l'établissement. Lorsque le patient est maintenu dans le dispositif de soins, le psychiatre procède tous les mois31 à la rédaction d'un certificat et se prononce sur l'état de santé du patient et sur la nécessité de poursuivre la forme de prise en charge. S'il considère qu'il convient de modifier la prise en charge du patient, il transmet immédiatement au directeur de l'établissement un certificat médical circonstancié proposant soit le passage à une hospitalisation complète s'il s'avère qu'une forme alternative ne permet plus de dispenser les soins nécessaires au patient (du fait par exemple du comportement non coopérant du malade), soit le passage à une autre forme de prise en charge détaillée dans le certificat.

A tout moment, un membre de la famille du malade ou toute personne justifiant de relations antérieures à la demande de soins avec le malade peut demander la levée de la mesure de soins psychiatriques. Le directeur de l'établissement d'accueil a encore compétence pour formaliser la décision de levée de la mesure. Toutefois, le psychiatre peut s'opposer à cette levée, s'il atteste que l'arrêt des soins entrainerait un péril imminent pour la santé du patient ou que le patient remplit les critères pour être placé en soins sur décision du préfet.

Parallèlement à la procédure de soins à la demande d'un tiers, est maintenue la procédure de soins sur décision du représentant de l'état.

2. Les soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat

L'admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat qui succède au régime de l'hospitalisation d'office ne révèle pas de profond changement par rapport au dispositif antérieur. L'article L.3213-1 du Code de la santé publique prévoit que le représentant de l'Etat, c'est-à-dire le préfet, prononce par arrêté l'admission « des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. » Le préfet devra établir un

31 Dans les trois derniers jours de la période.

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arrêté motivé en précisant les raisons précises l'ayant poussé à prendre la décision d'admission en soins sous contrainte.

Il se prononce au vu d'un certificat médical circonstancié qui ne peut être établi par un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil, afin de prévenir l'éventualité d'un conflit d'intérêt. Sur ce point, les commentateurs soulignent l'inconvenance d'une telle rédaction car celle-ci prête à une interprétation a contrario : en effet, on pourrait en déduire que ce certificat peut être établi par un médecin non psychiatre exerçant dans l'établissement32. Or, cette interprétation irait certainement contre l'esprit du texte qui vise bien à empêcher que le certificat soit rédigé par un personnel soignant, qu'il soit médecin ou psychiatre, exerçant dans l'établissement au sein duquel est accueilli le patient.

Certains auteurs dénoncent par ailleurs un déséquilibre entre le pouvoir médical et le pouvoir administratif dans la prise de décision d'admission en soins sans consentement.33Le préfet ne se base en effet que sur un seul certificat médical, ce qui laisserait subsister une certaine prédominance du pouvoir administratif dans le processus de décision.

Le législateur a également prévu un dispositif d'urgence, en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes : le maire (à Paris, les commissaires de police) peut arrêter toutes les mesures provisoires nécessaires « à l'égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes ».34 A cet égard, le texte prévoyait qu'à défaut d'être attesté par un avis médical, le danger imminent pouvait être attesté par la « notoriété publique ». Cette disposition a fait l'objet d'une question prioritaire de constitutionnalité. La requérante contestait la constitutionnalité notamment de l'article L.3213-2 du Code de la santé publique en ce qu'il ne respectait pas les exigences de l'article 66 de la Constitution et considérait que les conditions permettant au maire de prendre des mesures provisoires étaient trop peu encadrées. Mais ce n'est pas la première fois que cette notion de notoriété publique fait débat. En effet, le sénateur Robert VIZET contestait déjà cette possibilité de recourir à la notoriété publique pour justifier de

32 COUTURIER (M), La réforme des soins psychiatriques sans consentement : de la psychiatrie disciplinaire à la psychiatrie de contrôle, Revue de droit sanitaire et social 2012 p. 97

33 CASTAING (C), Pouvoir administratif versus pouvoir médical, AJDA, 2011. 2055

34 Article L.3213-2 du Code la santé publique.

27

l'admission en soins sans consentement lors des débats parlementaires précédant le vote de la loi du 27 juin 1990. Selon le sénateur VIZET, l'ancien article L.343 du Code de la santé publique (aujourd'hui L.3213-2) donnait « le pouvoir au maire ou au commissaire de police de prendre des mesures totalement discrétionnaires à l'encontre de n'importe quel citoyen.(...) Cette notion, éminemment vague, ne pourrait qu'entrainer des abus . »35

Saisi de cette question le 16 juillet 2011 par la Cour de cassation, le Conseil constitutionnel considère dans sa décision du 6 octobre 201136 qu'« en permettant qu'une telle mesure puisse être prononcée sur le fondement de la seule notoriété publique, les dispositions de cet article n'assurent pas qu'une telle mesure est réservée aux cas dans lesquels elle est adaptée, nécessaire et proportionnée à l'état du malade ainsi qu'à la sureté des personnes ou la préservation de l'ordre public.» Le Conseil constitutionnel censure ainsi la notion de notoriété publique et les mots « ou à défaut par la notoriété publique » sont déclarés contraires à la Constitution.

Cette déclaration d'inconstitutionnalité prend effet dès la publication de la décision et la référence à la notoriété publique est alors supprimée de l'article L.3213-2.

Le maire doit signaler la mesure provisoire au représentant de l'Etat dans le département dans les vingt quatre heures, à charge pour ce dernier de prononcer s'il l'estime nécessaire, un arrêté d'admission en soins psychiatriques. A défaut d'une telle décision, ces mesures provisoires sont caduques au terme d'un délai de quarante-huit heures.

Si le patient est admis en soins psychiatriques par arrêté préfectoral, s'ensuit la même procédure que celle précédemment exposée pour l'admission et le maintien en soins psychiatriques à la demande d'un tiers : la période initiale de vingt quatre heures d'observation et de soins à l'issue de laquelle le psychiatre doit établir un certificat, puis le certificat des soixante-douze heures et enfin le certificat devant être établi entre le cinquième et le huitième jours suivant l'admission confirmant ou non la nécessité des soins et l'adaptation de la prise en charge37.

35 Commentaire aux Cahiers du Conseil, op. cit., p.3

36 Conseil const., décision n°2011-174, QPC, 6 octobre 2011, AJDA 2011, p.1927.

37 Voir supra : 1. A. du présent paragraphe.

28

Si un des certificats propose la levée de la mesure, le préfet dispose de deux options : soit il suit l'avis du psychiatre et lève la mesure de soins (il établi alors un nouvel arrêté), soit il refuse de suivre l'avis du médecin. Dans ce cas, il doit en informer sans délai le directeur de l'établissement qui demande alors l'examen du patient par un second psychiatre. Si ce dernier conclut à la possibilité de lever l'hospitalisation du patient, le préfet est alors dans l'obligation de lever la mesure. A contrario, si ce second avis ne confirme par le premier, le préfet peut décider de maintenir la mesure de soins.

Enfin, notons que dans le cadre de ses pouvoirs en matière de sécurité publique, le préfet peut décider de modifier le cadre juridique de soins psychiatriques sans consentement d'un patient faisant l'objet d'une telle mesure suite à la demande d'un tiers. En effet l'article L.3213-6 du Code de la santé publique, tel que modifié par la loi du 5 juillet 2011, permet au préfet de transformer une procédure de soins psychiatriques à la demande d'un tiers en une procédure de soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat, sur la base d'un certificat ou d'un avis médical d'un psychiatre de l'établissement. Deux critères cumulatifs exigent toutefois d'être réunis : l'état mental du patient doit nécessiter des soins et, soit compromettre la sûreté des personnes, soit porter atteinte de façon grave à l'ordre public. Toute la procédure de maintien dans le dispositif de soins rythmée par les différents certificats médicaux recommence alors à nouveau.

B. Création d'un nouveau mode d'admission : la procédure d'urgence en cas de péril imminent

La loi du 5 juillet 2011 révèle son ambition d'élargir au maximum l'accès aux soins psychiatriques, et notamment aux personnes se trouvant dans une situation d'isolement. En effet, l'article L.3212-3 du Code de la santé publique introduit une nouvelle procédure d'accès aux soins psychiatriques remédiant à une difficulté identifiée par les établissements de santé sous l'empire de la loi ancienne, à savoir, l'impossibilité pour le directeur d'établissement d'admettre un patient souffrant manifestement d'un trouble psychiatrique si aucun tiers n'en fait la demande.

29

Aujourd'hui, en sus des critères exigés pour l'entrée en soins psychiatriques à la demande d'un tiers, il faut identifier un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade pour instaurer cette procédure dite d'urgence. Cette décision d'admission est également prononcée par le directeur d'établissement lorsque les troubles de l'intéressé rendent impossible son consentement et que son état mental requiert manifestement des soins immédiats. Dans ce contexte d'urgence, le directeur d'établissement ne peut se prononcer qu'au vu d'un seul certificat médical, contre deux dans la procédure « normale ».

Afin d'encadrer au mieux cette procédure d'urgence, le législateur a tout de même prévu que le directeur d'établissement doit, dans les vingt quatre heures, et dans la mesure du possible, informer une personne proche du malade : un membre de sa famille ou le tuteur ou le curateur s'il y a lieu. Si le directeur se trouve dans l'impossibilité de trouver ou de contacter une telle personne, il doit informer toute personne justifiant de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci.38

Cette mesure d'urgence a un fondement exclusivement médical : le directeur se trouve encore une fois lié par la proposition formulée par le médecin39 qui a examiné le patient. La nouvelle procédure d'urgence est également étroitement encadrée par rapport au maintien dans le dispositif de soins. En effet, les certificats de 24h et de 72h40doivent être établis par deux médecins différents.

A noter que, conformément au nouvel article L.3222-5 du Code de la santé publique, une commission départementale des soins psychiatriques (CDSP)41 est chargée d'examiner la situation des personnes admises en soins psychiatriques. La CDSP s'est vu confiée des pouvoirs plus étendus avec la loi du 5 juillet 2011. Parmi ses missions, elle doit notamment être informée, de toute décision d'admission en soins psychiatriques, de toutes décisions de maintien de ces soins et des levées de ces mesures. Elle est également chargée d'examiner la situation des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques sous contrainte, et en particulier la situation des personnes admises au titre de la procédure

38 Définition introduite par le Conseil d'état dans l'arrêt CE 3déc. 2003, CHS Caen, n°244867, Lebon, AJDA 2004.614, reprise par l'article L.3212-1, II, 1°

39 Et donc pas nécessairement d'un psychiatre, ce qui pose le problème non résolu de l'insuffisance de la motivation des certificats médicaux car les médecins d'une spécialité autre que la psychiatrie, sont globalement moins bien informés des exigences nouvelles nées de la réforme du 5 juillet 2011.

40 Voir supra : A. du présent paragraphe.

41 Pour l'ensemble des missions de la CDSP, voir ANNEXE n°1

30

d'urgence. Le directeur d'établissement doit quant à lui informer sans délai la commission de toute décision d`admission en spins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent.42 La CDSP dispose d'un pouvoir non négligeable puisqu'elle a la possibilité de proposer au juge des libertés et de la détention la levée d'une mesure de soins sous contrainte, lorsqu'elle estime que cette mesure est infondée et illégitime. Lorsque la CDSP obtient la levée de la mesure, le directeur de l'établissement a dans ce cas compétence liée pour formaliser cette levée.

§2 - Les modalités de prise en charge des patients en soins sans consentement

Avant la loi du 5 juillet 2011, les patients nécessitant des soins psychiatriques sous contrainte ne pouvaient être pris en charge qu'en hospitalisation complète, dispositif insuffisant mais pour autant maintenu par la loi nouvelle (A). Le législateur a donc introduit une nouvelle modalité de prise en charge en dehors de l'hôpital, afin d'adapter la loi aux réalités des pratiques de soins psychiatriques : le programme de soins (B).

A. L'hospitalisation complète

A l'issu de la période de soins et d'observation d'un maximum de soixante douze heures (qui se déroule obligatoirement en hospitalisation complète), le psychiatre décide de la meilleure forme de prise en charge à adopter pour son patient. Il peut décider de privilégier une hospitalisation complète. Celle-ci se définit comme une prise en charge du patient à temps plein dans l'établissement. Elle est utilisée lorsque l'état de santé du patient nécessite des soins et une surveillance 24h sur 24h.

L'hospitalisation psychiatrique à temps complet ne peut se dérouler dans n'importe quelle structure : uniquement dans les établissements psychiatriques liés par convention43 et dans les établissements de santé autorisés en psychiatrie par l'agence régionale de santé et chargés d'assurer une mission de service public. En effet dans chaque territoire de

42 Article L.3212-5 du Code de la santé publique.

43 Article L.3222-1-2 du Code de la santé publique.

31

santé44, le directeur général de l'agence régionale de santé désigne un ou plusieurs établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer la mission de service public consistant en la prise en charge des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques.45 Ainsi, chacun des établissements autorisés en psychiatrie doivent mettre à disposition de la population des services et des équipements de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.46

Si l'hospitalisation complète signifie que le patient est pris en charge 24 heures sur 24 dans l'établissement, il peut néanmoins bénéficier de ce que l'on appelle « les sorties de courte durée accompagnées »47, qui remplacent les anciennes « sorties d'essai » prévues dans l'ancien dispositif. Ces sorties de courte durée accompagnées peuvent être accordées par le directeur de l'établissement après avis favorable du psychiatre, pour motif thérapeutique ou dans la nécessité d'effectuer des démarches extérieures. Ces sorties ne peuvent toutefois excéder douze heures. Le patient est alors accompagné par un ou plusieurs membres du personnel de l'établissement d'accueil, par un membre de sa famille ou par sa personne de confiance, et ce, pendant toute la durée de la sortie. Sur ce point, il convient de souligner que la qualité de l'accompagnant dépend de l'état du patient. En effet, dans le cadre de soins à la demande du préfet, ce dernier doit être informé du projet de sortie au moins quarante huit heures à l'avance et est en droit d'exiger que la sortie se déroule avec un personnel soignant, pour plus de sécurité et au cas où l'état du patient vienne à se dégrader pendant la sortie. Il peut également purement et simplement s'opposer à la sortie.

B. Le programme de soins

La loi du 5 juillet 2011 a introduit la possibilité de recourir à d'autres formes de prise en charge que la traditionnelle hospitalisation complète. Il s'agit de la principale

44 Les territoires de santé sont définis par chaque agence régionale de santé : « Le territoire de santé constitue l'espace de référence pour l'analyse des besoins de santé de la population et l'organisation des moyens dédiés à la santé : activités de santé publique, soins, équipements, établissements de santé, prise en charge et accompagnement médico-social, soins de premiers recours. » Définition proposée par le site de l'agence régionale de santé Alsace.

45 Article L.3222-1 du Code de la santé publique.

46 Article L.3221-4 du Code de la santé publique.

47 Article L.3211-11-1 du Code de la santé publique

32

innovation de la loi nouvelle concernant la prise en charge des patients en soins sans consentement. L'idée était de mettre en adéquation la loi avec l'évolution des modes de prise en charge en psychiatrie. En effet, les pouvoirs publics se sont rendu compte que d'autres formes de prise en charge avait en réalité vu le jour sur le terrain, en l'absence de tout cadre juridique. Sous l'empire de la loi du 27 juin 1990, les médecins utilisaient le dispositif des sorties d'essai comme mode alternatif de prise en charge. La sortie d'essai constituait un aménagement des conditions de traitement des patients en hospitalisation complète dans le but de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale. Ne pouvant excéder trois mois, la sortie d'essai était associée à une surveillance médicale éventuellement au sein de services ou d'équipements ne comportant pas d'hospitalisation à temps complet.48Certains patients demeuraient ainsi plusieurs années en sortie d'essai.

C'est la raison pour laquelle le législateur a souhaité prévoir et encadrer les alternatives à l'hospitalisation complète, afin de prendre en compte les diversifications des modes de prise en charge depuis longtemps entérinés sur le terrain.

Dès lors que le patient est pris en charge sous une autre forme que l'hospitalisation complète, il bénéficie alors d'un programme de soins élaboré par un psychiatre participant à sa prise en charge. Le programme de soins est un document administratif qui prévoit les types de soins, les lieux de leur réalisation ainsi que leur périodicité.49 Toutefois, afin de préserver le secret médical, ce document ne peut mentionner ni la pathologie dont souffre le patient, ni la nature ou le détail du traitement, ni les formes que peut prendre le trouble mental, ni la mention ou les résultats d'examens complémentaires. De plus, étant un document médical, seul un psychiatre est en droit de modifier son contenu.50 En effet, ce programme de soins peut être modifié à tout moment, afin de tenir compte de l'évolution de l'état de santé du patient.

48 Ancien article L.3211-11 du Code de la santé publique

49 Article L.3211-2-1 du Code de la santé publique.

50 PECHILLON (E), Publication de la loi sur le soin sous contrainte - Un texte adopté en urgence avant

l'échéance fixée par le Conseil constitutionnel, La Semaine Juridique Administrations et Collectivités Territoriales n°29, 18 juillet 2011.

33

Le programme de soins indique donc quelle modalité de prise en charge est la plus adaptée au patient. Voici les différentes modalités que le psychiatre peut choisir d'appliquer :

- une hospitalisation à temps partiel ;

- des soins ambulatoires ;

- des soins à domicile ;

- un traitement médicamenteux prescrit dans le cadre des soins psychiatriques.

Notons que le psychiatre peut à tout moment revenir sur sa décision, et proposer l'hospitalisation complète du patient si celui-ci ne respecte pas le programme de soins et si cette inobservance est susceptible d'entrainer une dégradation de son état de santé, conformément à l'article R.3211-1 du Code de la santé publique.

Le psychiatre doit par ailleurs transmettre ce programme de soins ainsi que tout programme modificatif lorsque celui change de manière substantielle la prise en charge du patient au directeur d'établissement. Cette transmission est purement informative, car on rappelle que le directeur d'établissement a compétence liée pour toutes les décisions de modification de prise en charge des patients comme pour toutes les décisions d'admission ou de levée des mesures de soins sans consentement.

A noter que s'il s'agit d'une mesure de soins sur décision du représentant de l'Etat, le psychiatre doit informer le préfet car dans ce cas, la décision de modifier la forme de la prise en charge relève de sa compétence. Il doit de même être informé de toute modification du programme de soins lorsque celle-ci a pour effet de modifier de manière substantielle la prise en charge du patient, puisque dans ce cas, le préfet prendra un nouvel arrêté. La circulaire du 11 août 201151 précise ce qu'il convient d'entendre par modification substantielle : « une modification peut être considérée comme substantielle dès lors qu'un des éléments constitutifs de la décision (du préfet) évolue notablement par sa fréquence, par sa nature ou par la durée de la prise en charge. »

51Circulaire relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, NOR : IOCD1122419C, 11 août 2011.

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On en déduit que le préfet peut donc s'opposer à la modification du programme de soins lorsque la modification est d'une importance telle qu'elle pourrait induire des conséquences notamment au regard de l'ordre public (par exemple, dans le cas ou un patient passerait d'une hospitalisation partielle à une consultation médicale mensuelle). Cette liberté d'appréciation laissée au préfet est de l'avis de certains observateurs, potentiellement source de contentieux52 : en effet, comment un patient pourrait-il réagir lorsque le préfet s'oppose à un allègement de sa prise en charge, alors même que son psychiatre considère que médicalement, il n'y a plus lieu de poursuivre la prise en charge initiale ?

Si le préfet refuse malgré tout la modification du programme de soins, cela a pour effet de maintenir le protocole initialement élaboré.

Section 2 : L'intervention du juge des libertés et de la détention

Le contrôle systématique des mesures d'hospitalisation complète par le juge des libertés et de la détention constitue sans aucun doute un des apports majeurs de la loi du 5 juillet 2011 (§1). Ce contrôle vient s'ajouter à la possibilité de saisir le juge des libertés et de la détention à tout moment de la procédure et ce, pour l'ensemble des mesures de soins sans consentement (§2).

§1 - Le contrôle systématique des hospitalisations complètes

L'institution d'un contrôle systématique des mesures de soins sans consentement en hospitalisation complète par le juge des libertés et de la détention découle directement de la décision du Conseil constitutionnel du 26 novembre 201053. En effet, les sages considèrent à cette occasion que le maintien d'une personne en hospitalisation complète sans son consentement pour une période de plus de quinze jours, sans aucun contrôle judiciaire, méconnait les exigences de l'article 66 de la Constitution. Est instaurée une procédure

52 Rapport d'information déposé par la Commission des affaires sociales sur la mise en oeuvre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prose en charge, 22 février 2012.

53 Cons. const., décision n°2010-71, QPC, 26 novembre 2010

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stricte de saisine (A) puis de contrôle de la mesure de soins par le juge des libertés et de la détention (B).

A. Les modalités de la saisine de plein droit

Conformément aux exigences du Conseil constitutionnel, la loi du 5 juillet 2011 prévoit que dorénavant, l'hospitalisation complète d'un patient ne peut se poursuivre au delà de quinze jours sans que le juge des libertés et de la détention ne statue sur la mesure privative de liberté. Ce contrôle s'applique à toutes les mesures d'hospitalisation complète, peu important que la décision d'admission ait été prise par le préfet (SDRE) ou par le directeur d'établissement (SDT). Conformément au nouvel article L.3211-12-1 du Code de la santé publique, ce contrôle intervient avant l'expiration d'un délai de quinze jours à compter de la décision d'admission ou de la décision renouvelant l'hospitalisation complète, puis à l'issu de chaque période de six mois à compter de la dernière décision judiciaire confirmant la mesure de soins.

