Les troubles cognitifs au cours de l'infection par le VIH-1

4.5. DISCUSSION GENERALE ET CONCLUSIONS

Les troubles cognitifs du VIH ont été décrits par plusieurs auteurs au cours de ces dix dernières années^{91, 102, 106, 110, 126, 217, 218}. Bien qu'il soit généralement reconnu que la démence du SIDA est une démence sous corticale¹⁵⁶, peu d'auteurs se sont intéressés à préciser les caractéristiques du tableau neuropsychologique.

Cette étude avait pour but de définir plus précisément le patron sous-cortical des troubles cognitifs des patients au stade de SIDA, avec ou sans démence. Nous avons, pour ce faire, choisi une batterie de tests neuropsychologiques permettant d'identifier des patients avec une atteinte cognitive modérée et sévère. Cette batterie était suffisamment courte pour être bien tolérée.

Nos résultats montrent que les troubles cognitifs n'étaient pas liés à la dépression, puisque les patients avec des troubles cognitifs modérés étaient plus déprimés que les patients des autres groupes, sans aucune relation avec le ralentissement psychomoteur ou les troubles mnésiques. Une telle absence de lien entre la dépression et les troubles cognitifs des patients sidéens a déjà été trouvée¹⁷².

Nos résultats permettent d'analyser les trois degrés de troubles cognitifs rencontrés chez ces patients sidéens : NTC, TCM, Déments.

Le premier groupe (NTC) était différent des séropositifs asymptomatiques uniquement en terme de ralentissement psychomoteur. Ces résultats sont concordants avec des études longitudinales réalisées chez les séropositifs évoluant vers un SIDA déclaré, qui montraient qu'un ralentissement psychomoteur est le seul facteur présymptomatique, précurseur d'une évolution vers une démence.

Le second groupe (TCM) était caractérisé par:

1) une aggravation significative du ralentissement psychomoteur et des troubles du contrôle exécutif (ralentissement des performances au TMT/B et TMT/B-A). Ce qui suggère que la bradyphrénie soit un élément important et un trait précoce des troubles cognitifs modérés observés chez les patients avec un SIDA déclaré.

2) Une chute des performances aux sous-tests «initiation, attention, conceptualisation et mémoire» de l'échelle de Mattis;

3) une altération précoce du rappel libre et du rappel indicé.

L'ensemble de ces éléments est en faveur d'un dysfonctionnement frontal précoce.

Dans le groupe des déments, le ralentissement psychomoteur était plus marqué, avec une composante importante de bradykinésie (Purdue Pegboard, TMT/A), alors que la composante cognitive était plus stable (TMT/B-A). L'importance du ralentissement psychomoteur chez les patients sidéens (avec ou sans démence) a déjà été soulignée^{106, 133, 218}. Dans les sous-tests de l'échelle de Mattis, le sous-test «mémoire» était le seul qui était significativement détérioré par rapport aux patients avec des TCM. Dans le test de Grober et Buschke, le tableau mnésique des patients déments, comparé à celui des patients avec des troubles modérés, était caractérisé par une aggravation significative des troubles du rappel libre, mais le rappel total restait identique, confirmant, chez ces patients, la nature sous-cortico-frontale des troubles.

Nos résultats confirment donc la distinction entre des patients présentant des troubles modérés caractérisés par une bradyphrénie, une inattention, une baisse de la capacité de conceptualisation, ainsi qu'une baisse de l'initiation et troubles mnésiques et des patients déments chez qui la bradyphrénie et les troubles du rappel libre sont plus sévères. Elle souligne cependant l'identité des troubles dans les deux groupes. Pourtant, nous n'avons pas pu examiner les patients déments incapables d'effectuer les épreuves et ne pouvons affirmer que le profil neuropsychologique reste identique chez ces patients présentant un stade avancé de démence.