Le décret du 18 juillet 201154 explicite plus en détail la procédure qu'il convient d'appliquer devant le juge des libertés et de la détention. Selon la nature de la mesure d'admission, le préfet ou le directeur d'établissement doivent saisir le juge par une requête « transmise par tout moyen permettant de dater sa réception au greffe du tribunal de grande instance »55. La saisine doit de plus s'effectuer au moins trois jours avant l'expiration du délai de quinze jours et au moins huit jours avant l'expiration du délai de six mois56. Ces délais stricts sont imposés afin d'assurer une saisine suffisamment anticipée de telle sorte que le juge soit en mesure de statuer dans les délais légaux. Le directeur de l'établissement d'accueil transmet au juge toutes les pièces du dossier médical du patient depuis son admission, y compris le certificat de huitaine, afin de permettre au juge de se prononcer en ayant connaissance de « l'historique médical » de l'intéressé.

54 Décret n°2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques.

55 Article R.3211-8 du Code de la santé publique.

56On peut bien sûr saisir le juge avant, mais l'idée reste quand même que ce dernier puisse statuer au vu de certificats et d'avis médicaux les plus récents possibles.

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La saisine doit être accompagnée d'un avis conjoint57 rendu par deux psychiatres de l'établissement désignés par le directeur, dont un seul participe à la prise en charge du patient. Les psychiatres doivent par cet avis se prononcer sur la nécessité de poursuivre l'hospitalisation complète58. Attention, il ne s'agit pas de deux avis individuels mais bien d'un seul avis cosigné par les psychiatres. Cette modalité interpelle sur l'intérêt de cet avis conjoint qui est de fournir au juge l'avis d'un psychiatre connaissant le patient et l'avis d'un psychiatre qui ne l'a jamais vu, afin de garantir une certaine objectivité dans l'appréciation de l'état du patient. Or, suivant cette forme, on peut craindre que le psychiatre participant à la prise en charge rédige cet avis seul, et le soumette simplement à la signature du second, ce qui irait totalement à l'encontre de l'intérêt premier de l'avis conjoint.59

Concernant les modalités de transmission au tribunal des documents à verser au dossier, l'idéal reste la voie postale, mais compte tenu des délais, il est possible d'utiliser la télécopie ainsi que la voie électronique à condition que ces documents numériques soient cryptés.

En outre, un projet de système d'information dédié aux échanges entre les établissements de santé et les tribunaux est en cours d'instruction.60Il s'agit de mettre en place un échange sécurisé assurant la confidentialité et l'imputabilité des documents versés au dossier. Ce projet vise sans aucun doute à garantir davantage de rapidité dans la transmission des pièces, afin d'optimiser les délais très courts imposés par les textes.

Les services en charge des soins sans consentement de l'agence régionale de santé interviennent ici en tant que services instructeurs du préfet et constituent le dossier en vue de la saisine du juge des libertés et de la détention. Les délais étant particulièrement courts, les services compétents insistent sur la nécessité de réactivité de la part des directeurs d'établissement et des services préfectoraux qui transmettent les pièces à l'agence. En effet, tout retard de saisine entraine la levée immédiate de la mesure de soins sans

57 En pratique, les délais étant très courts, l'avis conjoint est souvent rédigé au même moment que le certificat de huitaine.

58 Article L.3211-12-1 II du Code de la santé publique.

59 Réflexion tirée d'un mémoire en défense dans le cadre d'un dossier de patient suivi et préparé par les services de l'ARS NPDC.

60 Circulaire n°DGOS/R4/2011/312 du 29 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

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consentement, de même lorsque le juge ne statue pas dans les délais prévus. Dans ce cas, le juge constate que la mainlevée est acquise de plein droit. La loi prévoit tout de même un garde fou : le juge pourra statuer si deux conditions de droit et de fait sont réunies : s'il est fait état de circonstances exceptionnelles expliquant la saisine tardive et à condition que le débat puisse avoir lieu dans le respect des droits de la défense. 61

B. Le jugement et l'expertise

Au vu des éléments du dossier du patient, le juge de la liberté et de la détention peut soit ordonner le maintien du patient en hospitalisation complète, soit ordonner la mainlevée de la mesure. En outre, la loi du 5 juillet 2011 introduit la faculté pour le juge de différer de vingt quatre heures la prise d'effet de sa décision62. Cet effet différé vise à éviter un brusque arrêt des soins dans les cas où la poursuite de soins en ambulatoire est malgré tout nécessaire au patient. Il convient dès lors d'établir un programme de soins. Toutefois, le juge n'a pas le pouvoir de contraindre l'établissement de santé ou le préfet à instaurer ce programme de soins63. Si ce dernier n'est pas établi, le patient doit quand même se maintenir dans l'établissement pendant vingt-quatre heures.64 A l'issu de ce délai, la mesure d'hospitalisation complète prend fin et le patient peut sortir de l'établissement.

S'est posée la question de la responsabilité dans le cas où le patient, à défaut d'un programme de soins ou lorsque le juge a levé la mesure, sort de l'hôpital et récidive. Le psychiatre qui a refusé d'établir un programme de soins ne peut pour sa part être tenu pour responsable puisque la loi ne l'oblige pas explicitement à l'établir. Par ailleurs, le patient peut aussi le refuser.

Pourrait-on engager la responsabilité du juge des libertés et de la détention ? La faute du juge judiciaire a été peu à peu absorbée par le « dysfonctionnement du service de la justice ». En vertu de l'article L.141-1 du Code de l'organisation judiciaire, il est possible

61 Article L.3211-12-1 IV du Code de la santé publique.

62 Article L.3211-12 du Code de la santé publique.

63 Circulaire du 21 juillet 2011 relative à la présentation des principales dispositions de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge et du décret n°2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques.

64 En pratique, beaucoup de psychiatres refusent d'élaborer un programme de soins dans le cadre de l'effet différé de mainlevée, se sentant « contraints » par le juge.

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d'engager la responsabilité de l'Etat pour fonctionnement défectueux du service de la justice, mais uniquement en cas de faute lourde ou de déni de justice. En cas d'erreur d'appréciation par le JLD, cette faute, bien que personnelle, est rattachable à l'activité judiciaire de service public, l'action doit donc être intentée contre l'Etat. Toutefois, cette erreur d'appréciation ne saurait être considérée comme une faute lourde, celle-ci étant défini par la Cour de cassation comme « soit celle qui a été commise sous l'influence d'une erreur tellement grossière qu'un magistrat normalement soucieux de ses devoirs n'y aurait pas été normalement entraîné, soit celle qui révèle l'animosité personnelle, l'intention de nuire ou qui procède d'un comportement anormalement déficient ».65 Au vu de ces critères d'appréciation, il nous semble peu probable de pouvoir engager la responsabilité de l'Etat dans cette situation.

La loi prévoit néanmoins la possibilité pour le juge de demander une expertise. Notons que la circulaire du 21 juillet 2011 insiste sur la subsidiarité des expertises, et sur la prédominance des informations contenues dans les documents médicaux figurant au dossier du patient. La circulaire se réfère à l'article 147 du Code de procédure civile relatif aux mesures d'instruction pouvant être ordonnées par le juge et qui précise que « le juge doit limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux. ». Lorsque cela est possible, le juge doit donc privilégier l'étude des certificats médicaux contenus au dossier. De plus, les juges de la liberté et de la détention relèvent une certaine difficulté à obtenir des expertises, les experts étant souvent débordés et dans l'impossibilité de rendre leur rapport dans les délais fixés par les textes. Il arrive ainsi régulièrement que le juge contacte plusieurs experts qui tous refusent la mission.66

Par ailleurs, pour des raisons d'impartialité et de déontologie évidentes, les experts désignés par le juge67 ne peuvent exercer dans l'établissement d'accueil du patient.68

Dans le cadre de la saisine systématique du juge, les experts ont dix jours pour remettre leur rapport, le juge bénéficiant du même coup d'un délai de quatorze jours pour statuer.

65 Ass.Pl. 23 février 2001 n°99-16165.

66 Informations recueillies auprès d'un JLD du TGI de Lille. Exemple d'une ordonnance JLD du TGI de Lille en date du 20 juin 2012, dans laquelle le juge mentionne avoir contacté sept experts psychiatres aux fins d'évaluer la persistance d'une pathologie médicale et d'un éventuel danger pour la personne soignée ou pour les tiers. Aucun psychiatre n'était disponible compte tenu des délais imposés par la loi.

67 Les règles de droit commun sont applicables à la désignation des experts.

68 Article L.3211-13 et L.3211-30 du Code de la santé publique.

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A l'audience, le patient est entendu dans le cadre d'un débat contradictoire et public lorsque celui-ci est en mesure de se déplacer.69Le patient est alors en droit d'être assisté d'un avocat choisi par lui ou commis d'office. Le principe étant que la personne qui fait l'objet d'une mesure de soins sans consentement doit être entendue par le juge, si ce patient ne peut être entendu en raison de son état de santé, il doit impérativement être représenté par un avocat. De même, si le patient n'a pu être transféré au tribunal, le juge ne peut statuer en son absence, sauf si le patient a expressément donné son accord pour être représenté par un avocat.70

Enfin, l'ordonnance est notifiée aux parties présentes à l'audience, à l'établissement, au préfet dans le cas d'une SDRE, ainsi qu'au ministère public. Elle est susceptible d'appel dans les dix jours à compter de sa notification, devant le premier président de la cour d'appel qui doit rendre sa décision dans les douze jours de l'appel, délai porté à vingt-cinq jours en cas de demande d'expertise.

Toutefois, le ministère public peut demander à ce que le recours soit suspensif : le patient étant alors maintenu dans l'établissement jusqu'à ce que le président de la cour d'appel statue sur la demande d'effet suspensif, le délai d'appel est donc réduit à six heures. Le président de la cour d'appel dispose ensuite d'un délai de trois jours pour examiner la question, et de quatorze jours s'il a recours à une expertise.

§2 - Les autres cas de saisines du juge des libertés et de la détention

Outre le contrôle systématique des mesures d'hospitalisations complètes, le juge des libertés et de la détention peut être saisi à tout moment aux fins de contrôler les autres mesures de soins sans consentement (A). Il a également vocation à être saisi en cas de conflit entre le psychiatre et le préfet quant à la nécessité de maintenir l'hospitalisation d'un patient en soins sans consentement (B).

69 Sur les difficultés liées à la tenue des audiences, voir infra : p.76

70 Sur les difficultés liées au refus de représentation des avocats commis d'office, voir infra : p.82

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A. La saisine facultative du juge des libertés et de la détention

Le recours facultatif devant le juge de la liberté et de la détention est prévu par l'article L.3211-12 du Code de la santé publique. Le juge peut être saisi à tout moment aux fins d'ordonner la mainlevée immédiate de toute mesure de soins sans consentement, qu'il s'agisse d'une hospitalisation complète ou de soins ambulatoires. Il peut être saisi par toute personne ayant un intérêt à agir, à savoir les personnes mentionnées à l'article L.3211-12 et notamment, le patient lui même, les titulaires de l'autorité parentale, le conjoint, ou encore le Procureur de la République. Le juge peut également se saisir d'office, à tout moment.

La saisine s'effectue par une simple requête transmise par tout moyen au greffe du tribunal.71Pour garantir davantage de facilité dans la saisine à l'égard des patients eux mêmes, le décret du 18 juillet 201172 prévoit que dans ce cas, la requête peut être déposée au secrétariat de l'établissement dans lequel celui-ci est accueilli. Si le patient n'est pas en état de procéder à cette formalité, le décret lui donne aussi la possibilité de former sa requête par simple déclaration verbale auprès du directeur de l'établissement, qui devra alors établir un procès verbal daté et signé par le patient. Puis, il transmet la requête sans délai au greffe du tribunal.73 Les pièces que le directeur doit transmettre en sus de la requête demeurent inchangées par rapport au droit antérieur.74

Par ailleurs, la personne qui fait l'objet des soins doit être avisée de son droit d'être assistée d'un avocat. Si le patient n'est en mesure de couvrir les frais de sa défense, un avocat sera alors commis d'office. Toutefois, au vu de l'avis médical produit, le juge peut décider que son état fait obstacle à son audition, il est alors obligatoirement représenté par un avocat et en est avisé.

Comme dans le cas du contrôle systématique des hospitalisations complètes, le juge peut faire appel à des experts. Dans le cas de la saisine facultative, le délai offert aux experts pour rendre leurs conclusions est légèrement plus long : quinze jours, contre dix jours dans le cadre de la saisine systématique. Dans le cas ou le juge a recours à une expertise, il

71 Article R.3211-8 du Code de la santé publique.

72 Décret n°2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques.

73 Article R.3211-9 du Code de la santé publique.

74 Article R.3211-11 du Code de la santé publique

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dispose de vingt cinq jours pour rendre sa décision (contre douze jours dans le cas contraire).

Les voies de recours contre l'ordonnance du juge sont identiques à celles prévues pour le contrôle des hospitalisations complètes.75

B. Saisine du JLD en cas de désaccord entre le représentant de l'Etat et le psychiatre

C'est la décision du Conseil constitutionnel du 9 juin 2011, dans laquelle les sages ont examiné la question du désaccord entre le préfet et le psychiatre quant à la nature ou la nécessité d'une mesure de soins psychiatriques, qui a conduit le législateur à prévoir une procédure particulière en cas de conflit. Le Conseil a considéré que dans ce cas, il est nécessaire de procéder à un réexamen du patient confirmant la nécessité des soins afin de pouvoir maintenir la mesure. Dans le cas contraire, la mesure doit être immédiatement levée.

L'article L.3213-5 du Code de la santé publique prévoit la situation suivante : lorsque le psychiatre du patient considère qu'au vu de l'évolution de l'état de santé de celui-ci, une mesure de soins en hospitalisation complète n'est plus nécessaire, et que la mesure de soins peut être levée, il en informe le directeur de l'établissement qui lui même en réfère dans les vingt quatre heures au préfet. Ce dernier dispose alors de trois jours francs pour ordonner, ou non, la levée de la mesure de soins. En effet, le préfet peut décider qu'il n'est pas opportun, au vu de la dangerosité ou du risque de troubles à l'ordre public, de lever la mesure. Dans ce cas, l'article visé ci-dessus prévoit qu'il en informe le directeur d'établissement, qui saisi directement le juge des libertés et de la détention qui statue « à bref délai » aux fins de décider si oui ou non la mesure doit être maintenue. Il peut bien sûr ordonner une expertise psychiatrique afin de l'aider à trancher le désaccord.

75 Voir supra : B. paragraphe 1 de la présente Section.

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Toutefois, on relève un problème au niveau de l'articulation de cet article avec l'article L.3213-9-1 du même Code qui prévoit une procédure administrative de résolution des conflits entre psychiatre et représentant de l'état, répondant à la décision du Conseil constitutionnel du 9 juin 2011. En effet, L.3213-9-1 dispose que si le préfet décide de ne pas suivre l'avis du psychiatre, il en informe le directeur d'établissement qui demande alors un second examen du patient par un autre psychiatre. Ce deuxième avis doit être rendu dans un délai maximal de soixante douze après la décision du préfet.

Ainsi, si cet avis confirme le premier, à savoir, qu'il est inutile de poursuivre les soins en hospitalisation complète, le préfet se retrouve dans une situation de compétence liée et prononce la levée de la mesure de soins ou sa transformation en une autre forme de prise en charge. Si le second psychiatre rend un avis contraire au premier, considérant que le patient doit être maintenu en hospitalisation complète, dans le silence du texte, il semble ainsi que l'hospitalisation complète soit automatiquement maintenue.

Cette procédure entre donc en concurrence avec celle de l'article L.3213-5. Dès lors, comment concilier les deux procédures ?

Le ministère chargée de la santé a donné son interprétation concernant cette difficulté : il considère que, dans le cas où le second psychiatre ayant examiné le patient oppose un avis différent du premier (cas prévu ni par L.3213-9-1 ni par L.3213-5), le directeur d'établissement doit alors saisir le juge des libertés et de la détention en application de L.3213-5.76Il est donc demandé aux directeurs d'établissement de ne pas saisir le juge avant qu'un second avis médical ne soit produit.77

76Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, La réforme des hospitalisations sans consentement, Courrier juridique des Affaires sociales et des sports n°89, Rapport 2011.

77 Circulaire du 21 juillet 2011 relative à la présentation des principales dispositions de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge et du décret n°2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques.

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Le dispositif tel qu'instauré par la loi du 5 juillet 2011 démontre la volonté du législateur d'encadrer au maximum les procédures d'admission et de prise en charge des patients en soins sans consentement. Entre augmentation significative du nombre de certificats médicaux exigés attestant de la nécessité de soins psychiatriques et les contrôles systématiques des mesures de soins les plus restrictives de liberté par le juge judiciaire, jamais le régime de soins contraints n'avait été aussi exigeant quant à la protection des droits des patients. Pourtant, tous ne semblent pas bénéficier des mêmes faveurs du législateur. Les patients les plus vulnérables, les plus gravement atteints et les plus démunis sont soumis à des procédures dites « de suivi renforcé », qui pour certains observateurs, relèvent plus d'une volonté sécuritaire de la part des pouvoirs publics que d'un véritable souci des droits de ces patients particuliers.

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CHAPITRE II : LES DISPOSITIONS SPECIALES A CERTAINES CATEGORIES DE

PATIENTS

Le législateur a aménagé un dispositif particulier pour les patients dont les troubles sont considérés comme plus graves, engendrant des comportements violents et potentiellement dangereux pour eux mêmes ou pour autrui (Section 1). Il convient également d'analyser une autre catégorie de patients faisant nécessairement l'objet d'un régime spécial : les détenus (Section 2).

Section 1 : La prise en charge des patients particuliers

Par patients « particuliers », il faut entendre les patients qui présentent des troubles et des souffrances psychiatriques plus intenses et plus graves que d'autres et qui de ce fait, doivent être pris en charge dans des établissements spécialement créés pour eux : les unités pour malades difficiles (§1). Nous y inclurons également les patients dont la mesure de soins psychiatriques sans consentement fait suite à une déclaration d'irresponsabilité pénale prononcée par le juge judiciaire ou par le préfet (§2). Il convient de préciser préalablement à tout développement, que ce régime spécial n'est pas applicable aux patients qui font l'objet d'une mesure de soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent.

§1 - Les patients séjournant ou ayant séjournés en unité pour malades difficiles

Certaines personnes souffrent de troubles d'ordre psychiatrique tels, qu'il est impossible de les soigner et les encadrer dans les secteurs psychiatriques habituels. Potentiellement agressifs et violents envers les autres, ces patients ont besoin de structures disposant de moyens humains, matériels et médicaux renforcés permettant d'assurer des soins adéquats à leur état extrêmement instable et une sécurité suffisante tant pour eux que pour les personnels soignants.

Ont donc été créées des structures spécialisées : les unités pour malades difficiles (UMD) qui peuvent se définir comme des « établissements psychiatriques sécurisés où l'on prend

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en charge les patients atteints de pathologies mentales aiguës, en tout cas qui présentent des troubles du comportement graves incompatibles avec leur maintien en service de psychiatrie classique, et qui nécessitent des soins et une surveillance intensifs. »78 L'article R.3222-1 du Code de la santé publique présente les UMD comme des structures « spécialement organisées à l'effet de mettre en oeuvre les protocoles thérapeutiques intensifs et les mesures de sûreté particulières adaptés à l'état des patients ». Les UMD s'adressent donc aux personnes qui font l'objet de soins sans leur consentement se présentant nécessairement sous la forme d'une hospitalisation complète.

L'admission du patient en UMD telle qu'elle est prévue aujourd'hui est obligatoirement prononcée par arrêté du préfet de département au sein duquel est située l'UMD, sur proposition d'un psychiatre qui participe à sa prise en charge, avec l'accord du psychiatre responsable de l'unité. Le préfet prend sa décision en fonction du dossier médical du patient qui doit comprendre le certificat médical détaillé établi par le psychiatre dans lequel celui-ci explique les motifs de la demande en UMD et précise si le patient a fait l'objet d'expertises psychiatriques. Le dossier comprend aussi un volet administratif qui comporte l'engagement signé du préfet « de faire à nouveau hospitaliser ou incarcérer dans son département le patient dans un délai de vingt jours à compter d'un arrêté de sortie de l'unité pour malades difficiles ».79

Il peut arriver que le psychiatre responsable de l'UMD soit opposé l'admission du patient au sein de son unité. Dans ce cas, le préfet peut saisir la commission de suivi médical80qui examine si les conditions d'admission en UMD sont remplies. La commission de suivi médical peut d'ailleurs se saisir à tout moment du dossier d'un patient hospitalisé dans une telle unité et elle examine au moins tous les six mois les dossiers de ces patients.

Si au vu d'une proposition du psychiatre participant à la prise en charge du patient établie au cours des soins, et en tenant compte des exigences liées à la sûreté des personnes

78 Définition empruntée au site http://www.infirmiers.com/votre-carriere/votre-carriere/le-quotidien-des-soignants-en-unite-pour-malades-difficiles-umd.html.

79 Article R.3222-2 du Code de la santé publique

80 Article R.3222-6 du Code de la santé publique : « Dans chaque département d'implantation d'une unité pour malades difficiles, il est créé une commission du suivi médical, composée de quatre membres nommés par le directeur de l'agence régionale de santé : 1° Un médecin inspecteur de santé ;2° Trois psychiatres hospitaliers n'exerçant pas leur activité dans l'unité pour malades difficiles.(...) »

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et à l'ordre public, le préfet décide d'une prise en charge autre que l'hospitalisation complète, il doit auparavant solliciter l'avis du collège de soignants81. Le directeur d'établissement convoque alors le collège, composé de trois membres appartenant au personnel de l'établissement : un psychiatre et un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient et un psychiatre ne participant pas à sa prise en charge. Le collège ayant rendu son avis, le directeur en informe le préfet et lui transmet cet avis ainsi que le certificat médical proposant la prise en charge sous une autre forme que l'hospitalisation complète assortie du programme de soins. Le préfet a alors le choix : soit il prend sa décision au vu de ces éléments, soit il fait appel à un ou deux experts mais, dans le cas où ces derniers confirment la position du psychiatre traitant et du collège, le préfet est dans l'obligation de suivre les avis médicaux et de décider une prise en charge sous une forme alternative à l'hospitalisation complète.

Notons que lorsque le patient est pris en charge sous la forme de l'hospitalisation complète, le contrôle systématique par le JLD est exercé dans les mêmes conditions que pour les patients pris en charge dans des établissements psychiatriques « classiques » et c'est le préfet de département dans lequel se trouve l'établissement comportant l'UMD qui saisit alors le juge.

Une procédure particulière est également prévue lorsque la levée de la mesure de soins est envisagée pour le patient séjournant ou ayant séjourné en UMD.82 En effet, le préfet doit au préalable recueillir l'avis du collège de soignants ainsi que l'avis concordant de deux psychiatres experts n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil, constatant que la mesure d'hospitalisation complète n'est plus nécessaire. Le préfet peut alors lever la mesure de soins ou modifier la forme de la prise en charge. Concernant la qualité des certificats médicaux, l'article R.3213-3 du Code de la santé publique prend le soin de préciser que ceux-ci doivent être particulièrement motivés, précis et dactylographiés. S'ils concluent à la nécessité de lever la mesure de soins, ils doivent être motivés « au regard des soins nécessités par les troubles mentaux de la personne intéressée et des incidences éventuelles de ces troubles sur la sûreté des personnes. »

81 Article L.3211-9 du Code de la santé publique.

82 Le patient doit avoir séjourné dans une UMD pendant au moins un an, suite à une mesure datant de moins de dix ans.

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Toutefois, toutes ces procédures feront prochainement l'objet d'un profond changement.

En effet, saisi de deux questions prioritaires de constitutionnalité posées par l'Association Cercle de réflexion et de propositions d'actions sur la psychiatrie (CRPA), le Conseil constitutionnel a, par une décision du 20 avril 201283, censuré deux dispositions issues de la loi du 5 juillet 2011 dont l'une est relative aux patients pris en charge en unités pour malades difficiles84. Le Conseil a considéré que « la spécificité de la situation des personnes (...) qui présentent, au cours de leur hospitalisation, une particulière dangerosité » justifie que le législateur adopte des « garanties contre le risque d'arbitraire encadrant la mise en oeuvre de ce régime particulier. » En l'absence de dispositions législatives encadrant les formes et précisant les conditions d'admission en UMD, alors même que cette admission engendre des mesures plus contraignantes que celles applicables aux autres patients admis en hospitalisation complète, les Sages ont considéré que les garanties légales sont insuffisantes. Toutefois, le Conseil a laissé au législateur jusqu'au 1er octobre 2013 pour remédier à cette carence et prévoir des procédures plus détaillées quant à l'admission et à la levée des mesures de soins en UMD, considérant que « l'abrogation immédiate de ces dispositions aurait eu des conséquences manifestement excessives ».85

Des dispositions spécifiques sont également prévues pour les patients hospitalisés suite à une déclaration d'irresponsabilité pénale.

§2 - Les patients dont la mesure de soins psychiatriques fait suite à une déclaration d'irresponsabilité pénale

Les patients ayant fait l'objet d'une décision d'irresponsabilité pénale par une autorité judiciaire se voient appliquer un régime particulier quant au contrôle de la mesure de soins sans consentement et à sa mainlevée. Mais qu'est ce que l'irresponsabilité pénale ? Elle est définie par l'article 122-1 du Code pénal lequel énonce que « n'est pas

83 Conseil const. décision n°2012-235 QPC du 20 avril 2012 Association Cercle de réflexion et de proposition d'actions sur la psychiatrie

84 L'article L.3213-8 du Code de la santé publique.

85 Communiqué de presse du Conseil constitutionnel - 2012-235 QPC.

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pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. » L'article poursuit en précisant que la personne atteinte d'un tel trouble demeure punissable, mais que la juridiction prend en compte son état psychique lors de la détermination de la peine. Il faut donc que la personne subisse un trouble lié à une pathologie psychiatrique avérée, ou au moins, des troubles tels qu'ils sont de nature à perturber son jugement ou le contrôle de ses actes. Ensuite, il faut pouvoir discerner ce trouble au moment des faits, ce qui n'est pas évident pour les experts, si l'on tient aussi compte du fait que la plupart du temps, les crimes sont commis lors d'un contexte environnemental et donc émotionnel particulier, qu'on ne retrouve pas forcément au moment de l'examen du sujet.86

Ainsi, lorsqu'un jugement ou un arrêt prononce l'irresponsabilité pénale d'un individu pour cause de troubles mentaux, il peut dans le même temps ordonner l'admission de celui-ci en soins psychiatriques sous la forme de l'hospitalisation complète87. Une expertise doit toutefois confirmer que la personne nécessite des soins en raison de la nature de ses troubles et qu'elle est susceptible, du fait de ceux-ci, de porter atteinte à la sûreté des personnes ou à l'ordre public.

Les autorités judiciaires avertissent alors la commission départementale des soins psychiatriques ainsi que le préfet. Ce dernier ordonne sans délai la production d'un certificat médical circonstancié portant sur l'état actuel de la personne au vu duquel il pourra décider de prononcer son admission en soins psychiatriques. 88

La procédure est également particulière concernant la levée de la mesure : le psychiatre qui a connaissance que son patient fait l'objet d'une déclaration d'irresponsabilité pénale ou qu'il a fait l'objet d'une telle déclaration depuis moins de dix ans en informe le directeur de l'établissement qui transmet l'information au préfet. Comme dans le cas des patients séjournant ou ayant séjourné en UMD, le préfet ne peut lever la

86 JONAS (C), Majeurs protégés - Dispositions communes à toutes les protections - Rôle du médecin, V. JCl. Civil Code, Art. 414-1 à 414-3, fasc. 10

87 Article 706-135 du Code de procédure pénale.

88 Article L.3213-7 du Code de la santé publique.

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mesure avant d'avoir obtenu l'avis du collège de soignants89complété par deux avis concordants de deux psychiatres qui n'appartiennent pas à l'établissement d'accueil. Le préfet doit aussi faire appel au collège de soignants lorsque le psychiatre traitant propose une prise en charge sous une autre forme que l'hospitalisation complète et même lorsque celui-ci n'envisage que la modification du programme de soins.

Dans le cadre du contrôle de la mesure de soins faisant suite à une déclaration d'irresponsabilité pénale d'un patient, que l'on se trouve dans le cadre d'un recours facultatif ou systématique, le JLD doit disposer de davantage de pièces que lors d'un contrôle commun. En effet, il fonde sa décision sur l'avis motivé du collège de soignants (qui doit soigner sa motivation et faire preuve de rigueur et de précision) ainsi que des conclusions de deux experts en psychiatrie dans le cas où il envisage de lever la mesure d'hospitalisation complète.

La décision du Conseil constitutionnel du 20 avril 201290 emporte aussi des conséquences sur le régime renforcé applicable aux personnes ayant été déclarées pénalement irresponsables. Si le nouveau régime créé par la loi du 5 juillet 2011a pu être contesté en ce qu'il soumet à des règles différentes des patients se trouvant dans une même situation, le Conseil n'a pas pour autant remis en cause cette différence de traitement dans sa décision du 20 avril 2012. En effet, il affirme « qu'en raison de la spécificité de la situation des personnes ayant commis des infractions pénales en état de trouble mental ou qui présentent, au cours de la hospitalisation, une particulière dangerosité, le législateur pouvait assortir de conditions particulières la levée de la mesure de soins sans consentement dont ces personnes font l'objet. » Si le Conseil approuve le renforcement du régime en raison de la potentielle dangerosité de ces personnes, il relève néanmoins l'insuffisance de garanties légales encadrant ce dispositif.

Toutefois le Conseil fait une distinction entre la situation des personnes faisant l'objet de soins sans consentement ordonnés par une juridiction d'instruction ou de jugement et la situation des personnes faisant l'objet de soins sans consentement ordonnés par l'autorité administrative. Dans le premier cas, les Sages ont considéré qu'il n'y avait pas lieu de

89 Voir supra : §1 de la présente Section.

90 Cons.constit. décision n°2012-235 QPC du 20 avril 2012 Association Cercle de réflexion et de proposition d'actions sur la psychiatrie

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prononcer l'inconstitutionnalité du texte qui le prévoit puisque l'hospitalisation est prononcée à l'issu d'un débat contradictoire et susceptible de recours.

En revanche, en ce qui concerne la seconde situation, l'autorité judiciaire informe le préfet que tel individu fait l'objet d'une irresponsabilité pénale, ce qui constitue un simple « dispositif d'alerte », à charge pour le préfet de prononcer par la suite une admission en soins psychiatriques. Selon l'association Cercle de réflexion et de proposition d'actions sur la psychiatre, ce régime juridique particulier prévu par l'article L.3213-7 n'est déterminé que par la simple transmission de l'autorité judiciaire à l'autorité administrative. Le problème, c'est qu'il n'existe en réalité aucune véritable procédure établie et adaptée à la situation, qui formaliserait plus clairement la différence de traitement 91. Le Conseil relève par conséquent l'absence de garanties légales suffisantes et considère que cette transmission engendre de fait « des règles plus rigoureuses que celles applicables aux autres personnes soumises à une obligation de soins psychiatriques, notamment en ce qui concerne la levée de ces soins. » Il en résulte que le paragraphe II de l'article L.3211-12 du Code de la santé publique est déclaré contraire à la Constitution.92

Un régime dérogatoire s'applique ainsi aux patients séjournant en unité pour malades difficiles ainsi qu'aux patients pénalement irresponsables. Il existe une autre catégorie de patients particuliers pour lesquels il est intéressant d'aborder la question de la prise en charge psychiatrique, celle des personnes détenues.

Section 2 : Les soins psychiatriques aux personnes détenues

La question des soins psychiatriques et plus largement des (nombreux) cas de maladies mentales en prison n'est pas nouvelle. La France, pays des droits de l'Homme, peine à répondre à la problématique de la prise en charge des pathologies psychiatriques

91 Commentaire Association Cercle de réflexion et de proposition d'actions sur la psychiatre sur la décision n°2012-235 QPC du 20 avril 2012.

92 Date d'abrogation reportée au 1er octobre 2013.

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des détenus (§1), et la loi du 5 juillet 2011 n'a pas dégagé de solutions remarquables, se bornant à renforcer l'aspect sécuritaire et punitif du système (§2).

§1 - Le problème de la prise en charge des maladies mentales en prison

Sujet à controverses, la problématique des détenus souffrant de troubles psychiatriques en prison, du respect de leur dignité et de leurs droits, a toujours fait couler beaucoup d'encre. La difficile alliance entre la détention et la nécessité de soins psychiatriques n'a jamais vraiment rencontré de solution viable, les meilleures intentions se heurtant systématiquement au manque de moyens financiers permettant de dégager un compromis.

Dès 2004, le Comité des ministres du Conseil de l'Europe, a adopté une recommandation93 relative à la protection et à la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux. Le Comité enjoint aux Etats membres d'adapter leur législation et de revoir l'allocation de leurs ressources destinées à la santé mentale afin d'être en mesure de répondre aux différentes lignes directrices de la recommandation. Concernant les détenus, le Comité préconisait déjà le respect du principe de l'équivalence des soins prodigués aux détenus avec les soins assurés en dehors des établissements pénitentiaires et condamnait la discrimination dont les détenus atteints de troubles mentaux peuvent faire l'objet au sein des prisons. Il considère par ailleurs que le traitement involontaire des troubles mentaux ne saurait avoir lieu en prison, mais au sein de services hospitaliers spécialement affecté à cette fin.

C'était précisément dans cet objectif qu'ont été créées les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) qui ont vocation à accueillir les personnes détenues souffrant de troubles psychiatriques et nécessitant une hospitalisation avec ou sans consentement. D'ailleurs, l'article L.3214-1 du Code de la santé publique précise bien que « l'hospitalisation, avec ou sans son consentement, d'une personne détenue atteinte de

93 Recommandation Rec (2004) 10 du Comité des Ministres aux Etats membres relative à la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux adoptée par le Comité des Ministres le 22 septembre 2004, lors de la 89e réunion des Délégués des Ministres.

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troubles mentaux est réalisée dans un établissement de santé, au sein d'une unité spécialement aménagée. »

La circulaire interministérielle du 18 mars 2011 relative à l'ouverture et au fonctionnement des UHSA94 précise que celles-ci reposent sur deux principes fondamentaux : même si la personne soignée est en l'occurrence détenue et que de ce fait, elle est soumise à des restrictions concernant notamment sa liberté d'aller et venir, le soin prime sa qualité de détenue ; ce dont il découle le second principe, la nécessité de mettre en oeuvre une prise en charge à la fois sanitaire mais aussi sécuritaire de façon à garantir des soins dans un cadre sécurisé.

Si elles apparaissent comme une solution convenable alliant des objectifs de sécurité et de soins, elles ne sont malheureusement pas en nombre suffisant pour pouvoir accueillir tous les détenus candidats à une telle prise en charge. En effet, la loi d'orientation et de programmation pour la justice du 9 septembre 200295 avait pour objectif la création de neuf UHSA avant l'année 2011 et de huit autres après. Aujourd'hui en 2012, seules trois UHSA ont été créées dans les villes de Lyon, Toulouse et Nancy, comptant une capacité totale de seulement cent quarante lits, ce qui est très insuffisant par rapport à la demande. Les raisons en sont d'une part, le coût très important de la construction et du fonctionnement d'une telle structure (qui se compte en millions d'euros) et d'autre part, l'idéologie populaire (et médiatique) qui tend à assimiler les personnes souffrant de troubles mentaux aux criminels, dont il faut privilégier l'internement et la surveillance plutôt que le soin et la réinsertion.96Notons toutefois qu'une UHSA est en cours de construction dans la région Nord - Pas-de-Calais, qui devrait voir le jour au premier semestre 2013. Celle-ci aura comme les autres un rayonnement interrégional : des détenus du Nord - Pas-de-Calais mais aussi de la Haute Normandie et de la Picardie pourront y être admis. On relève immédiatement que le nombre de places prévues sera très insuffisant : 60 lits pour des détenus se comptant par milliers.

94Circulaire interministérielle DGOS/R4/PMJ2/2011/105 du 18 mars 2011 relative à l'ouverture et au fonctionnement des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA).

95 Loi n°2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice.

96 HENNION-JACQUET (P), La prise en charge des maladies mentales en prison : un problème systémique et perdurant, Revue de droit sanitaire et sociale 2012, p.678.

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Dès lors, comment faire face à l'exigence de la loi du 5 juillet 2011 prévoyant la prise en charge de ces détenus dans des unités spécialement aménagées ? Dans leurs réponses aux questions concernant la loi nouvelle, les pouvoirs publics considèrent que l'article 48 de la loi du 9 septembre 2002 continue de s'appliquer : il prévoit qu'en l'absence d'UHSA sur certains territoires, l'hospitalisation des personnes détenues souffrant de troubles mentaux est assurée par un service médico-psychologique régional ou un établissement de santé autorisé en psychiatrie.

Il semble ainsi que tant qu'une prise de conscience populaire et politique de la nécessité de prévoir des structures particulières permettant de soigner dans le respect des droits et de la dignité des personnes détenues n'aura pas été acquise, ces dernières ne pourront guère bénéficier de soins appropriés au sein d'un lieu approprié à leur état, conformément aux recommandations du Conseil de l'Europe.

Cette prise de conscience pourrait toutefois être déclenchée par les instances supra nationales : la Cour européenne des droits de l'homme (CEDH) a rendu son rapport d'activité le 26 janvier dernier. Il nous semble pertinent de rapporter ici les mots de M. BRATZA, président de la CEDH, lors de la conférence de presse annuelle : « Il semble que les droits de l'homme, l'Etat de droit et la justice perdent de l'importance au sein des priorités politiques dans le climat économique actuel. Or, en ces temps incertains, il importe justement de ne pas oublier que les droits de l'homme ne sont pas un luxe et que leur protection relève de la responsabilité commune. » Ce n'est certes pas la première fois que les conditions de détention en France sont condamnées par les autorités nationales et internationales, si bien que de nombreux textes97 ont tenté d'améliorer la situation des détenus et particulièrement ceux souffrant de troubles mentaux, allant même jusqu'à inscrire au Code de procédure pénale que « les détenus atteints de troubles mentaux visés à l'article L.3214-4 du Code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire »98. La pratique n'a manifestement pas suivie la règle.

97 Par exemple, la loi pénitentiaire n°2009-1436 du 24 novembre 2004 (article 22).

98 Article D398 du Code de procédure pénale.

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La Cour européenne des droits de l'homme (CEDH) a de nouveau99 récemment condamné la France pour traitements inhumains et dégradants, sur le fondement de l'article 3 de la Convention européenne des droits de l'homme portant interdiction de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants. La Cour considère que, conformément aux règles pénitentiaires européennes100 (RPE) telles qu'adoptées en 1973 et révisées en 2006, les détenus souffrant de troubles mentaux doivent être placés et soignés dans un service hospitalier doté de l'équipement adéquat et disposant d'un personnel qualifié. La Cour considère qu'en l'espèce, le détenu atteint de psychose chronique de type schizophrénique et qui a fait d'incessants allers retours entre la prison et l'hôpital psychiatrique n'a pas été pris en charge par des « mesures aptes à ne pas aggraver son état mental », l'hospitalisation étant ordonnée chaque fois que l'état de santé du détenu n'était plus compatible avec la détention. De plus, la Cour relève que le requérant n'a pas été hospitalisé dans des structures adaptées à son état, et insiste du même coup sur l'urgence qu'il y en France à créer des structures adaptées afin d'être en mesure d'hospitaliser des personnes en détention.

Il semble ainsi que le problème de la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes détenues perdure, malgré l'appel de la CEDH aux Etats membres à prendre leur responsabilité et à tout mettre en oeuvre pour assurer une prise en charge respectueuse de leurs droits et de leur dignité.

§2 - Les modalités d'admission et de contrôle des soins psychiatriques aux personnes détenues

Si la loi du 5 juillet 2011 n'a pas réformé la prise en charge psychiatrique des détenus en profondeur, elle prévoit toutefois de nouvelles dispositions particulières afin de tenir compte de leur situation juridique qui est de fait, incompatible avec le régime de droit commun.

99 La CEDH a été, à de nombreuses reprises, saisie de litiges concernant la compatibilité du maintien en détention des personnes souffrant de troubles mentaux : voir en ce sens et pour exemple l'arrêt CEDH 5e Sect. 3 novembre 2011 Cocaign c. France Req. N°32010/07.

100 Les règles pénitentiaires européennes visent à harmoniser les politiques pénitentiaires des Etats membres du Conseil de l'Europe et à faire adopter des pratiques et des normes communes. Au nombre de 108, elles portent sur les droits fondamentaux des personnes détenues, et notamment sur leur santé. Elles n'ont aucune valeur contraignante mais leur respect constitue pour la France un objectif prioritaire.

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L'article L.3214-1 du Code de la santé publique prévoit d'emblée que la prise en charge des détenus en soins psychiatriques ne peut s'effectuer que sous la forme de l'hospitalisation complète : les détenus ne peuvent donc pas faire l'objet d'un programme de soins, restriction rendue nécessaire par leur situation de personnes privées de liberté. Or, l'objet des modes alternatifs de prise en charge est précisément de proposer des soins en ambulatoire ou encore à domicile, afin de permettre aux patients de vivre à l'extérieur de l'hôpital et de favoriser peu à peu leur réinsertion sociale. Le détenu est admissible en soins psychiatriques hors les murs de la prison lorsqu'il nécessite des soins immédiats sous surveillance constante en milieu hospitalier. La personne doit manifester des troubles mentaux qui d'une part constituent un danger pour elle même et pour autrui, et qui d'autre part, rendent impossible son consentement aux soins101.