Le profil neuropsychologique caractéristique de la démence sous corticale a été défini par Albert²¹⁹ comme étant «une association d'une forme particulière de trouble mnésique, d'un ralentissement général des activités intellectuelles et d'une altération de la personnalité, d'une altération de la capacité à manipuler des connaissances acquises».

Dans cette étude, le tableau neuropsychologique des patients avec des troubles cognitifs modérés était en accord avec une perturbation sous corticale précoce des troubles cognitifs. Comme attendu, les patients déments montraient un déclin significatif dans toutes les mesures, à l'exception notable de la composante langage du MMSE. Cependant, ces patients avec une démence débutante, montraient un tableau neuropsychologique caractérisé par la présence de bradyphrénie et bradykinésie et de troubles mnésiques en l'absence d'aphasie, apraxie, agnosie. Le profil mnésique, concernant à la fois le rappel libre et l'index de sensibilité aux indices, montrait une baisse de performance chez les patients avec des TCM et les patients déments, comparés aux patients, au stade SIDA, sans troubles cognitifs. Cependant, le déficit au rappel libre était plus sévère chez les patients déments que chez les patients avec des troubles cognitifs modérés, et il n'y avait pas de différence en terme de réponse à l'aide d'un indice sémantique. Ce type de troubles du rappel libre amélioré par un indice sémantique était, globalement en accord avec le tableau mnésique généralement observé dans les démences sous corticales^{156, 220}. Cependant, si cette amélioration par un indice était supérieure à ce qui a été observé chez les patients avec une maladie d'Alzheimer, elle était moins bonne que chez des patients avec d'autres démences sous corticales, comme la maladie de Huntington ou de Parkinson¹⁵⁶. La variabilité dans le rappel total observée dans les performances des patients présentant une démence du SIDA, nous a conduits à définir deux sous-groupes, en fonction de l'index de sensibilité aux indices (ISI). Premièrement, un sous-groupe de patients avec un ISI élevé (=50), ce qui suggère que l'information encodée ait été stockée, mais que les patients ont du mal à la récupérer spontanément, un trait similaire à ce qui est généralement le cas dans les démences sous corticales. Et deuxièmement, un sous-groupe de patients avec un ISI faible (<50) ce qui suggère que l'information encodée n'ait pas été stockée et ne peut donc pas être récupérée avec une aide indicée, un trait similaire à ce qui est observé dans la maladie d'Alzheimer. Les deux tableaux mnésiques sont indépendants de la sévérité de la démence.

Ces résultats suggèrent donc une hétérogénéité dans la démence du SIDA. Cette hypothèse nécessite cependant d'autres investigations.

Cette étude souligne la plus grande sensibilité de l'échelle de Mattis aux troubles cognitifs du stade SIDA. En effet, contrairement au MMSE, la Mattis permet de distinguer entre la démence et les troubles cognitifs modérés et de préciser le niveau de déficit. Les résultats du MMSE comme ceux de la Mattis montrent qu'il n'y avait pas de différence entre les patients asymptomatiques et ceux au stade de SIDA sans troubles cognitifs, suggérant que l'immunodépression ne soit pas une condition suffisante dans le développement des troubles cognitifs. Les scores du MMSE chez les patients déments restaient relativement élevés (25/30), reflétant une préservation globale des fonctions explorées par ce test, alors que les scores de ces patients à l'échelle de Mattis étaient plus nettement perturbés (118/144).

Cette plus grande sensibilité de la Mattis dans les troubles cognitifs de la démence était liée au fait que cette échelle explore les troubles neuropsychologiques sous corticaux, contrairement au MMSE qui est plus corrélé aux troubles corticaux.

Enfin, cette étude propose une batterie neuropsychologique courte, permettant un examen au lit du patient et de caractériser le fonctionnement cognitif à la fois des patients déments et de ceux présentant des troubles cognitifs modérés.

III. PARAMETRES NEUROBIOLOGIQUES ET TROUBLES COGNITIFS