Le préfet de département dans lequel se trouve l'établissement pénitentiaire du détenu a compétence pour prononcer l'admission en soins psychiatriques par arrêté. Il doit disposer d'un certificat médical circonstancié émanant d'un psychiatre qui ne doit pas exercer dans l'établissement d'accueil. L'arrêté du préfet doit être particulièrement motivé et énoncer avec la plus grande précision les circonstances ayant contribué à l'hospitalisation du détenu. Le préfet désigne enfin l'établissement qui prendra en charge le détenu : il peut s'agir de tout établissement autorisé en psychiatrie par le directeur général de l'agence régionale de santé, d'une UHSA102 ou encore d'une UMD103.

Le juge des libertés et de la détention a bien évidemment le même rôle de contrôle systématique des mesures de soins en hospitalisation complète concernant les détenus : il doit être saisi dans les quinze jours à compter de l'arrêté d'admission du préfet puis tous les six mois, lorsque l'hospitalisation se poursuit.104

Tout comme les patients séjournant en UMD ou ayant fait l'objet d'une déclaration d'irresponsabilité pénale, les détenus sont considérés comme étant des patients « à risque ». Le juge doit donc disposer de l'avis conjoint rendu par un psychiatre de l'établissement d'accueil désigné par le directeur et participant à la prise en charge du

101 Article L.3214-3 du Code de la santé publique.

102 Voir les développements consacrés aux UHSA au §1 de la présente section.

103 Voir supra : §1 Section 1 du présent Chapitre.

104 Procédure de contrôle des hospitalisations complètes développée §1 Section 2 du Chapitre 1er.

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patient, et par un psychiatre consulté par tout moyen qui intervient au sein de l'établissement pénitentiaire auquel est affecté le détenu.

Si le juge décide de la mainlevée de la mesure d'hospitalisation complète, sa décision est immédiatement notifiée à l'établissement pénitentiaire par le Procureur de la République.

Se pose nécessairement la question logistique du transport des détenus de l'établissement pénitentiaire à l'établissement hospitalier et au tribunal de grande instance lorsqu'ils doivent être entendus par le JLD. Concernant le premier transport, il est pris en charge par les infirmiers de l'hôpital d'accueil. Si le détenu qui va être hospitalisé est considéré comme étant dangereux, le préfet peut ordonner une escorte afin d'assurer la sécurité du personnel soignant. Pour le trajet du retour, c'est l'administration pénitentiaire qui vient chercher le détenu à l'hôpital et qui le ramène au sein de la prison.

Concernant le transport de l'établissement hospitalier au TGI : aussi étonnant que cela puisse paraitre, la question n'a en réalité pas été définitivement résolue. L'article L.3214-5 du CSP nous apprend que les modalités d'escorte et de transport des détenus hospitalisés sont fixés par décret en Conseil d'Etat, décret que l'on attend encore. Dans le silence de la loi, il faut s'en remettre à un communiqué du ministre de l'intérieur mis en ligne sur le site du ministère de la santé dédié à la loi du 5 juillet 2011.105 Ce communiqué précise ainsi que « la répartition des responsabilités entre l'administration pénitentiaire et les forces de sécurité fait (fera ?) l'objet d'une expertise interministérielle complémentaire ». Un an après la promulgation de la loi nouvelle, aucune disposition législative ou règlementaire n'a encore vue le jour concernant cette question qui ne paraît pourtant pas être d'une grande complexité, mais qui a toutefois son importance. Ainsi, le ministère de l'intérieur fait-il savoir que le Premier ministre a décidé que le transport relève de la responsabilité de l'établissement de santé (donc assuré par les infirmiers comme pour n'importe quel autre patient), et non de l'établissement pénitentiaire106. Toutefois, en fonction de la dangerosité du patient détenu, et sur certificat d'un médecin prenant en charge le patient, l'agence régionale de santé peut demander au préfet de mettre à disposition une escorte assurée par les forces de police ou de gendarmerie. La dangerosité est évaluée en fonction des antécédents judiciaires et médicaux du détenu, ce

105 http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques.html

106 Il s'agit toujours de « dispositions transitoires ».

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que les services de l'ARS appellent « sa fiche pénale ». Les services de l'ARS NPDC interrogés sur la problématique liée au transport du patient détenu insistent sur le risque élevé d'évasion à l'occasion de ce transport. En effet, il est fort probable que les procédures et nouveaux délais de comparution obligatoire devant le JLD soient devenus relativement « clairs » pour ceux qui en font l'objet. Organiser une évasion à l'aide de complices extérieurs alors que le patient détenu n'est accompagné que par deux infirmiers (quand ce n'est pas qu'un seul) ne relève pas de la fiction et il s'agit d'une éventualité dont les pouvoirs publics devraient aujourd'hui prendre conscience. Des escortes policières ou de gendarmerie systématiques pour cette catégorie de population particulière seraient une solution afin d'éviter ce risque. Une alternative devra dans tous les cas être mise en oeuvre un jour : face à cette insécurité, des infirmiers travaillant dans le secteur psychiatrique ont d'ores et déjà menacé à plusieurs reprises d'exercer leur droit de retrait107. Dans son communiqué, le ministre insiste toutefois sur la nécessité de limiter l'intervention des forces de sécurité, « afin de limiter l'engagement des forces de sécurité dans des missions ne relevant pas de leur coeur de métier » et sur la nécessité de développer au maximum les audiences foraines ou le système des visioconférences. Cette bonne volonté était sans compter sur les difficultés majeures auxquelles nous sommes aujourd'hui confrontés concernant les modalités des audiences devant le JLD, qui sont l'oeuvre tant de ces derniers que des acteurs de soins, établissements de santé et soignants confondus.108

107 Le droit de retrait est prévu par l'article L.4131-1 du Code du travail. Lorsque le salarié est confronté à un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé, il peut arrêter son travail et même quitter les lieux afin de se protéger. Notons qu'il n'est pas nécessaire que la situation ait été effectivement dangereuse pour le salarié : il suffit que celui-ci ait pu raisonnablement croire à son existence.

108 Pour nos développements consacrés aux difficultés liées aux lieux des audiences devant le JLD, voir infra : p.76.

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La loi nouvelle organisant les soins psychiatriques sous contrainte maintient un certains nombres de procédures issues de la loi du 27 juin 1990. Ainsi demeurent les deux types d'admission en soins sans consentement : l'admission sur décision du représentant de l'Etat et l'admission à la demande d'un tiers. Mais les rédacteurs ont aussi tenu compte des insuffisances relevées notamment par le Conseil constitutionnel et la CEDH et des critiques formulées par les acteurs de soins. Parmi les innovations de la loi du 5 juillet 2011, on retiendra tout particulièrement la création très attendue de la procédure d'admission d'urgence sans demande d'un tiers, l'instauration de modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation complète et enfin le contrôle systématique des mesures d'hospitalisation complète par le juge des libertés et de la détention.

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La loi du 5 juillet 2011 a donc instauré un certain nombre de nouveautés quant aux procédures d'admission en soins psychiatriques sans consentement et aux modes de prise en charge des patients souffrant de troubles mentaux. L'intervention du juge des libertés et de la détention a été sans aucun doute un des éléments clés de la réforme visant à renforcer les droits fondamentaux des patients les plus vulnérables. Si sur le papier, la loi nouvelle paraît claire et relativement « fonctionnelle », qu'en est-il réellement sur le terrain ? Comment la réforme a-t-elle été accueillie par les acteurs de soins et ceux de la justice ? Quelles difficultés concrètes engendre-elle et quelles solutions peuvent être envisagées ? Nous nous attacherons dans la seconde partie à l'étude de deux problématiques essentielles découlant directement de la réforme : l'effectivité du renforcement des droits des patients en soins psychiatriques contraints et l'unification du contentieux psychiatrique dont devra se charger le juge judiciaire à partir du 1er janvier 2013.

60

DEUXIEME PARTIE : LES DIFFICULTES
PRATIQUES DE MISE EN OEUVRE DE LA LOI DU 5
JUILLET 2011

61

L'objectif affiché de la réforme des soins psychiatriques était de renforcer les droits fondamentaux et la liberté individuelle des patients faisant l'objet de soins sans consentement. Afin notamment de prévenir le risque d'arbitraire, le législateur a confié le rôle de contrôle des décisions administratives au juge judiciaire. Ce contrôle fait l'objet de vives critiques notamment ce qu'il n'est systématique qu'à l'égard des mesures d'hospitalisation complète, considérant que « l'internement » est la seule modalité réellement liberticide. Pour autant, nombreux sont ceux qui s'interrogent sur la potentielle atteinte à la liberté des mesures de soins alternatives qui ne font, elles, l'objet d'aucune garantie (CHAPITRE I). Par ailleurs, si le renforcement du rôle du juge des libertés et de la détention est louable, la mise en oeuvre pratique des nouvelles dispositions s'avère plus compliquée que prévue. De nombreux obstacles essentiellement d'ordre pratique viennent en effet contrarier l'application des textes. Pour autant, des solutions existent que nous nous emploierons à proposer dans la présente étude (CHAPITRE II).

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CHAPITRE I : ETAT DES LIEUX DE L'EFFECTIVITE DE LA PROTECTION DES
DROITS DES PATIENTS EN SOINS SANS CONSENTEMENT

Un an après la promulgation de la loi du 5 juillet 2011, le nouveau régime juridique des soins sans consentement en dehors des murs de l'hôpital fait l'objet de beaucoup d'interrogations. La majorité des auteurs considère que, même si ces modes de soins alternatifs ne sont certes pas complètement privatifs de liberté, ils emportent quand même une certaine restriction des droits de ceux qui en font l'objet. Or, cette modalité n'est pas soumise au contrôle systématique de l'autorité judiciaire, ce qui pourrait selon certains observateurs, constituer une sérieuse lacune dans l'arsenal législatif mis en oeuvre pour renforcer les droits et la protection des patients faisant l'objet de soins sans consentement (Section 1). En outre, hors les cas d'hospitalisation complète pour lesquels les droits du patient sont nécessairement restreints, l'esprit de la loi veut que les mêmes droits soient accordés au patient en soins psychiatriques sans consentement qu'à n'importe quel autre patient. Or, il s'avère très difficile en pratique d'assurer le respect des droits d'un patient atteint de troubles mentaux, et en particulier du sacrosaint droit à l'information que la loi nouvelle a entendu réaffirmer avec force (Section 2).

Section 1 : Les modes de soins alternatifs, sujets à critiques

L'accès aux modes alternatifs à l'hospitalisation complète constitue sans nul doute un progrès majeur dans la prise en charge des patients en soins psychiatriques. Pour autant, dans sa grande majorité, la doctrine dénonce une certaine atteinte aux libertés du patient alors même que ces mesures de soins hors de l'hôpital ne font pas l'objet d'un contrôle systématique par le JLD (§1). S'est également posée la question de la nature et des aspects concrets de la contrainte dans le cadre du programme de soins, incertitude à laquelle le Conseil constitutionnel a récemment mis fin par une décision qui a fait naître de nouveaux enjeux pour la pratique des soins (§2).

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§1 - Les limites du programme de soins

Les modes de soins alternatifs, tout comme l'hospitalisation complète, constituent une forme de soins sans consentement, c'est-à-dire, des soins contraints (en théorie)109. Pour autant, la loi ne prévoit pas de dispositif de contrôle ni de protection contre les risques de dérives qui menacent cette forme particulière de prise en charge.

Il est vrai que la vision commune que nous avons des soins psychiatriques, a fortiori sans consentement, est celle d'individus forcenés enfermés dans des centres ayant plus l'allure de prisons que d'hôpitaux psychiatriques. Ces postulats sont au 21ème siècle, bien évidemment, dépassés. Les établissements de santé mentaux sont bien loin du centre de détention, et les personnes faisant l'objet de soins restent bien des patients, et non des détenus. En outre, tous ne sont pas « internés » dans l'établissement, la majorité des patients bénéficie même de soins en dehors de l'hôpital. Dans le cadre du programme de soins, les patients peuvent n'être placés que sous hospitalisation partielle (de nuit ou de jour, ou à certaines heures de la journée), soit venir faire leurs soins et des activités dans les locaux de l'hôpital, ou encore bénéficier de soins à domicile. Il existe ainsi une large palette de possibilités, qui induisent une restriction de liberté plus ou moins importante.

Le problème, c'est que certains professionnels de santé contournent le principe même du programme de soins, qui est bien de préserver au maximum la liberté d'aller et venir du patient. En effet, on dénonce une pratique certes peu recommandable, mais dont on comprend l'intérêt d'un point de vue administratif : certains médecins élaborent un programme de soins en choisissant l'hospitalisation à temps partiel mais en prévoyant que le patient ne peut sortir que quelques heures pendant la journée. Il s'agit ainsi d'esquiver purement et simplement le contrôle du juge des libertés et de la détention puisque nous sommes dans le cadre d'un programme de soins, non soumis à son contrôle. Cette pratique permet à l'établissement et au personnel soignant un gain de temps et d'argent considérable puisqu'il évite ainsi l'ensemble des formalités administratives en vue de l'audience devant le JLD ainsi que le transport du patient jusqu'au TGI qui requiert la présence de deux infirmiers. Toutefois, ceci va totalement à l'encontre de l'esprit de la loi

109 Voir infra : §2 de la présente Section pour l'interprétation de la contrainte dans les soins ambulatoires.

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du 5 juillet 2011 qui vise d'une part, à mieux garantir le respect des libertés et droits fondamentaux des patients, et d'autre part, à favoriser leur réinsertion sociale via le programme de soins.

Différents syndicats de psychiatres et de magistrats dénoncent ainsi une réforme « rétrograde » et « inapplicable ». S'exprimant sur la réforme alors que celle-ci n'était encore qu'à l'état de projet, une organisation professionnelle de psychiatres considéra que « sans contrôle direct du juge et telle qu'elle est présentée, imposée par protocole et jusqu'à l'intérieur du domicile, cette forme de soins constitue une extension inadmissible du contrôle étatique des populations par une instrumentalisation de la psychiatrie. »110Ce postulat serait toujours d'actualité, puisque les dispositions du projet de loi relatives au programme de soins n'ont guère changé dans leur essence.

Dans son avis sur les premiers effets de la réforme des soins psychiatriques sans consentement sur les droits des malades mentaux, la Commission nationale consultative des droits de l'homme (CNCDH)111 s'inquiète de la mise en oeuvre de la réforme, notamment quant à l'innovation que constituent les soins ambulatoires. Celle-ci reste selon la commission « imprécise et comme inachevée ». Elle dénonce un certain flou entourant l'instauration des modes alternatifs de prise en charge, flou qui pourrait bien présenter un risque sérieux de dérives, comme nous l'avons exposé précédemment. La commission craint ainsi que ne s'opère un contournement des garanties prévues pour les hospitalisations complètes. D'ailleurs, elle préconise l'instauration d'un système de garanties identique à celui prévu pour ces dernières, à savoir, un contrôle a posteriori par le juge judiciaire du bien-fondé des mesures de soins psychiatriques dans le cadre du programme de soins.

D'une manière réaliste, quoiqu'un peu pessimiste, la CNCDH conclut son avis en constatant que la loi du 5 juillet 2011 a échoué dans son effort « de mettre fin au primat de

110 Projet de loi AN, 1re lecture, 22 mars 2011, TA n°623 Syndicats de psychiatres, USM, SM, 12 mars, communiqué.

111 Avis sur les premiers effets de la réforme des soins psychiatriques sans consentement sur les droits des malades mentaux, CNCDH, 22 mars 2012. La CNCDH est une institution nationale de promotion et de protection des droits de l'homme. Elle assure auprès du gouvernement un rôle de conseil et de propositions dans le domaine du droits de l'homme et du respect des garanties fondamentales.

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l'enfermement » sur les modes alternatifs de soins psychiatriques et que les droits des malades mentaux sont encore loin de pouvoir s'exercer de manière satisfaisante.

La CNCDH n'est pas la seule organisation à s'interroger sur les enjeux que posent les soins psychiatriques en ambulatoire. En effet, l'Association Cercle de réflexion et de proposition d'actions sur la psychiatrie (CRPA) a posé deux QPC au Conseil constitutionnel relatives notamment au régime des séjours en hospitalisation imposés dans le cadre de soins en ambulatoire issu de la loi du 5 juillet 2011. L'association conteste le fait que l'article L.3211-2-1 du CSP ne soumet au contrôle systématique du JLD que les mesures d'hospitalisation complète et non les mesures prenant une autre forme. Or, cela veut dire en pratique que l'on peut obliger un malade à effectuer des séjours forcés dans un établissement psychiatrique, séjour qui en théorie, peut parfaitement durer jusqu'à vingt trois heures par jour, sans qu'aucun contrôle ne soit effectué par l'autorité judiciaire. Il s'agit en effet de prendre en considération les situations abusives qui, au regard de l'état actuel des textes, sont permises et en pratique très certainement pratiquées.

Toutefois, tout ceci dépend de l'interprétation qu'il convient de donner à la contrainte dans le cadre des modes de soins alternatifs. Peut-on forcer un malade à exécuter les prescriptions que son psychiatre a prévu dans le cadre du programme de soins ? C'est également l'objet de la question prioritaire de constitutionnalité présentée par la CRPA.

§2 - Les aspects de la contrainte dans le programme de soins : l'interprétation du Conseil constitutionnel

Parmi les dispositions contestées par la CRPA, le régime des séjours en hospitalisation imposée dans le cadre du programme de soins posait la question de la contrainte. La question était la suivante : peut-on utiliser des mesures d'exécution forcée sur le patient afin qu'il se soumette aux prescriptions contenues dans le programme de soins ? Concrètement, on se demande si l'on peut forcer un patient à suivre une psychothérapie, à prendre un traitement ou à se maintenir en hospitalisation un certain nombre d'heures dans la journée. S'il est acquis que la personne prise en charge en

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hospitalisation complète ne peut refuser les soins que ses troubles requièrent, il n'en va pas nécessairement de même pour la personne en soins ambulatoires, d'autant plus que les mesures de soins alternatives ne font pas l'objet d'aucun contrôle de la part du JLD.

Dans sa décision du 20 avril 2012112, le Conseil considère que les dispositions de l'article L.3211-2-1 du Code de la santé publique ne sauraient autoriser l'exécution du programme de soins sous la contrainte. Qui plus est, le législateur a prévu que l'avis du patient doit être recueilli avant la définition du programme de soins et avant toute modification de celui-ci : il s'agit donc bien de rechercher l'adhésion du patient aux soins. L'esprit du texte, et plus largement de la réforme qui a permis d'instaurer des modalités de soins plus respectueux de la volonté et de la liberté du patient, n'est pas d'imposer les soins par la force. Il s'agit plutôt d'établir une relation thérapeutique de confiance, et d'amener le patient à se responsabiliser face à sa maladie.

Il ressort de cette interprétation que certes, le régime des soins psychiatriques ambulatoires constitue une obligation de soins, mais ne permet pas une obligation de soins par la contrainte. Le Conseil constitutionnel estime ainsi que cette obligation de soins « a été conçue pour passer outre l'incapacité du malade à consentir à un protocole de soins, mais non pour briser par la force son éventuel refus de s'y soumettre. » Il s'agit en quelque sorte de poser une limite au caractère obligatoire des soins : on se passe de la volonté et du consentement du patient de faire l'objet de soins, mais on n'utilise pas pour autant la contrainte physique pour mettre en oeuvre ces soins. C'est le motif par lequel le Conseil justifie l'absence des mêmes garanties que celles prévues pour l'hospitalisation complète, qui elle peut être mise en oeuvre par la force physique. La seule possibilité de réellement contraindre le patient à se soigner est donc de préalablement transformer la prise en charge en hospitalisation complète qui permettra alors d'administrer les soins par la contrainte113. C'est d'ailleurs dans ce sens que vont les dispositions règlementaires qui du même coup, confortent l'idée selon laquelle on ne peut imposer les soins par la force dans le cadre d'un programme de soins. L'article R.3211-1 du CSP prévoit en effet que le psychiatre peut demander le passage du programme de soins à l'hospitalisation complète « notamment en

112 Cons. const., décision n°2012-235 QPC du 20 avril 2012 CRPA.

113 Article L.3211-11 du Code de la santé publique.

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cas d'une inobservance de ce programme susceptible d'entrainer une dégradation » de l'état de santé du patient.

Le seul problème concret qui se pose d'ores et déjà aux établissements de santé est de parvenir à réintégrer un patient en hospitalisation complète lorsque son comportement ne permet plus de prodiguer les soins nécessaires à son état, quand ce même patient s'est volatilisé. En effet, il arrive que des patients ne se présentent pas aux rendez-vous avec leur psychiatre ou refusent de recevoir les soins à leur domicile. Dès lors, comment faire pour les obliger à revenir à l'hôpital afin de décider si la réhospitalisation est nécessaire et d'ailleurs, peut-on vraiment le transporter jusqu'à l'établissement en utilisant la contrainte alors que justement, celle-ci est exclue à l'égard des patients pris en charge dans le cadre d'un programme de soins ?114 Autant de questions devenues sans réponse depuis la décision du Conseil constitutionnel du 20 avril 2012, sources d'insécurité juridique. Celles-ci mériteraient de faire l'objet d'une intervention législative ou règlementaire dans le cadre des quelques « retouches » qui devront être apportées à la loi du 5 juillet 2011.

En outre, on peut se demander si la formule « soins sous contrainte » pour désigner le programme de soins est bien adaptée. Il semble en effet contradictoire de parler d'obligation de soins alors même qu'on ne peut obliger le patient à se soumettre aux soins. Une obligation ne laisse-t-elle pas supposer la contrainte ? C'est pour cette raison que certains auteurs proposent de faire basculer le dispositif des soins alternatifs dans le régime des soins libres, afin de clarifier sa nature. En effet, étant donné qu'il s'agit finalement de mesures de soins ne pouvant être exécutées par la force, et donc a contrario, à laquelle les patients doivent consentir, il paraîtrait logique de les intégrer dans le corpus législatif consacré aux soins psychiatriques libres.

La majorité des commentateurs saluent néanmoins la décision du Conseil constitutionnel, notamment en ce que cette exclusion de la contrainte dans le cadre du programme de soins permet de solutionner quelques inquiétudes telles que l'atteinte à la vie privée. En effet, le programme de soins pouvant prévoir les soins à domicile, accepter

114 PANFILI (JM), Une première lecture juridique de la décision du 20 avril 2012, site internet de l'association CRPA, 6 mai 2012.

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l'utilisation de la force par les soignants revenait à admettre la violation de domicile et de la vie privée du patient, ce qui aurait laissé présager une infinie quantité de recours de la part des patients...

Ainsi, l'avenir du dispositif des soins ambulatoires sans consentement semble aujourd'hui quelque peu incertain. Il reste très critiqué par de nombreux professionnels de la santé, pour lesquels il paraît irréaliste et inefficace d'un point de vue thérapeutique de concilier absence de consentement et soins ambulatoires. Pour autant il est tout de même admis que ces modes alternatifs de soins psychiatriques constituent une avancée spectaculaire au regard de la protection des droits et libertés des patients, que la loi du 5 juillet 2011 a entendu renforcer.

Section 2 : Les droits fondamentaux reconnus aux patients souffrant de troubles mentaux

Parmi les objectifs de la loi du 5 juillet 2011, figurent en première ligne le renforcement des droits des patients et la garantie du respect de leurs libertés individuelles. Si la diversification des modalités de prise en charge avec l'instauration du programme de soins ont permis d'offrir aux patients la possibilité de se faire soigner tout en préservant au maximum leur liberté d'aller et venir, comment assurer le respect des droits individuels du patient en dans le cadre des soins psychiatriques (§1) ? La loi nouvelle a surtout mis l'accent sur la délivrance d'informations au patient autant sur les décisions relatives à ses soins auxquelles il doit participer, que sur sa situation juridique et voies de recours (§2).

§1 - Respect des droits individuels de la personne souffrant de troubles mentaux

En 2000 a été signée la Charte de l'usager en santé mentale115 : ce texte non contraignant porte toutefois des valeurs qui paraissent importantes à rappeler pour la prise en charge des patients en psychiatre, ceux-ci étant du fait de leur état d'extrême vulnérabilité, plus enclins à se trouver lésés dans leurs droits que les autres patients. La

115 Charte de l'usager en santé mentale, signée à Paris le 8 décembre 2000. Voir annexe II.

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Charte rappelle en premier lieu que « l'usager en santé mentale est une personne qui doit être traitée avec le respect et la sollicitude dus à la dignité de la personne humaine. (...) C'est une personne qui ne doit pas être infantilisée ou considérée comme handicapée physique ou mentale. »

La loi du 5 juillet 2011 a pour sa part tenté de concrétiser les grands principes énoncés dans la Charte et de les adapter à la situation très particulière des patients hospitalisés sans leur consentement. Précisons au préalable que la plupart des droits des personnes soignées en hospitalisation psychiatrique libre s'appliquent aux patients en soins sous contrainte. Ces droits ont notamment été consacrés par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite « loi Kouchner ».116Cette loi a considérablement renforcé les droits de la personne malade en exigeant notamment le respect de sa dignité, le respect du droit à la vie privée, le secret médical et le droit à l'information du patient.

Les droits garantis à la personne en soins sans consentement ont donc été codifiés à l'article L.3211-3 du Code de la santé publique. Conformément aux principes posés par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 26 octobre 2010, les restrictions à l'exercice des libertés individuelles de la personne malade « doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en oeuvre du traitement requis. » Le texte ajoute que, quelles que soient les circonstances, la dignité de la personne doit être respectée, sa réinsertion, recherchée (d'où l'intérêt de privilégier le programme de soins à l'hospitalisation complète). Le texte détaille ensuite les droits de la personne faisant l'objet d'une mesure de soins sans consentement. Il insiste sur l'information de la personne sur les modalités de soins mises en oeuvre et sur la situation juridique qui en découle.117

Par ailleurs, le patient dispose du droit de communiquer sur sa situation, à tout moment, avec le préfet ou son représentant, le président du tribunal de grande instance, le procureur de la République ou encore le maire. Ces différentes autorités doivent donc être à même de recevoir les réclamations de ces patients et de procéder si besoin est, à toute

116 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

117 Pour le développement consacré à l'information du patient en soins sans consentement, voir le §2 de la présente Section.

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vérification utile, notamment sur le respect des droits garantis par les textes législatifs et règlementaires.

Le patient a également la possibilité de saisir la Commission des relations avec les usagers de la qualité et de la prise en charge (CRUQPC).118 Celle-ci « a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l'amélioration de la qualité de l'accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge. »119 Lorsque la Commission est saisie par une personne faisant l'objet de soins psychiatriques sans consentement, elle peut alors transférer la demande à une commission spécialisée : la commission départementale des soins psychiatriques.120Implantée dans chaque département, elle est chargée d'examiner la situation des personnes en soins psychiatriques, et plus spécifiquement du respect de leur dignité et de leurs libertés individuelles. Le patient peut d'ailleurs saisir directement cette commission qui a, depuis la loi du 5 juillet 2011, un large pouvoir en matière de protection et d'investigation sur le déroulement des soins psychiatriques sans consentement.121

Autre autorité susceptible d'intervenir auprès du patient faisant l'objet d'une hospitalisation complète : le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, autorité indépendante, qui a également compétence en matière de respect de droits fondamentaux des personnes privées de liberté, ce qui incluent les personnes hospitalisées sans leur consentement. Le Contrôleur général veille ainsi à ce que ces dernières soient traitées avec humanité et dignité. Suite à la saisine d'un patient, il peut ainsi procéder à des visites et investigations de l'établissement visé par la saisine, et ce à tout moment, sans que l'établissement ne puisse lui refuser l'accès à ses locaux et à ses documents. Il peut également porter à la connaissance du procureur de la République les faits laissant présumer l'existence d'une infraction pénale.

Demeurant un citoyen à part entière, le patient dispose des droits fondamentaux reconnus à toute personne physique122 ainsi qu'à tout malade hospitalisée. Les personnels

118 Les commissions des relations avec les usagers de la qualité et de la prise en charge (CRUQPC) ont été créées par la loi du 4 mars 2002 et sont implantées dans chaque établissement de santé public ou privé.

119 Article L.1112-3 du Code de la santé publique.

120 Article L.3222-5 du Code de la santé publique.

121 Voir annexe I pour les missions de la CDSP.

122 Article 9 du Code civil : « Chacun a droit au respect de sa vie privée. »

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soignants sont donc dans l'obligation de respecter la vie privée du patient, même si cela n'est pas simple, compte tenu des impératifs d'ordre et de sûreté publics et de la nécessité de protéger la santé physique et mentale, parfois contre la volonté du patient. Concrètement, plusieurs droits entrent dans la sphère de la vie privée. Le respect de l'intimité et de la vie affective et sexuelle du patient, qui se heurte à la problématique du degré d'intimité que l'on peut obtenir au sein d'un hôpital ou d'un service psychiatrique : rappelons que la chambre du patient a été assimilée par la jurisprudence au domicile privé.123 Toutefois, le droit à la protection de la vie privée se confronte en pratique aux nécessités médicales de la prise en charge d'un patient contre sa volonté. Celui-ci ne peut pas dans ce cadre refuser l'accès du personnel soignant à sa chambre ou faire ce que bon lui semble dans sa chambre d'hôpital. Il s'agit bien ici d'une conciliation, d'une balance, entre d'un côté les droits du patient, et de l'autre, les impératifs de protection de la personne malade mais aussi des tiers qu'impose son état de santé mental. Le trouble mental fausse ainsi considérablement les relations entre le patient et les praticiens qui se voient dans l'obligation de porter atteinte à ses droits fondamentaux et à sa liberté d'aller et venir... pour le protéger contre lui-même.

Malgré le contexte très particulier du soin en psychiatrie, les personnels soignants doivent poursuivre la recherche de cet équilibre. En quelque sorte, la liberté du patient s'arrête, lorsqu'elle commence à mettre en péril sa santé mentale et physique. D'autres droits et libertés sont également à protéger : on peut citer le droit d'émettre ou de recevoir des courriers ; le droit de prendre conseil d'un avocat ou d'un médecin extérieur à l'établissement ; la liberté de culte ; le droit de recevoir des visites ; le droit de librement disposer de ses biens personnels ; le droit d'exercer ses droits et devoirs citoyens (sous réserve de l'existence d'une mesure de protection des majeurs) etc. Il convient autant que faire se peut de respecter la personne dans son intégrité morale et physique, dans sa culture et son histoire et de ne pas la réduire à une maladie mentale. La personne souffrant d'une maladie mentale reste avant tout une personne, et l'atteinte à ses droits ne doit pouvoir se

123 CA Paris 17 mars 1986 Affaire « Chantal Nobel » : « Une chambre d'hôpital occupée par un malade constitue pour lui au sens de l'article 184 du code pénal [article 226-4 du code pénal actuel] un domicile protégé en tant que tel par la loi, qu'il occupe à titre temporaire mais certain et privatif et où, à partir du moment où cette chambre lui est affectée, il a le droit, sous la seule réserve des nécessités du service, de se dire chez lui et notamment d'être défendu de la curiosité publique. »

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justifier que dans la mesure où cette atteinte est nécessaire à la protection de la santé du patient.

Il en résulte que cette personne doit également être informée de son état de santé, d'une façon adaptée, claire, loyale et régulière et elle doit être en mesure de donner son avis sur ses soins, autant que son état mental le lui permet.

§2 - Le droit à l'information du patient souffrant de troubles mentaux

La loi du 5 juillet 2011 a placé le malade, et non plus sa maladie uniquement, au centre des soins et en a fait un véritable acteur de sa santé comme n'importe quel autre patient. Il en résulte que le patient doit participer aux décisions concernant sa prise en charge et être en mesure de donner son avis sur celle-ci. La loi nouvelle se place en effet dans la continuité de la loi du 4 mars 2002 qui est venue consacrer le droit général du patient à être informé sur son état de santé. L'objectif était ainsi de permettre au patient de disposer de toutes les informations concernant sa santé telles que les investigations et traitements proposés, leur utilité, leurs risques, leurs conséquences, les alternatives, afin d'être en mesure de délivrer un consentement libre et éclairé. La loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public124 prévoyait déjà que toute décision administrative individuelle faisant grief devait être motivée. Par un revirement de jurisprudence, le Conseil d'Etat a confirmé ce principe avant même la promulgation de la loi du 5 juillet 2011 dans un arrêt du 27 mai 2011125. Dans cet arrêt, le CE annule plusieurs arrêtés prononçant le maintien en hospitalisation d'office d'une patiente au motif que « ces arrêtés ont été pris sans que celle-ci ait été mise en mesure de présenter des observations écrites ou, le cas échéant, des observations orales. » Censure similaire a été opérée dans un arrêt du 3 novembre 2011 de la Cour administrative d'appel de Lyon : la Cour annule un arrêté d'hospitalisation d'office

124 Article 1er de la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public : « Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. A cet effet, doivent être motivées les décisions qui (...) restreignent l'exercice des libertés publiques ou, de manière générale, constituent une mesure de police ».

125 CE 27 mai 2011 n°330267.

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au motif que les observations préalables de l'intéressée n'avaient pas été recueillies, alors même qu'il ne ressortait du dossier aucune situation d'urgence ou circonstances exceptionnelles qui eurent permis à l'administration de déroger aux dispositions de l'article 24 de la loi du 12 avril 2000.126

Certes, dans le cas des soins psychiatriques sans consentement, la différence majeure est que précisément, le patient ne donne pas son consentement aux soins. Pour autant, la loi du 5 juillet 2011 a pris le parti d'associer le patient à sa prise en charge, afin peut être de l'inciter à réaliser l'existence de leur maladie (le déni de la maladie mentale fait justement partie intégrante de celle-ci) et à les responsabiliser face à leur pathologie.

Ainsi l'article L.3211-3 du Code de la santé publique insiste sur la nécessité de rechercher et de prendre en considération l'avis de la personne sur les modalités des soins avant et pendant leur mise en oeuvre. Le patient est informé préalablement à chaque décision prononçant le maintien des soins ou définissant la forme de la prise en charge, de ce projet de décision et il est mis en mesure de faire valoir ses observations.

Lorsque le patient est admis en soins sous contrainte, il doit être informé de la décision d'admission dont il fait l'objet et des raisons qui ont motivé cette décision ainsi que celles maintenant ou définissant la prise en charge. Il doit aussi et surtout être informé de sa situation juridique, de ses droits, des voies de recours qui lui sont ouvertes ainsi que des garanties dont il bénéficie. Les médecins doivent ainsi tenir compte de l'avis du patient concernant la forme de la prise en charge initiale, l'élaboration du programme de soins ou encore la modification de celui-ci. Par ailleurs, le patient doit pouvoir, à tout moment, accéder à son dossier médical.

126 Article 24 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations : « Exception faite des cas où il est statué sur une demande, les décisions individuelles qui doivent être motivées en application des articles 1er et 2 de la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public n'interviennent qu'après que la personne intéressée a été mise à même de présenter des observations écrites et, le cas échéant, sur sa demande, des observations orales. Cette personne peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix. L'autorité administrative n'est pas tenue de satisfaire les demandes d'audition abusives, notamment par leur nombre, leur caractère répétitif ou systématique. Les dispositions de l'alinéa précédent ne sont pas applicables : 1° En cas d'urgence ou de circonstances exceptionnelles ; (...) »

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Si les intentions du texte sont louables, compte tenu de l'état mental du patient, il peut s'avérer très difficile pour les soignants de faire passer l'information et de s'assurer que le patient a bien compris sa situation. Parfois, la personne est dans l'impossibilité de recueillir ces informations médicales et juridiques qui en plus, peuvent être d'une complexité extrême, et dans l'impossibilité d'exprimer sa volonté. Il parait utile dans les situations les plus difficiles de faire intervenir la famille du patient, un proche ou sa personne de confiance127, qui pourront être informés du dossier du patient et des voies de recours qui peuvent être mises en oeuvre. Rappelons que le JLD peut être saisi à tout moment aux fins d'ordonner la mainlevée de la mesure de soins psychiatriques par le conjoint ou le concubin du patient ou encore par un parent ou une personne susceptible d'agir dans son intérêt.128

On voit bien ici tout l'intérêt du contrôle systématique des hospitalisations complètes par le juge des libertés et de la détention (modalité mise en oeuvre pour les pathologies psychiatriques les plus graves) puisqu'il s'agit dans ce cas des patients peut -être les moins à même de comprendre leur situation et de faire valoir leurs droits devant un juge dans le cadre d'un recours facultatif. Qui plus est alors qu'il s'agit d'une modalité de prise en charge complètement privative de liberté.

Toutefois, le texte ne précise pas à qui incombe l'obligation de délivrer l'ensemble de ces informations au malade. La Commission des affaires sociales, dans son rapport sur le projet de loi enregistrée en mars 2011,129précise de manière très sensée que « la responsabilité de la délivrance de l'information devrait appartenir : aux psychiatres pour les informations à caractère médical ; au préfet ou au directeur d'établissement (selon que la procédure est une admission en SDRE ou en SDT) pour les informations à caractère administratif. »

127 L.1111-6 du Code de la santé publique : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance (PC) qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la PC l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Le secret médical est dans ce cas partagé. Cependant le secret médical demeure si le patient souhaite que certaines informations demeurent secrètes. Le but est d'aider le patient à choisir le traitement le mieux approprié au regard de ses convictions. (...) »

128 Article L.3211-12 du Code de la santé publique.

129 Rapport fait au nom de la Commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 2 mars 2011.

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Dans la « foire aux questions » consultable sur le site du ministère chargé de la santé130, les autorités publiques précisent qu'il appartient in fine aux établissements de santé de mettre en place des protocoles internes concernant la délivrance des informations aux patients. Celles-ci sont la plupart du temps délivrées au cours des entretiens entre le psychiatre traitant et la patient, ce qui, concernant les informations juridiques et administratives, ne posent pas tellement de difficultés, les psychiatres étant nécessairement bien informés des modalités de soins mais aussi des droits et des recours du patient, puisqu'ils font partie intégrante du nouveau dispositif de contrôle des soins sans consentement (notamment avec la production en nombre des certificats médicaux). Toutefois, il est rappelé que lors de cet entretien, il ne s'agit pas de se borner à exposer les décisions médicales prises à l'égard du patient, mais aussi et surtout d'expliquer les motifs ayant conduit à cette décision. Il faut tenir un discours adapté à l'état et aux facultés mentales du patient au moment où l'information est délivrée. Le psychiatre se doit également de solliciter l'avis et les observations de son patient quant à ces décisions (et d'en tenir compte).

Même si la personne prise en charge en soins psychiatriques a été admise dans le cadre d'une mesure contraignante, la contrainte ne remet nullement en cause son droit au respect de sa vie privée, et plus largement, de l'ensemble de ses droits fondamentaux. La loi du 5 juillet 2011 a plus spécifiquement insisté sur le respect de son droit à l'information sur son état de santé et sur sa situation juridique afin que le patient soit en mesure de contester une mesure qu'il considérerait comme étant abusive. Tout a été fait pour que celui-ci participe activement au processus de soins, comme une tentative de « déstigmatiser » ces personnes parfois mises au ban de la société civile. Toutefois trop de décisions et de démarches médicales sont encore menées sans que le patient en soit informé ou ait pu donner son avis : il semble qu'un travail de sensibilisation des psychiatres reste encore à mener sur le terrain. En effet, cette démarche est particulièrement importante en psychiatrie, l'adhésion au traitement conditionnant en grande part l'efficacité de celui-ci.

130 http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques.html

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CHAPITRE II : LA JUDICIARISATION DU CONTROLE DES SOINS SANS
CONSENTEMENT

L'ensemble des acteurs de santé et de la justice évoquent encore aujourd'hui, un an après la promulgation de la loi du 5 juillet 2011, la problématique de l'organisation des audiences devant le JLD. A l'heure où nous écrivons ces lignes, aucune solution pérenne n'a été dégagée au niveau national. Débordés par les bouleversements massifs surtout d'ordre procéduraux qu'a engendré la réforme des soins en psychiatrie, ni les établissements de santé ni les acteurs judiciaires n'ont véritablement étudié le problème et surtout les enjeux que posait et pose toujours l'audience du patient devant le juge. L'ARS Nord -Pas-de-Calais a quant à elle, pris l'initiative de réunir d'une part les présidents des TGI, les JLD, les services juridiques de la préfecture et ceux de la cellule des soins soumis à décision administrative de l'ARS, et d'autre part les établissements de santé accueillant des patients soumis à des soins psychiatriques. L'objectif est de parvenir à dégager un consensus régional notamment à cette problématique des audiences (Section 1), mais aussi de prévoir le transfert de compétences au niveau des contentieux en matière de soins psychiatriques au juge judiciaire à compter du 1er janvier 2013. En effet, cette unification du contentieux, qui est encore de la compétence du juge administratif, n'est pas sans poser bon nombre de problèmes qu'il convient d'anticiper afin d'éviter la désorganisation complète d'un système d'ores et déjà sur le fil (Section 2).

Section 1 : Les difficultés pratiques d'organisation des audiences devant le juge judiciaire

La tenue des audiences devant le JLD n'est pas sans poser certaines difficultés d'ordre matériel et organisationnel qui elles-mêmes ont de sérieuses conséquences quant à la sécurité et aux droits de la défense des patients (§1). L'investissement des acteurs du monde judiciaire et de la santé est essentiel afin de parvenir à établir des solutions viables

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ainsi que des protocoles qui permettraient de fluidifier les procédures imposées par la loi nouvelle (§2).

§1 - Les difficultés liées à la tenue des audiences

La cellule des soins soumis à décision administrative de l'ARS NPDC nous a signalé plusieurs difficultés d'organisation liée au lieu de l'audience, à son déroulement ainsi qu'au transport des patients jusqu'au tribunal. Celles-ci révèlent des conséquences préoccupantes pour la sécurité et les droits des patients.

D'après les chiffres transmis par le ministère de la justice trois mois après la promulgation de la loi du 5 juillet 2011, 73% des audiences JLD se tiennent au sein du TGI. Pourtant, le législateur a prévu trois modalités de déroulement des audiences : soit le patient se présente devant le JLD au tribunal, soit le juge se déplace à l'hôpital, soit on utilise le système de la visioconférence. Mais la plus grande majorité des JLD imposent l'organisation des audiences au tribunal, refusant catégoriquement de se déplacer dans les établissements de santé. Le principe des audiences foraines est dans l'ensemble bien mal accepté par les juges. Ainsi, la loi n'imposant pas de modalité d'audience à l'égard des patients souffrant de troubles mentaux, le lieu des audiences dépend de la volonté du juge. D'un tribunal à l'autre, la conception de la mise en oeuvre de la loi nouvelle est radicalement différente. Ainsi par exemple, les juges du tribunal de la ville de Pontoise située en Ile-de-France se déplacent systématiquement dans les hôpitaux de son ressort131. Chacun des hôpitaux se doit de réserver une salle spécialement aménagée pour accueillir le tribunal qui entendra les patients. Les « salles d'audiences » doivent faire l'objet d'un aménagement spécial, permettant notamment la tenue d'audiences publiques. Pour autant, il est fréquent que les juges demandent le huit clos, afin de préserver le secret médical.

Si la plupart des juges ne se déplacent pas, l'audience foraine à l'hôpital est largement plébiscitée par les psychiatres : un chef de secteur de l'hôpital d'Esquirol à Saint Maurice (Val de Marne) résume bien l'opinion générale des médecins : « Il faut un chauffeur, deux aides-soignants. C'est une dépense stupide. Je trouve qu'il vaut mieux

131 Voir article du journal Libération du 25 octobre 2011 en annexe III.

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transporter des magistrats en bonne santé à l'hôpital que d'accompagner des malades en souffrance au palais de justice.»

M. SELTENSPERGER, premier vice-président en charge de la coordination des juges des libertés et de la détention estime a contrario que « les audiences foraines ne sont pas justifiées au plan professionnel et ne sont pas compatibles, aux plans intellectuel et juridique, avec l'esprit de la récente loi. » Nombreux sont ainsi les magistrats qui aujourd'hui, passent outre l'aspect pratique mais aussi et surtout humaniste, au profit d'une pure question de principe et de symbolique : une audience se déroule dans un tribunal. Qui plus est, cette position porte atteinte aux droits de la défense, puisque lorsque le magistrat impose la tenue de l'audience au tribunal, de nombreux patients ne sont pas en état de s'y présenter ou ne sont pas transportables. Dans ce cas, un avocat commis d'office est bien sûr appelé à représenter le patient. Sauf que l'avocat n'a pas toujours le temps et la possibilité de rencontrer le patient avant l`audience, et ne peut de ce fait, qu'assurer une défense sur dossier, c'est-à-dire somme toute, insuffisante.

Or, cette position n'est pas du tout celle tenue par la plupart des observateurs de la mise en oeuvre de la réforme : par exemple, MM. BLISKO et LEFRAND, députés et auteurs du rapport d'information sur la mise en oeuvre de la loi du 5 juillet 2011132recommandent fortement la généralisation de la pratique des audiences à l'hôpital. Il faut demander (imposer ?) aux JLD de se déplacer à l'hôpital. Ce point de vue est également partagé par une autorité de poids qu'est le Contrôleur général des lieux de privation de liberté133 : ce dernier considère que le palais de justice n'est pas un lieu adapté aux audiences de patients soumis à des soins psychiatriques, car ceux-ci ne sont alors ni requérant, ni cités à comparaitre.

132 Rapport d'information déposé par la Commission des affaires sociales sur la mise en oeuvre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prose en charge, 22 février 2012.

133 La loi n°2007-1545 du 30 octobre 2007 a institué le Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il s'agit d'une « autorité indépendante, chargée, sans préjudice des prérogatives que la loi attribue aux autorités judiciaires ou juridictionnelles, de contrôler les conditions de prise en charge et de transfèrement des personnes privées de liberté, afin de s'assurer du respect de leurs droits fondamentaux. Dans la limite de ses attributions, il ne reçoit d'instructions d'aucune autorité. »

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Autre argument plaidant en faveur des audiences à l'hôpital : le problème de l'accueil des patients au TGI. En effet, rares sont les tribunaux ayant eu les moyens (ou même la volonté ?) d'aménager des salles d'audiences ainsi que des créneaux horaires spécialement dédiés aux patients comparaissant suite à une admission en soins psychiatriques sous contrainte. Or, il est évident qu'il s'agit d'une population particulièrement fragile et instable, qui requiert des locaux (ce ne sont pas des délinquants mais des patient) et une surveillance particulière en attendant d'être entendu par le juge. Ils ne sauraient être mélangés avec prévenus et autres gardés à vue souvent menottés et accompagnés par les forces de l'ordre. Il en va de leur sécurité physique mais aussi mentale.

En outre, si le patient est dans l'obligation de se déplacer au TGI, se pose nécessairement le problème de son transport. En effet, au moins deux infirmiers doivent assurer le transport du patient jusqu'au tribunal, puis sa surveillance en attendant l'audience, puis son retour jusqu'à l'établissement de santé. Parfois, un patient peut ainsi monopoliser deux soignants pendant une demi-journée entière, ce dont il résulte deux personnels en moins qui procurent les soins aux patients, ce qui constitue tout de même le coeur d'activité.

Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté s'est également prononcé sur la troisième modalité d'audience que constitue la visioconférence. Evidemment, la quasi-totalité des services de psychiatrie ont refusé en bloc cette modalité, au regard des risques évidents des réactions de patients atteints de certaines pathologies telles que la paranoïa ou la schizophrénie. Dans un avis du 14 octobre 2011 relatif à l'emploi de la visioconférence à l'égard des personnes privées de liberté134, le CGLPL relève tout d'abord les avantages que présente le recours à la visioconférence : gain de temps pour les personnels soignants, réduction des risques liés au déplacement de personnes potentiellement dangereuses. Pour autant, il souligne aussi les répercussions du contact virtuel sur les droits de la défense. En premier lieu, se pose le problème du lieu où doit se trouver l'avocat du patient. Il doit en effet forcément choisir entre être matériellement présent auprès du patient ou auprès du juge. Dans les deux cas, il semble compliqué d'assurer une défense efficace en ne pouvant

134 Contrôleur général des lieux de privation de liberté, Avis du 14 octobre 2011 relatif à l'emploi de la visioconférence à l'égard des personnes privées de liberté, Journal Officiel n°0260 du 9 novembre 2011.

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communiquer directement avec le patient ou avec le juge. Dans un second temps, le contrôleur prend en compte la potentielle difficulté d'expression devant une caméra et un micro : s'exprimer de manière intelligible et sans appréhension pour un patient souffrant d'une maladie mentale relève de l'utopie. Il s'agit d'un cadre qui peut être extrêmement inconfortable et anxiogène pour eux. L'appréciation du juge risque donc d'être faussée. Dans ses recommandations, le CGLPL rappelle donc que le face-à-face en audience « normale » ou foraine est la règle et que la visioconférence ne doit être que l'exception.

Loin de faciliter l'exercice des droits de la défense, la pratique de la visioconférence semble donc plutôt les réduire. Enfin, le CGLPL précise que cette pratique ne doit en aucun cas intervenir pour des questions de « simple commodité » ou pour des raisons d'économie.

Face à ces difficultés organisationnelles, seule une collaboration accrue entre les différents protagonistes permettra de dégager des pistes de réflexions et à terme, des solutions pérennes afin de préserver les droits des malades.

§2 -Vers une collaboration renforcée des acteurs concourant aux soins psychiatriques et à leur contrôle

Les modalités d'organisation des audiences, le transport des patients, les exigences des JLD notamment quant à la composition des dossiers des patients, autant de thèmes posant aujourd'hui des difficultés non encore résolues. L'ARS NPDC souhaite impulser une dynamique de concertation entre les acteurs du monde médical et judiciaire afin de mettre en place une réflexion puis des solutions durables. C'est d'ailleurs la recommandation des députés BLISKO et LEFRAND, auteurs du rapport d'information sur la mise en oeuvre de la loi du 5 juillet 2011135 : il faudrait ainsi « rendre obligatoire la signature de protocoles entre les juridictions, les établissements psychiatriques situés dans leur ressort, et, le cas échéant, les services préfectoraux prévoyant les modalités

135 Rapport d'information déposé par la Commission des affaires sociales sur la mise en oeuvre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prose en charge, 22 février 2012.

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d'organisation des audiences. » En effet, depuis l'entrée en vigueur de la réforme, il semble que chaque tribunal a en quelque sorte « bricolé » dans son coin, et imposé ses exigences aux hôpitaux, qui se démenaient déjà tant bien que mal avec la surcharge de travail considérable qu'a induit la loi nouvelle. On ne peut ainsi que regretter l'absence de directives législatives ou règlementaires ou même des directives plus « informelles » émanant des ministères concernés, qui auraient permis d'établir un cadre plus clair et des procédures plus strictes. Il s'agit aujourd'hui de fédérer les pratiques, sinon au niveau national, au niveau régional et les agences régionales de santé semblent être de par leurs missions et leur rayonnement, les mieux placées pour assumer cette mission.

Plusieurs difficultés doivent ainsi être abordées et faire l'objet d'une véritable réflexion. Concernant l'organisation des audiences, on ne peut que conseiller la généralisation de la tenue des audiences au sein même des établissements de santé, pour la préservation de la santé, de la dignité, et des droits de la défense des patients. De plus, la sécurité des audiences au TGI laisse encore à désirer : on compte déjà deux évasions de patients du TGI de Lille, à défaut de forces de sécurité encadrant les audiences JLD. Ce point doit toutefois faire l'objet d'un consensus entre tous les présidents de TGI ainsi que les JLD. En effet, l'établissement doit alors financer une salle spécialement dédiée aux audiences. Or, si aujourd'hui, très peu d'établissement ont pris l'initiative d'un tel aménagement136, c'est bien parce qu'ils ne peuvent être certains que celui-ci sera « rentabilisé » : si à un moment donné, le juge alors en poste accepte de se déplacer, il n'est pas certain que le prochain acceptera. Chaque tribunal doit ainsi prendre la responsabilité de décider une fois pour toute si oui ou non les JLD accepteront de se tenir leurs audiences à l'hôpital afin que ceux-ci puissent faire le nécessaire afin de les accueillir. Le problème est que même si un président de TGI est favorable au déplacement des juges, ceux-ci peuvent se retrancher derrière le principe d'indépendance des magistrats, pour refuser de se plier à une quelconque consigne. Dès lors, l'idéal serait que le

136 De plus, l'organisation d'une salle d'audience est relativement complexe pour les établissements de santé : la circulaire du 29 juillet 2011 comporte un cahier des charges présentant l'aménagement type d'une salle d'audience. Selon la Commission des affaires sociales, ces normes présentent un niveau d'exigence trop élevée, ce qui pourrait dissuader les établissements qui en plus, doit prendre en charge tous les frais liés au fonctionnement de cette salle d'audience (entretien des locaux, maintenance, équipement de visioconférence etc)

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législateur modifie les dispositions de l'alinéa 3 de l'article L.3211-12-2 afin que celui-ci rende obligatoire l'audience au sein de l'établissement de santé.

D'autres difficultés tenant également à la revendication par les juges de leur indépendance : les pièces exigées par ceux-ci dans les dossiers des patients faisant l'objet d'une mesure de soins sans consentement. Les services de l'ARS et de la préfecture observent que les JLD demandent fréquemment davantage de pièces que ce qu'imposent les textes. Le problème est que là encore, chaque juge demande des pièces différentes, ce dont il résulte nécessairement une incapacité chronique pour les services en charge des soins psychiatriques de constituer des dossiers considérés comme complets par le juge. En outre, il arrive que la mesure soit purement et simplement levée sans que le juge ne réclame les pièces qu'il considère comme manquantes au dossier. Il convient ici encore d'unifier les exigences des JLD afin que les services compétents soient en mesure de constituer des dossiers convenables.

Autre interrogation relevée par les services de la préfecture et de l'ARS : il arrive qu'au cours des audiences, le juge interroge de façon informelle le personnel soignant qui accompagne le patient au tribunal. Or, il apparait que les infirmiers et aides-soignants n'ont pas vocation à répondre aux questions concernant les soins, le comportement, l'évolution de l'état de santé du patient ou encore à interpréter les certificats médicaux. Au demeurant, il n'est pas rare que l'ordonnance reprenne l'identité du soignant interrogé, ce qui constitue clairement une situation délicate vis-à-vis du patient, et risque de compromettre une relation thérapeutique souvent fragile. Cette question a été posée au ministère de la santé, dans le cadre de la « foire aux questions »137qui ici opère une analyse étonnante : « En l'absence de dispositions spéciales du code de la santé publique en la matière, c'est aux règles du code de procédure civile, applicables par défaut, qu'il convient de se référer. Une personne présente à l'audience sans être partie, tel un cadre de santé accompagnateur, est considéré comme un tiers à la procédure. Or les déclarations orales faites par les tiers constituent des mesures d'instruction que le juge peut ordonner d'office ou à la demande des parties. Il est donc permis à un JLD d'interroger un cadre de santé (...). Un cadre de santé dont les déclarations seraient requises par le juge est en principe

137 http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques.html

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tenu d'apporter son concours. » Or, cela signifie que le personnel soignant doit passer outre son devoir de secret professionnel138. De plus, l'article R.3211-31 du Code de la santé publique qui prévoit la possibilité pour le juge de procéder à des auditions, ne mentionne guère le personnel soignant accompagnateur dans les personnes susceptibles d'être interrogées. Il serait donc souhaitable que le ministère revoit sa position en privilégiant à la fois le respect du secret professionnel mais aussi la relation thérapeutique entre le soignant et le patient qui risque ici d'être remise en cause.

Enfin, subsiste un problème considérable : la situation des avocats de Lille. Alors même que 95% des patients relevant du TGI de Lille bénéficient de l'aide juridictionnelle, le barreau lillois139 refuse depuis le mois de février 2012 d'assurer la défense des patients hospitalisés sans consentement. Le bâtonnier de l'ordre des avocats de Lille dénonce une loi sans moyens et a décidé d'alerter les pouvoirs publics en « boycottant » le dispositif140. Il en résulte que les avocats n'assistent plus les patients au motif qu'il leur est impossible d'assurer une défense de qualité en étant rémunéré 92 euros au titre de l'aide juridictionnelle, sans frais d'astreinte ni de transport, alors qu'un dossier correctement traité reviendrait au minimum à 500 euros... Les avocats refusent ainsi d'effectuer un travail bâclé en passant cinq minutes sur chaque dossier de patient, et maintiendront leur « grève » jusqu'à ce que « l'Etat assume ses responsabilités ».

Mais le barreau de Lille n'est pas le seul à avoir réagi au manque de moyens alloués aux avocats : d'autres barreaux comme celui du Val de Marne ont protesté contre les mauvaises conditions de travail des avocats dans ce contentieux. Ainsi le Conseil de l'Ordre du barreau du Val de Marne a voté une motion portant refus de représenter les patients absents à l'audience.141 Cette absence de défense est évidemment extrêmement préjudiciable au patient qui ne peut se rendre à l'audience, puisque le juge ne pourra entendre ni le patient ni son représentant et devra statuer uniquement sur dossier. Ce procédé est contraire aux

138 Protégé par l'article 226-13 du Code pénal.

139 Alors même que le barreau lillois était particulièrement impliqué dans la défense des patients hospitalisés sans consentement en psychiatrie : déplacements et permanences dans les EPSM, formations juridique, déontologique et en psychiatrie des avocats, plus de quarante-cinq dossiers par semaine étudiés par vingt avocats spécialisés.

140 Interview d'Emmanuel MASSON, bâtonnier de l'ordre des avocats de Lille, Hospimedia, 31 juillet 2012.

141 Rapport d'information déposé par la Commission des affaires sociales sur la mise en oeuvre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prose en charge, 22 février 2012.

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dispositions de l'article L.3211-12-2 du Code de la santé publique qui prévoit que le patient doit être entendu par le JLD, et le cas échéant représenté par son avocat.

Ainsi, l'ARS NPDC ayant pleinement conscience des enjeux qui découlent de ces problématiques, favorise actuellement un contexte de coopération entre les différents acteurs concourant aux soins psychiatriques et à leur contrôle. Plusieurs réunions ont déjà été organisées en présence des établissements de santé concernés et de quelques magistrats afin d'expliquer les changements intervenus suite à la réforme puis de connaitre les attentes et autres exigences de chacun. Malheureusement, ces réunions n'ont guère eu le succès escompté, notamment du fait de l'absence de certains magistrats qui eut pourtant permis de clarifier leurs attentes à l'égard des établissements de santé et des services de la préfecture (toujours accompagnés des ceux de l'ARS qui préparent les arrêtés du préfet et dossiers JLD pour son compte). Il conviendrait ainsi d'élaborer des protocoles clairs entre les JLD et les établissements de santé qui recenseraient les procédures applicables et approuvées par tous.

Un calendrier de réunions a néanmoins été entériné par l'ARS NPDC, afin de poursuivre ces réflexions mais aussi d'anticiper le transfert de compétence en matière de soins psychiatriques au juge judiciaire à compter du 1er janvier 2013.

Section 2 : L'unification du contentieux au profit du juge judiciaire au 1er janvier 2013

La solution tenant à l'unification du contentieux de soins psychiatriques sans consentement au profit du juge judiciaire résulte de la nécessité d'offrir des garanties juridictionnelles aux personnes faisant l'objet de tels soins. La loi du 5 juillet 2011 répond en réalité à la condamnation de la France par la CEDH par son arrêt du 18 avril 2010 Baudoin c/ France142dans lequel la Cour considère que « l'articulation entre la compétence du juge judiciaire et celle du juge administratif quant aux voies de recours offertes » en France, ne permettait pas à la personne ayant fait l'objet d'une mesure d'hospitalisation

142 CEDH 18 avril 2010, Baudoin c/ France, n°35935/03

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d'office, d'exercer un recours effectif afin d'obtenir la levée de cette mesure. Si aujourd'hui le juge judiciaire est globalement compétent pour apprécier la régularité de la décision administrative fondant l'admission en soins sans consentement, deux juges différents sont toujours susceptibles d'être saisis par le requérant (§1). Par ailleurs, si le législateur a confié au juge judiciaire la mission d'un tel contrôle, a-t-il pour autant prévu les moyens nécessaires à l'exercice de celui-ci ? (§2)

§1 - Le maintien d'une dualité au sein même de l'ordre judiciaire

La loi du 5 juillet 2011 n'est pas parvenue à supprimer le dualisme juridictionnel qui ressort aujourd'hui de l'attribution des compétences en matière de soins psychiatriques sans consentement. Si le juge des libertés et de la détention est compétent pour contrôler le bien fondé et la régularité formelle de la mesure de soins (A), il n'est pas compétent pour l'indemnisation des préjudices liés à une mesure de soins sans consentement illégales (B).

A. Contrôle de la légalité externe de la mesure de soins : la compétence du juge des libertés et de la détention

Même s'ils saluent dans l'ensemble l'unification d'un contentieux qui solutionne en partie le problème de la complexité de la répartition des compétences juridictionnelles, certains auteurs n'hésitent pas à parler « d'unification inachevée. »143En effet, tous les litiges relatifs aux soins sans consentement ne relèvent pas du JLD. Celui-ci a tout de même hérité du premier rôle puisqu'il est chargé du contrôle de la légalité externe et interne des décisions administratives en matière de soins sans consentement. Le juge doit ainsi vérifier que la décision a bien été prise par l'autorité compétente et qu'il est exempt de vices de forme. Il doit aussi apprécier le bien fondé de la mesure de soins, en vérifiant notamment qu'il n'existe pas d'erreur de droit (comme une mauvaise interprétation de la loi du 5 juillet 2011 ou de ses décrets d'application) ou de fait.

143 FARINETTI (A), L'unification du contentieux des soins psychiatriques sans consentement par la loi du 5 juillet 2011, Revue de droit sanitaire et social 2012, p.111

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Concernant le contrôle de la légalité externe, la loi du 5 juillet 2011 a toutefois prévu qu'une irrégularité purement formelle n'emportant aucune conséquence sur le bien fondé de la décision, n'est pas de nature à justifier la mainlevée de la mesure de soins. Le juge n'ordonne en effet la mainlevée de la mesure que s'il constate une atteinte aux droits de la personne. Il s'agit d'éviter de lever une mesure de soins justifiée au regard de l'état psychologique du patient, simplement à cause d'une pure erreur de forme de la part de l'administration.

Le tribunal de grande instance est dans certains cas également compétent en matière de contentieux en soins sans consentement.

B. Contentieux de l'annulation de la mesure : la compétence du tribunal de grande instance

Le tribunal de grande instance est pour sa part compétent pour statuer sur les demandes d'indemnisation des préjudices résultant de l'irrégularité de la décision de la mesure de soins. Le patient estimant avoir fait l'objet d'une mesure d'internement illégal ne pourra donc obtenir la décision de mainlevée et la décision de réparation des préjudices subis du fait de cette mesure d'un seul et même juge. Si certains auteurs considère qu'il est donc permis de douter de la satisfaction des exigences des juges de Strasbourg quant à l'accès aux voies de recours des personnes hospitalisées sans leur consentement, il demeure que la CEDH s'est limitée à exiger que soient respectées les dispositions de l'article 5§4 de la Conv.EDH qui garantie que toute personne privée de liberté soit en mesure d'introduire un recours devant un tribunal afin que celui-ci statue à bref délai sur la légalité de la détention et qu'il prononce sa levée si celle-ci est illégale. Or, avec le nouveau dispositif introduit par la loi du 5 juillet 2011, cette exigence a bien été traduite en droit français puisqu'il décomplexifie considérablement la répartition des compétences entres juridictions. Aujourd'hui, un seul et même juge est compétent pour à la fois considérer la mesure comme étant illégale et ordonner la mainlevée de cette mesure.

Parmi les préjudices susceptibles de faire l'objet d'une réparation pécuniaire, on peut citer en premier lieu le préjudice moral qui découle de la privation de liberté que le malade a subi en cas d'hospitalisation complète, le préjudice lié à l'atteinte à la liberté individuelle

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en raison des conditions de vie résultant de l'internement en hôpital psychiatrique (prise de médicaments sous la contrainte par exemple). Le requérant peut de même alléguer le préjudice lié à l'atteinte à la vie privée, dans les cas ou par exemple, la vie de famille mais aussi sociale du patient ont été bouleversées. Certains patients évoquent aussi l'existence traitements inhumains et dégradants du fait des conditions de vie à l'hôpital : port d'un pyjama, enfermement, parfois immobilisation du patient etc).144

Si d'un point de vue strictement théorique, l'unification du contentieux au bénéfice du juge judiciaire facilite les démarches pour les patients, il semble que le juge judiciaire devra faire face à de multiples difficultés, principalement liées à la surcharge de travail provoquée par la réforme des soins sans consentement.

§2 - Les conditions d'intervention du juge judiciaire

L'entrée en vigueur de l'unification du contentieux des soins sans consentement a été repoussée au 1er janvier 2013 afin de permettre aux juges et aux services administratifs compétents de se préparer à ce bouleversement. Pour autant, ce délai visant à mettre en place une meilleure organisation et à permettre aux juges de se former suffira-t-il à pallier le manque de moyens si souvent dénoncé ? (A) De plus, le juge judiciaire doit aujourd'hui affronter de nombreux obstacles à l'accomplissement de son contrôle, qui ne sont pourtant pas de nature financière (B).

A. L'insuffisance des moyens mis en oeuvre pour le juge

La loi du 5 juillet 2011 a confié au juge judiciaire, et en particulier au JLD, une mission de contrôle lourde tant en matière de responsabilité que de charge de travail. 80 000 hospitalisations contraintes étant réalisées chaque année dans notre pays, on entrevoit à quel point les JLD vont être à l'avenir, débordés.

144 TGI de Paris, jugement du 8 février 2012, n°11/01631.

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Certains syndicats de magistrats ont pu ainsi souligner que « les efforts initialement et temporairement consentis pour faire en sorte que la loi soit appliquée, ne pourraient perdurer durablement sans moyens nouveaux. »145Par moyens nouveaux, on entend les moyens financiers accordés afin de renforcer les effectifs de la justice (magistrats et greffiers). Le ministère de la justice a toutefois mis en place des concours exceptionnels en vue de recruter davantage de magistrats et de greffiers. 90 nouveaux magistrats devraient ainsi entrer en fonction en septembre 2013, puis 350 de l'Ecole nationale de la magistrature deux ans plus tard. Cela signifie qu'il faudra encore attendre au moins un an avant de voir arriver des « renforts » au sein des tribunaux. Or, la crispation des magistrats est déjà palpable tant la réforme des soins sans consentement a contribué à désorganiser les TGI. En effet, les délais de saisine étant extrêmement courts dans ce contentieux, celui-ci s'est révélé être prioritaire, au détriment d'autres contentieux civils qui restent donc en attente. La situation de certains TGI est donc très tendue aujourd'hui.

Des moyens supplémentaires sont aussi attendus depuis le 1er août 2011 (date d'entrée en vigueur de la loi) afin d'aménager des salles d'attente et d'audience spéciales pour les patients devant être entendus par le JLD. Ne voyant venir aucune aide de la part de l'Etat, les tribunaux se sont pour la plupart organisé avec les moyens dont ils disposaient déjà, mais comme nous l'avons vu précédemment146, les conditions de sécurité à l'égard des patients sont encore loin d'être acceptables.

La Commission nationale consultative des droits de l'homme, bien qu'approuvant l'instauration du contrôle systématique des hospitalisations complètes par le juge judiciaire, s'inquiète elle aussi de la mise en oeuvre de la réforme. La CNCDH relève sans surprise qu'un « manque de moyens » est « dénoncé de tous côtés »147. Se pose dès lors la question de la « pérennité des dispositifs mis en place » si aucuns moyens supplémentaires ne sont accordés rapidement par les pouvoirs publics à l'application efficace de cette loi.

145 BLISKO (S) et LEFRAND (G), Rapport d'information de Commission des affaires sociales sur la mise en oeuvre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, 22 février 2012.

146 Voir supra : §1 de la Section 1 du présent Chapitre.

147 Commission Nationale Consultative des Droits de l'Homme, Avis sur les premiers effets de la réforme des soins psychiatriques sans consentement sur les droits des malades mentaux, Rapport 2012.

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B. Les difficultés relatives à l'appréciation par le juge des certificats médicaux

Le juge n'étant par définition pas médecin, les seuls éléments lui permettant de se faire une opinion sur le bien fondé de la mesure de soins sont les certificats médicaux figurant au dossier du patient. Or, le problème majeur des JLD est la motivation très insuffisante, voire inexistante, d'une grande partie des certificats médicaux148. Il est dans ce cas très difficile pour le juge d'évaluer la pertinence de la mesure de soins pour un patient déterminé et de procéder à un contrôle approfondi de la situation du patient. A motivation insuffisante, contrôle superficiel. Face à des certificats médicaux ne mentionnant pas avec précision les troubles de la personne, et en quoi ces troubles peuvent être dangereux pour elle ou pour les tiers, les juges auront davantage tendance à prononcer la mainlevée de soins, faute d'avoir assez d'éléments leur permettant de se faire une idée. De plus, certains magistrats peuvent se laisser influencer par l'attitude du patient lorsque celui-ci se présente à l'audience. Grâce au comportement, à la gestuelle, à la cohérence dans les idées et du discours, certains juges affirment pouvoir se faire rapidement une opinion sur un malade, en le voyant quelques minutes... inutile de préciser que ce genre de pratique va à l'encontre de tout bon sens, comme des règles déontologiques et professionnelles des magistrats. Un magistrat n'est pas médecin et ne peut se permettre de faire le diagnostic du patient à sa place, même face à un certificat médical incomplet.

Souvent, les certificats se bornent en effet à mentionner que le patient est dangereux, mais sans expliquer en quoi et pourquoi se patient est dangereux. Les psychiatres doivent prendre le temps d'établir un véritable raisonnement, et surtout de dresser des éléments factuels concernant par exemple le comportement du patient, ses actes ou encore son investissement dans les soins. Il faut expliquer en quoi le trouble psychologique du patient est susceptible de caractériser un danger pour lui ou pour l'ordre public. Autre mise en garde : les médecins doivent être vigilants dans la rédaction de leurs certificats médicaux à utiliser des termes aisément compréhensibles pour les non initiés. Un certificat médical rédigé en termes exclusivement scientifiques ne sera d'aucun secours pour le juge. Il y a là un effort de vulgarisation à mener, afin de délivrer des certificats exploitables par les magistrats.

148 D'après le témoignage d'un JLD recueilli au TGI de Lille.

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La raison régulièrement avancée par les médecins pour justifier ces certificats « bâclés » est un cruel manque de temps, dû en partie au fait que la réforme des soins psychiatriques sans consentement a considérablement augmenté la charge de travail des soignants d'un point de vu administratif. En effet, la question du nombre de certificats médicaux reste pour la plupart des médecins un problème majeur, source d'une surcharge de travail trop importante. Ce qui est étonnant, c'est que le projet de loi initial prévoyait au contraire un allègement du nombre de certificats médicaux, dans l'idée de simplifier les procédures. Mais c'était sans compter l'intervention du Conseil constitutionnel qui dans sa décision du 26 novembre 2010149, a considéré ces certificats médicaux comme autant de garanties à l'égard des patients. Leur nombre a donc finalement été augmenté.

Il semble toutefois qu'on ne passera pas outre une réflexion quant à la possibilité de supprimer un ou plusieurs de ces certificats. Les rédacteurs du rapport d'information sur la mise en oeuvre de la loi du 5 juillet 2011150 S.BLISKO et G.LEFRAND propose en ce sens la constitution d'un groupe de travail sur les certificats médicaux, en vue de proposer une réduction de leur nombre. Ils précisent cependant qu'il sera nécessaire de faire en sorte qu'une telle suppression ne mette pas en péril les droits des patients que la loi du 5 juillet 2011, encouragée par les décisions du Conseil constitutionnel, a entendu renforcer.

Les nouvelles missions du juge judiciaire se heurtent d'ores et déjà à de multiples difficultés que le législateur n'avait pas anticipées. Hors les problèmes organisationnels liés aux audiences du JLD, celui-ci rencontre aussi des conditions de travail difficiles, qui ne seront pas pour contribuer à la bonne application de la loi du 5 juillet 2011. De l'avis de chacun, les pouvoirs publics doivent maintenant prendre leurs responsabilités afin de soutenir financièrement une réforme qui ne saurait produire toutes ses améliorations sans l'octroi d'un minimum de moyens.

149Cons. const., décision n° 2010-71, QPC, 26 novembre 2010.

150 BLISKO (S) et LEFRAND (G), Rapport d'information de la Commission des affaires sociales sur la mise en oeuvre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, 22 février 2012.

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CONCLUSION

Le pari de la loi du 5 juillet 2011 a été de concilier une approche des soins psychiatriques sous contrainte davantage respectueuse de la liberté des patients tout en encadrant très strictement les procédures d'admission et de maintien en soins de façon à garantir la sécurité publique. Taxée de « loi de circonstances » ou encore de « loi sécuritaire », en référence à des faits divers ayant marqué l'opinion publique, la réforme des soins psychiatriques sans consentement a néanmoins marqué une étape cruciale, tant dans l'évolution des modes de prise en charge « officiels » que dans le renforcement de la lutte contre l'internement arbitraire.

On peut toutefois regretter que cette loi n'ait pas insisté sur l'organisation territoriale de l'offre de soins en psychiatrie, et notamment sur la coordination des actions des différents acteurs comme les juges de la liberté et de la détention, les agences régionales de santé et les préfectures. Il aurait été bienvenu que la loi prévoie des modalités de coopération dans ce secteur si fragile qu'est celui de la psychiatrie, aujourd'hui à la croisée des domaines médical et juridique.

Il est bien sûr impossible de connaitre le devenir d'une loi avant sa mise en oeuvre, mais la loi du 5 juillet 2011 a révélé ses incohérences et ses difficultés dans la pratique. Plusieurs propositions voient déjà le jour. La réforme d'ampleur étant aujourd'hui achevée, il semble que quelques révisions ponctuelles soient rendues nécessaires. Toute la difficulté reste de parvenir à un consensus satisfaisant les personnels soignants, les services compétents des ARS et ceux des préfectures et les magistrats chargés du contrôle des mesures de soins sans consentement. L'objectif recherché devra dans tous les cas contribuer à assurer le respect de la dignité, et de manière générale, des droits des malades mentaux, et en particulier lutter contre la facilité de l'enfermement. L'hospitalisation psychiatrique est libre par principe et n'est contrainte que par exception.

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TABLE DES ANNEXES

ANNEXE I

Fiche relative aux missions et à la composition de la Commission départementale des soins

psychiatriques (CDSP) établie par le service juridique de l'APHP, mars 2012 p.92

ANNEXE II

Charte de l'usager en santé mentale, signée à Paris le 8 décembre 2000 p.94

ANNEXE III

En pyjama devant monsieur le juge, Article de FAVEREAU (E) du journal Libération, 25

octobre 2011 ..p.100

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ANNEXE I

Fiche relative aux missions et à la composition de la Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) établie par le service juridique de l'APHP, mars 2012

Direction des affaires juridiques

Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP)

(fiche établie en mars 2012)

La commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP) devient, avec la loi

du 5 juillet 2011, la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) avec un rôle accru et des pouvoirs étendus.

La CDSP a 8 missions principales :

elle doit être informée, selon les cas, , de toute décision d'admission en soins psychiatriques, de toutes décisions de maintien de ces soins et des levées de ces mesures

elle reçoit les réclamations des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques sous contrainte, ou de leur conseil et examine leur situation ;

elle est chargée d'examiner, en tant que de besoin, la situation de ces personnes et, obligatoirement, sous certaines conditions, :

celle de toutes les personnes admises en cas de péril imminent

celle de toutes les personnes dont les soins se prolongent au-delà d'une durée d'un an ;

elle saisit, en tant que de besoin, le préfet ou le procureur de la République de la situation des

personnes qui font l'objet de soins psychiatriques sans leur consentement ; elle visite les établissements habilités, vérifie les informations figurant sur le registre et

s'assure que toutes les mentions prescrites par la loi y sont portées ; elle adresse, chaque année, son rapport d'activité, au juge des libertés et de la détention

compétent dans son ressort, au préfet, au directeur général de l'agence régionale de santé, au procureur de la République et au Contrôleur général des lieux de privation de liberté ;

elle peut proposer au JLD du tribunal de grande instance dans le ressort duquel se situe

l'établissement d'accueil d'une personne admise en soins psychiatriques sous contrainte,

d'ordonner, dans les conditions relative à la mainlevée judiciaire facultative, la levée de la mesure de soins psychiatriques dont cette personne fait l'objet ;

elle statue sur les modalités d'accès aux informations médicales détenues par les

professionnels ou établissements de santé de toute personne admise en soins psychiatriques sans consentement.

Les personnels des établissements de santé sont tenus de répondre à toutes les demandes d'information formulées par la CDSP.

Les médecins membres de la CDSP ont accès à toutes les données médicales relatives aux personnes dont la situation est examinée.

La CDSP est composée de :

2 psychiatres, l'un désigné par le procureur général près la cour d'appel, l'autre par le préfet ;

d'un magistrat désigné par le premier président de la cour d'appel ;

2 représentants d'associations agréées respectivement de personnes malades et de

familles de personnes atteintes de troubles mentaux, désignés par le représentant de l'Etat dans le département ;

d'un médecin généraliste désigné par le préfet.

En cas d'impossibilité de désigner un ou plusieurs membres de la commission, des personnalités d'autres départements peuvent être nommées.

ANNEXE II

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Charte de l'usager en santé mentale, signée à Paris le 8 décembre 2000

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CHARTE DE L'USAGER
EN SANTE MENTALE

Une personne à part entière

L'usager en santé mentale est une personne qui doit être traitée avec le respect et la sollicitude dus à la dignité de la personne humaine.

C'est une personne qui a le droit au respect de son intimité (effets personnels, courrier, soins, toilette, espace personnel, etc.), de sa vie privée, ainsi qu'à la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales la concernant.

Le secret professionnel lui est garanti par des moyens mis en oeuvre à cet effet.

Tout ce que le malade a dit au psychiatre et tout ce que celui-ci a remarqué pendant son examen ou le traitement, doit être couvert par le secret, à moins qu'il apparaisse nécessaire de rompre le secret pour éviter des dommages graves au malade lui-même ou à des tiers. Dans ce cas toutefois, le malade doit être informé de la rupture du secret.

C'est une personne qui ne doit pas être infantilisée ou considérée comme handicapée physique ou mentale.

C'est une personne dont on doit respecter les croyances et qui peut faire appel au ministre du culte de son choix.

Une personne qui souffre

L'usager en santé mentale est une personne qui ne se réduit pas à une maladie, mais souffre d'une maladie.

Cette maladie n'est pas une maladie honteuse mais une maladie qui se soigne et se vit.

La prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des usagers e santé mentale doit être une préoccupation constante de tous les intervenants.

Le psychiatre doit proposer aux usagers la meilleure thérapeutique existant à sa connaissance.

Les professionnels de santé mentale doivent travailler en réseau afin d'échanger les informations utiles concernant l'usager et d'optimiser ainsi la prise en charge médicale et sociale. Sera notamment assurée une bonne coordination psychiatre-médecin généraliste (le lien psychiatre-médecin de famille est en effet l'un des maillons essentiels d'une prise en charge de qualité au plus près du lieu de vie du patient). Ce nécessaire travail en réseau doit être particulièrement vigilant au respect du secret professionnel.

Compte-tenu des liens organiques entre sanitaire et social dans le domaine de la santé mentale, les projets élaborés au bénéfice des usagers ne doivent pas pâtir de divisions artificielles des champs d'intervention.

L'accessibilité aux soins doit être assurée et l'usager doit être accueilli chaleureusement dans les délais raisonnables et dans les locaux aménagés pour son bien-être.

En cas d'hospitalisation, l'usager dispose de ses effets personnels durant son séjour sauf si des raisons de sécurité s'y opposent.

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Il doit lui être remis un livret d'accueil exposant les informations pratiques concernant son séjour et le lieu de son hospitalisation et l'informant de ses droits et de ses devoirs.

Les communications téléphoniques, les visites et les sorties dans l'enceinte de l'établissement feront l'objet d'un contrat qui sera discuté régulièrement entre le patient et le médecin, et devront se faire dans le respect de l'intimité des autres patients.

Une attention particulière sera accordée à l'organisation de soins de qualité lorsqu'ils sont nécessaires après une hospitalisation.

Une personne informée de façon adaptée, claire et loyale

L'usager a le droit au libre choix de son praticien et de son établissement, principe fondamental dans notre législation sanitaire de libre engagement réciproque dans une relation contractuelle, hors le cas d'urgence et celui où le médecin manquerait à ses devoirs d'humanité (Article L.1111-1 du code de la santé publique et Article 47 du code de déontologie médicale).

Il est informé de la fonction, de l'identité des personnes intervenant auprès de lui et de l'organisation du dispositif de soins (structures du secteur et intersectorielles, etc.).

Toute personne peut avoir accès aux informations contenues dans ses dossiers médical et administratif, selon les modalités définies par la loi.

Le secret médical ne peut s'exercer à l'égard du patient ; le médecin doit donner une information simple, loyale, intelligible et accessible sur l'état de santé, les soins proposés (notamment sur les effets dits "secondaires" du traitement appliqué) et sur les éventuelles alternatives thérapeutiques.

Hors situation d'urgence, tout usager peut estimer ne pas être suffisamment informé, souhaiter un délai de réflexion ou l'obtention d'un autre avis médical.

Préalablement à la recherche biomédicale, son consentement libre, éclairé et exprès doit être recueilli dans le strict respect de la loi.

Les patients donnent leur consentement préalable s'ils sont amenés à faire l'objet d'actions de formation (initiale et continue) du personnel soignant. Il ne peut être passé outre à un refus du patient.

Les mineurs sont informés en fonction de leur âge et de leurs facultés de compréhension dans la mesure du possible et indépendamment de l'indispensable information de leurs représentants légaux.

Avec l'accord préalable du patient si son état de santé le permet, et si possible en présence de celui-ci, les proches doivent pouvoir disposer d'un temps suffisant pour avoir un dialogue avec le médecin responsable et les soignants.

L'usager a la possibilité de rencontrer une assistante sociale.

Si une hospitalisation s'avère nécessaire, les patients reçoivent aussitôt une information claire et adaptée sur les modalités de cette hospitalisation et les voies de recours. Cette information qui risque d'être mal comprise en raison de la gravité du tableau clinique initial, sera reprise ultérieurement autant que nécessaire.

L'usager reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions d'accueil et de séjour.

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Une personne qui participe activement aux décisions la concernant

La participation active de l'usager à toute décision le concernant doit toujours être sollicitée en le resituant au centre de la démarche de soins dans un processus continu d'adhésion.

Hors les cas d'hospitalisation sous contrainte définis par la loi, un patient hospitalisé peut, à tout moment, quitter l'établissement après avoir été informé des risques possibles pour son état et après avoir signé une décharge.

Aucune démarche ne doit être engagée et aucun traitement ne doit être donné contre ou sans sa volonté, à moins que, en raison de sa maladie mentale, il ne puisse porter un jugement sur ce qui est sont intérêt, ou à moins que l'absence de traitement puisse avoir des conséquences graves pour lui ou pour des tiers.

Le patient ne peut être retenu dans l'établissement, hormis les cas de la législation où son état nécessite des soins sans son consentement. Il doit alors être informé de sa situation juridique et de ses droits.

Compte-tenu des enjeux liant (particulièrement en santé mentale) efficacité et adhésion au traitement, même dans ce cas où son état nécessite des soins sans son consentement, sera néanmoins toujours recherché le plus haut degré d'information et de participation à tout ce qui le concerne dans ses soins ou sa vie quotidienne.

Toutefois, la construction d'une véritable alliance thérapeutique ne peut être confondue avec une simple transparence réciproque.

Dès que disparaissent les circonstances qui ont rendu nécessaire l'hospitalisation de l'usager contre sa volonté, le psychiatre doit interrompre les mesures appliquées contre cette volonté.

Le mineur ne pouvant prendre de décisions graves le concernant, il revient aux détenteurs de l'autorité parentale d'exprimer leur consentement. Toutefois, lorsque la santé d'un mineur risque d'être compromise par le refus du représentant légal ou l'impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le praticien peut saisir le Procureur de la République afin de, pouvoir donner les soins qui s'imposent. On sera néanmoins attentif à ce que ces mesures ne puissent en aucun cas être prolongées au-delà de ce qui est médicalement indiqué. Si l'avis du mineur peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible.

Le médecin doit tenir compte de l'avis de l'incapable majeur de ses représentants légaux.

Une personne responsable qui peut s'estimer lésée

Indépendamment d'observations exprimées dans le cadre de questionnaires évaluatifs de satisfaction (remis avec le livret d'accueil à chaque patient), l'usager ou ses ayants droit peuvent faire part directement au directeur de l'établissement de leurs avis, de leurs voeux ou de leurs doléances.

S'ils souhaitent se plaindre d'un dysfonctionnement ou s'ils estiment avoir subi un préjudice, ils peuvent saisir le directeur de l'hôpital, les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques, les commissions locales de conciliation chargées de les assister et de les orienter en leur indiquant les voies de conciliation et de recours dont ils disposent (dans des délais suffisamment rapides pour ne pas les pénaliser).

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Une personne dont l'environnement socio-familial et professionnel est pris en compte

Les actions menées auprès des usagers veillent à s'inscrire dans une politique visant à véhiculer une image moins dévalorisante de la maladie mentale afin de favoriser leur insertion en milieu socioprofessionnel où ils sont encore trop souvent victimes de discrimination.

Les équipes soignantes ont le souci tout au long du traitement, de mobiliser le patient de façon positive autour, de ses capacités, connaissances, savoir-faire pour les exploiter afin qu'il puisse se reconstruire en favorisant une réinsertion sociale par paliers. Chaque étape sera discutée avec le patient, pour respecter ainsi le rythme de chacun.

Dans le strict respect de l'accord du patient, la famille peut être associée au projet thérapeutique, informée de la maladie afin d'adopter l'attitude la plus juste et être soutenue dans ses difficultés.

Une personne qui sort de son isolement

Le patient doit recevoir une information sur les associations d'usagers qu'il peut contacter, et qui ont pour fonction de créer une chaîne de solidarité ; lieux d'informations, d'écoute, de rencontre, d'échange, de convivialité et de réconfort, qui pourront l'aider à tisser des liens sociaux en bonne coordination avec les professionnels des champs sanitaire et social.

Une personne citoyenne, actrice à part entière de la politique de santé, et dont la parole influence l'évolution des dispositifs de soins et de prévention.

La satisfaction de l'usager en santé mentale doit être régulièrement évaluée par des enquêtes portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour, enquêtes qui servent de base à l'amélioration de la qualité de l'information et des soins.

Dans le cadre d'un dialogue dont le développement s'avère particulièrement fécond, les usagers apportent à travers leur expérience, leur contribution à la réflexion et aux décisions des instances concernant la santé mentale, par leur participation active à chacun des niveaux de leur élaboration :

- niveau local : (Conseil d'administration, Commission de conciliation, C.L.I.N., C.D.H.P., Conseil de secteur, groupes de travail notamment ceux en lien avec la démarche qualité et l'accréditation des établissements, etc.)

- niveau régional : (Conférence régionale de santé, S.R.O.S.S. et Carte sanitaire, groupes de travail mis en place par l'A.R.H. et la D.R.A.S.S., etc.)

- niveau national : (Conférence nationale de santé, etc.)

Dans une démarche d'amélioration constante de la qualité de l'information, de l'accueil, des soins et de la prévention, les professionnels facilitent les conditions de la mise en place de la représentation des usagers, en soutenant leurs initiatives de création d'associations qui leur permettent de sortir de leur isolement et d'exprimer leurs besoins, avis et propositions aux personnels et aux décideurs du système de santé. Dans la marche vivifiante d'une véritable démocratie sanitaire, les usagers en santé mentale apportent ainsi par leur participation active et avertie, une contribution citoyenne décisive pour une évolution positive à visage humain des dispositifs de soins et de prévention de notre pays.

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Cette charte a été signée à Paris le 8 décembre 2000 en présence de :

Mme Dominique GILLOT : Secrétaire d'Etat à la Santé et aux Handicapés

Mme Claude FINKELSTEIN : Présidente de la F.N.A.P. Psy

M. le Docteur Alain PIDOLLE : Président de la conférence

M. Jacques LOMBARD : Président d'honneur de la F.N.A.P. Psy

M. le Docteur Yvan HALIMI : Vice-Président de la conférence (relations avec les usagers et les

familles)

F.N.A.P. Psy -24 Rue de Maubeuge - 75009 Paris

Conférence des Présidents de C.M.E. de C.H.S. - Clinique de psychologie médicale - 57370 PHALSBOURG

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ANNEXE III

En pyjama devant monsieur le juge, Article de FAVEREAU (E) du journal Libération, 25

octobre 2011

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SOCIÉTÉ

En pyjama devant monsieur le juge

25 octobre 2011 à 00:00

REPORTAGE Voilà plus de deux mois que la loi oblige la justice à se prononcer sur la prolongation des hospitalisations psychiatriques sous contrainte. Le bilan est mitigé.

Par ÉRIC FAVEREAU

C'est une révolution dans le monde de l'hospitalisation psychiatrique. Depuis le 1er août, une loi oblige le juge des libertés et de la détention (JLD) à intervenir lors d'une hospitalisation contre la volonté du patient. Au bout de deux semaines, il doit décider de la prolongation ou non de l'hospitalisation (Libération du 2 août). Ce changement, voulu par le Conseil constitutionnel, est hautement symbolique car il ouvre la porte à la judiciarisation de la psychiatrie, une évolution largement souhaitée par les uns, violemment critiquée par d'autres.

Deux mois après son entrée en vigueur, le bilan est mitigé. Avec, d'un côté, des juges qui semblent se prendre au jeu, et, de l'autre, des psychiatres qui font le dos rond. «Un regard extérieur ? Pourquoi pas ! Cela ne nous fait pas de mal», lâche le Dr Mesure, chef du pôle de psychiatrie à l'hôpital d'Eaubonne (Val-d'Oise). En l'occurrence, il parle du regard de Jean-Marc Heller, vice-président du tribunal de Pontoise et JLD. Avec sa collègue Isabelle Rome, il a pris cette loi à coeur.«Toute privation de liberté mérite un regard juridique. Et cela me paraît entrer tout à fait dans mes fonctions. Ce n'est pas parce que l'on est malade que l'on doit être traité différemment», analyse-t-il.

Drap blanc. Le législateur a prévu trois possibilités pour les audiences : soit le juge se déplace à l'hôpital, soit le patient se rend au palais de justice, soit on utilise un système de vidéoconférence. «C'était vraiment plus simple que nous nous déplacions», estime Jean-Marc Heller. Alors il vient. Une fois par semaine. «Avec ma collègue, nous nous sommes réparti tous les hôpitaux qui dépendent de nous. Il y en a sept, et donc, toutes les semaines, nous nous y rendons, cela nous prend à chaque fois une demi-journée pour l'audience.»

Ce mardi matin, le tribunal de Pontoise a donc pris place salle Africa, un lieu habituellement réservé à l'ergothérapie, dans l'hôpital de jour du secteur de psychiatrie. La salle est prête. Un drap blanc a été posé sur une table, et des chaises ont été disposées pour accueillir un hypothétique public. «J'ai décidé que ce serait à huis clos, explique le juge qui vient d'arriver avec sa greffière. Il y a le secret médical, et la Cour européenne des droits de l'homme nous attaquerait si les audiences étaient publiques.» Dans d'autres endroits, les audiences sont publiques.

Ce matin-là, cinq «cas» sont étudiés. Chaque patient arrive, accompagné, pour ne pas dire surveillé, par deux aides-soignantes. Un détail ? Ils sont tous habillés de la même façon. En

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pyjama. Marron. Un pyjama moche comme tout. Bizarrement, nul ne le remarque. Le juge a fait, lui, bien attention à mettre sa robe de magistrat.

Surgit un homme âgé d'une soixantaine d'années. Il attend patiemment son tour, se plaint de ne pas avoir d'argent, de ne pas pouvoir s'acheter des cigarettes. L'audience va durer un petit quart d'heure, puis le juge délibère. Retour du malade. Le juge lui notifie «en public» que son hospitalisation est prolongée. «Cela veut dire que je reste»,maugrée-t-il. L'homme se lève aussitôt, furieux, ne discute plus, refuse de signer le papier qu'on lui tend. Le juge, à l'adresse du cadre de santé : «C'est bien qu'il s'exprime, même par la colère. En tout cas, vous lui direz qu'il a la possibilité de nous ressaisir.»

Le juge, encore : «Je ne suis pas médecin. Durant l'audience, j'essaye de comprendre le diagnostic, puis je discute avec le malade. Ce dialogue est fondamental, j'essaye de sortir de la contradiction et de l'amener à accepter le soin plutôt que de le subir.»

Dehors, un patient traîne dans le couloir. Il est venu pour soutenir une «collègue», une jeune fille hospitalisée qui va passer devant le juge.«La voir, c'est un rayon de soleil. Regardez comme elle est maintenant, totalement éteinte. J'aimerais qu'elle soit libre, ce serait un moment de beauté.» La jeune fille attend la fin du délibéré, puis retourne dans la salle. Le juge : «J'ai décidé de maintenir à votre encontre l'hospitalisation sous contrainte.» «Mais pourquoi ?» articule-t-elle. «C'est sur la base des traitements, l'équipe médicale estime que cela vous est nécessaire, je ne suis pas médecin», répète-t-il, avant de lui dire qu'elle peut écrire pour un recours. Puis il lâche, sans ironie aucune : «Il ne me reste plus qu'à vous souhaiter un prompt rétablissement.» «Je peux faire appel ?» l'interroge-t-elle. «Oui, vous avez dix jours.»

«Sous-effectif». Ainsi passe la matinée. A l'hôpital d'Eaubonne, cela ne marche pas trop mal. Ailleurs, c'est à la carte. A l'hôpital de Ville-Evrard, à Neuilly-sur-Marne (Seine-Saint-Denis), un des plus gros établissements psychiatriques de France, la situation est tendue. Les juges refusent de se déplacer, et bon nombre de psychiatres estiment que le transfert de leurs malades vers le tribunal n'est pas «thérapeutique». «C'est une loi épouvantable, déclare le Dr Evelyne Lechener, qui dirige un secteur à Ville-Evrard. Elle occasionne une surcharge de travail, on multiplie le nombre de certificats, sans aucun bénéficie pour le patient, alors que l'on est déjà en sous-effectif.» Ici, les médecins écrivent sur le dossier que leurs patients «ne sont pas transportables».«Beaucoup, surtout ceux qui ont un passé judiciaire, ont peur. Alors je dis "auditionnable et non transportable"», insiste Evelyne Lechener. L'audience se tient au tribunal, mais sans les malades et en présence d'un avocat commis d'office. Le juge tranche ou demande une expertise.

A l'hôpital Sainte-Anne, à Paris, on conduit les malades au Palais de justice. A l'hôpital d'Esquirol, à Saint-Maurice (Val-de-Marne), le malade se déplace aussi : «Il faut un chauffeur, deux aides-soignants, raconte le Dr Vidon, chef de secteur. C'est une dépense stupide. Je trouve

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qu'il vaut mieux transporter des magistrats en bonne santé à l'hôpital que d'accompagner des malades en souffrance au palais de justice.»

A Marseille, les malades doivent eux aussi se déplacer, accompagnés par deux aides-soignants. Et l'audience se déroule dans un bâtiment judiciaire en préfabriqué, accolé au centre de rétention des étrangers. «C'est toute l'estime qu'on leur porte», lâche un psychiatre de secteur.

Pourtant, les JLD, au départ plutôt opposés à la loi, se mettent presque à la défendre. A l'image de Claire Hoareau, vice-présidente du tribunal de grande instance d'Evry (Essonne) : «Ici, on fait venir les malades au palais, pas seulement pour des raisons pratiques, mais aussi symboliques. Il faut que les malades sachent précisément où ils sont.» Son avis sur son nouveau travail ? «Je trouve que ce n'est pas si mal. On arrive à trouver notre place comme juge. On écoute les malades, qui sont contents de venir parler, et c'est une bonne surprise.» A-t-elle déjà fait des mainlevées ? «Ce n'est pas très fréquent. Une fois, c'était un jeune qui avait été hospitalisé pour un épisode délirant. En le voyant et en l'écoutant, on se disait que ce n'était pas franchement idéal pour un jeune de 20 ans de rester à l'hôpital psychiatrique. Je l'ai fait sortir, mais c'est rare.»

Délire. Dernière possibilité, la vidéoconférence. La quasi-totalité des secteurs de psychiatrie l'ont refusée, mettant en avant que le monde des caméras n'était pas très utile au regard du délire des grands malades mentaux. «Imaginer un grand paranoïaque devant une caméra, c'est une folie», lâche le Dr Alain Mercuel (Sainte-Anne). A l'hôpital psychiatrique de Prémontré (Aisne), la direction est passée outre. «Ce n'est pas un choix, c'est une obligation pour nous, nous sommes très excentrés. Le tribunal est trop loin», explique Mme Julien, directrice clientèle.

La loi s'applique, vaille que vaille, dépendant beaucoup du bon vouloir des acteurs. Mais à Evry, comme à Paris ou Marseille, aucun nouveau moyen n'a été dégagé. «On est en train de s'adapter, note avec inquiétude Virginie Duval, secrétaire générale de l'Union syndicale des magistrats. Pour l'instant, la surcharge de travail est absorbée... Mais jusqu'à quand ? Ce sont tous les autres dossiers qui vont prendre du retard.»

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Loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Loi n°2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice

Décret n°2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques

Décret n°2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

Circulaire relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, 11 août 2011

Circulaire n°DGOS/R4/2011/312 du 29 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

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Circulaire interministérielle DGOS/R4/PMJ2/2011/105 du 18 mars 2011 relative à l'ouverture et au fonctionnement des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA)

Projet de loi n°2494 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, présenté par Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre de la santé et des sports

Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, La réforme des hospitalisations sans consentement, Courrier juridique des Affaires sociales et des sports n°89, Rapport 2011.

COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES, Rapport sur le projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, enregistré à la Présidence de l'Assemblée Nationale le 2 mars 2011.

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Réponse du ministère du travail, de l'emploi et de la santé à la question écrite n°117020 de Monsieur le Député Guy DELCOURT, Journal Officiel, 29 novembre 2011

Réponse ministérielle du 29 novembre 2011, Assemblée Nationale, santé, maladies psychiatriques, prise en charge

Réponse ministérielle du 13 décembre 2011, Assemblée Nationale, santé, maladies psychiatriques, prise en charge, réforme

COMMISSION NATIONALE CONSULTATIVE DES DROITS DE L'HOMME, Avis sur les premiers effets de la réforme des soins psychiatriques sans consentement sur les droits des malades mentaux, Rapport 2012

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MILON (A), Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France, Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, 2009

Recommandation Rec (2004) 10 du Comité des Ministres aux Etats membres relative à la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux adoptée par le Comité des Ministres le 22 septembre 2004, lors de la 89e réunion des Délégués des Ministres

Dossier documentaire du Conseil constitutionnel sur la décision n° 2012 - 235 QPC, Dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement, 2012

110

LE CONTROLEUR GENERAL DES LIEUX DE PRIVATION DE LIBERTE, Rapport d'activité 2011, Editions Dalloz

UNION SYNDICALE DES MAGISTRATS, Bilan de la réforme des soins sans consentement - Observations de l'USM, 31 janvier 2012

Les décisions de jurisprudence :

Cons. const., décision n° 2010-71, QPC, 26 novembre 2010

Cons. const., décision n°2011-135/140, QPC, 9 juin 2011

Cons. const., décision n°2011-174, QPC, 6 octobre 2011

Cons. const., décision n°2012-235 QPC du 20 avril 2012

CE 3 déc. 2003, CHS Caen, n°244867, Lebon, AJDA 2004.614

CEDH 3 novembre 2011 Cocaign c. France Req. N°32010/07

CEDH 18 avril 2010, Baudoin c/ France, n°35935/03

CEDH 14 avril 2011, Patoux c/ France, n°35079/06

CEDH 20 avril 2011 C.B/ Roumanie, n°21207/03

CE 27 mai 2011 n°330267

CAA Lyon 3 novembre 2011, n°10LY01690

CA Paris 17 mars 1986

TGI de Paris, 8 février 2012, n°11/01631

Sites internet :

http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques.html http://www.conseil-constitutionnel.fr/ http://www.infirmiers.com/votre-carriere/votre-carriere/le-quotidien-des-soignants-en-unite-pour-malades-difficiles-umd.html

http://abonnes.hospimedia.fr

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/

http://www.ars.nordpasdecalais.sante.fr/Internet.nordpasdecalais.0.html

111

http://psychiatrie.crpa.asso.fr/ http://www.cglpl.fr/ http://www.dalloz.fr/ http://www.infirmiers.com/ http://www.lexisnexis.fr/ http://www.cncdh.fr/

112

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS p.4

SOMMAIRE p.5

TABLE DES ABREVIATIONS p.6

INTRODUCTION p.8

PREMIERE PARTIE : PRESENTATION THEORIQUE DE LA REFORME DES

SOINS SANS CONSENTEMENT p.20

CHAPITRE I : LE CADRE JURIDIQUE GENERAL DES SOINS PSYCHIATRIQUES p.22

Section 1 : Les procédures et modalités de prise en charge des patients atteints de

troubles mentaux p.22

§1 : Les procédures d'admission des patients en soins sans consentement . p.23

A.Maintien des procédures d'admission antérieures p.23

1.Les soins psychiatriques sur demande d'un tiers .. p.23

2.Les soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat p.25

B.Création d'un nouveau mode d'admission : la procédure d'urgence en cas de péril

imminent p.28

§2 : Les modalités de prise en charge des patients en soins sans consentement p.30

A.L'hospitalisation complète p.30

B.Le programme de soins . p.31

Section 2 : L'intervention du juge des libertés et de la détention p.34

§1 : Le contrôle systématique des hospitalisations complètes . p.34

113

A.Les modalités de la saisine de plein droit p.35

B.Le jugement et l'expertise p.37

§2 : Les autres cas de saisines du juge des libertés et de la détention p.39

A.La saisine facultative du juge des libertés et de la détention p.40

B.Saisine du JLD en cas de désaccord entre le représentant de l'Etat et le psychiatre p.41

CHAPITRE II : LES DISPOSITIONS SPECIALES A CERTAINES CATEGORIES DE

PATIENTS . p.43

Section 1 : La prise en charge des patients particuliers p.43

§1 : Les patients séjournant ou ayant séjournés en unité pour malades difficiles p.44

§2 : Les patients dont la mesure de soins psychiatriques fait suite à une déclaration

d'irresponsabilité pénale ..

p.47

Section 2 : Les soins psychiatriques aux personnes détenues .. p.50

§1 : Le problème de la prise en charge des maladies mentales en prison p.50

§2 : Les modalités d'admission et de contrôle des soins psychiatriques aux personnes

détenues p.54

DEUXIEME PARTIE : LES DIFFICULTES PRATIQUES DE MISE EN OEUVRE

DE LA LOI DU 5 JUILLET 2011 p.59

CHAPITRE I : ETAT DES LIEUX DE L'EFFECTIVITE DE LA PROTECTION DES DROITS DES

PATIENTS EN SOINS SANS CONSENTEMENT . p.61

Section 1 : Les modes de soins alternatifs, sujets à critiques p.61

§1 : Les limites du programme de soins .. p.62

§2 : Les aspects de la contrainte dans le programme de soins : l'interprétation du Conseil

constitutionnel .. p.64

Section 2 : Les droits fondamentaux reconnus aux patients souffrant de troubles

mentaux p.67

§1 : Respect des droits individuels de la personne souffrant de troubles mentaux .. p.67

114

§2 : Le droit à l'information du patient souffrant de troubles mentaux p.71

CHAPITRE II : LA JUDICIARISATION DU CONTROLE DES SOINS SANS

CONSENTEMENT p.75

Section 1 : Les difficultés pratiques d'organisation des audiences devant le juge

judiciaire .. p.75

§1 : Les difficultés liées à la tenue des audiences p.76

§2 : Vers une collaboration renforcée des acteurs concourant aux soins psychiatriques et

à leur contrôle ..

p.79

Section 2 :L'unification du contentieux au profit du juge judiciaire au 1er janvier 2013... p.83

§1:Le maintien d'une dualité au sein même de l'ordre judiciaire p.84

A. Contrôle de la légalité externe de la mesure de soins : la compétence du juge des

libertés et de la détention . p.84

B.Contentieux de l'annulation de la mesure : la compétence du tribunal de grande

instance . p.85

§2 : Les conditions d'intervention du juge judiciaire p.86

A.L'insuffisance des moyens mis en oeuvre pour le juge p.86

B.Les difficultés relatives à l'appréciation par le juge des certificats

médicaux p.88

CONCLUSION p.90

TABLE DES ANNEXES p.91

ANNEXE I p.92

ANNEXE II . p.94

ANNEXE III p.100

BIBLIOGRAPHIE p.107

115

TABLE DES MATIERES p.113

116