Memoire Online - Les déterminants de la prise en charge médical du paludisme au Gabon: cas des enfants de moins de cinq ans

L'Etat gabonais a promulgué l'ordonnance 001/95/PR du 17 janvier 1995 fixant les orientations de la politique de santé. Un certain nombre de dispositions générales et de priorités y sont précisées : - La garantie de la santé pour tous

- Le renforcement du système de prévention : santé maternelle et infantile, l'hygiène publique

et l'assainissement, l'information, l'éducation et la communication en matière de santé - La protection des groupes de population vulnérable : malades mentaux

Le recadrage de la politique nationale de santé est basé sur la correction des nombreux dysfonctionnements identifiés dans les programmes nationaux de santé actuels, appuyés par les approches OMS (stratégie de santé pour 2010) et NEPAD (stratégie unitaire ; programme initial). Ce recadrage devrait permettre l'amélioration des performances sanitaires au Gabon, avec la mise en application de la décision d'Abuja de consacrer au moins 15% des revenus nationaux à la santé et la mise en oeuvre d'un programme national de réduction de la pauvreté.

Dans le domaine sanitaire, des progrès ont été réalisés, bien que des efforts énormes restent à faire. On observe, depuis 1960, un recul du taux de mortalité infantile grâce à l'apport de moyens préventifs et curatifs. Depuis 1990, le pays a bénéficié de l'appui de l'OMS et du FNUAP pour réaliser des petites enquêtes de santé dans le cadre de la « Maternité sans risque » (Projet Gab/90) : enquête sur le personnel de santé, enquête sur les accoucheuses traditionnelles et enquête sur la mortalité infantile. Ces enquêtes ont permis de mettre à jour certaines insuffisances au niveau des formations sanitaires, du personnel médical formé et de l'inégale répartition des structures sanitaires et du personnel, même si des améliorations ont été constatées au niveau de la couverture sanitaire.

En générale, le financement du secteur public est assuré par l'Etat à travers les ministères de la santé publique, de la défense nationale, des affaires sociales et de l'enseignement supérieur. Les

collectivités locales, les tiers pays (publics et privés), le ticket modérateur des usagers et les particuliers non assurés contribuent également au financement du secteur public.

Cependant ce budget réservé à la santé de 4% en moyenne reste insuffisante et en déca des recommandation de l'OMS (au moins 10% du budget général). A titre d'exemple, en 2000 sur un budget d'investissement de 120 milliards de FCFA, seulement 6,9 milliards ont été prévu par la loi de finance pour le Ministère de la Santé, 5,3 milliards ont été engagés, 0, 54milliards ont été payés et il y a eu seulement 10,1% (Stratégie de coopération OMS-GABON, 2004). De plus, selon le PNUD (2002) les dépenses de santé publique sont restées stables par exemple 2% en 1990 et 2,1% en 1998.

Le paludisme au Gabon est holo endémique c'est-à-dire que la transmission est stable toute l'année. Les efforts de lutte thérapeutique enregistrent d'innombrables échecs du à la pharmaco résistance.

Au Gabon, les espèces plasmodiales rencontrées sont : le plasmodium ovale, le plasmodium malariae et le plasmodium falciparum qui est l'espèce la plus fréquente retrouvée seule ou associée à d'autres espèces dans 94,6% des frottis positifs. La transmission de la maladie ou l'infection palustre est assurée par Anophèle gambiae, An.funestus et an .Moucheti (ANTIMI, 2006).

Depuis plus d'une décennie le paludisme est enregistré comme étant la première cause de morbidité et la deuxième cause de mortalité infantile au Gabon. Le nombre de cas déclaré par le service des statistiques du Ministère de la Santé Publique est significatif en la matière ainsi qu'il se dégage du tableau suivant.

Tableau 2-4 : nombre de cas déclarés et taux de mortalité infantile dus au paludisme

Année	Nombre de cas déclarés	Taux de mortalité infantile (%o)
1994	81312	60
1995	138745	57
1996	79401	30
1997	90548	34
1998	54016	0,6

Ces chiffres ne représentent que la partie visible de l'iceberg car les décès survenus à domicile ne
sont pas notifiés. En outre, les données disponibles provenant des deux hôpitaux de référence

(hôpital pédiatrique d'Owendo (HPO) et le centre hospitalier de Libreville (CHL)) montrent que le paludisme est la première cause d'hospitalisation en milieu pédiatrique. Un enfant sur cinq est admis pour le paludisme. Exemple à l'HPO sur 1592 hospitalisations, 18,53% de cas de paludisme, et au CHL sur les 1401 hospitalisations, 23% de cas de paludisme sont relevés (ANTIMI, 2006).

Pendant longtemps, la chloroquine a été le traitement de première ligne contre le paludisme simple au Gabon. Mais les premières résistances à cet antipaludique ont été relevées à la suite d'une étude menée en1983 à Lambaréné au centre du Gabon ; ceci avait montré une résistance in vitro de 19%. Suite à ce constat, les évaluations in vivo menées, quelque temps plus tard par le laboratoire de recherche de l'hôpital Albert Schweitzer de Lambaréné et le service de parasitologie de la faculté de médecine du Gabon, ont montré des taux de résistances RI/RII/RIII allant de 17 à 47% (ANTIMI, 2006). L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a établi la carte ci-dessous pour montrer l'ampleur de la faible pratique de la combinaison thérapeutique appropriée pour le traitement efficace du paludisme au Gabon.

Carte 2-1 : le taux d'échec de combinaison thérapeutique au Gabon, 2001-2002

La carte ci-dessus montre l'ampleur de l'échec du traitement antipaludique au Gabon dans la période 1999-2001 au niveau de quelques grands centres urbains du Gabon. Dans la plupart des régions la combinaison des nouvelles molécules antipaludiques appropriée par les malades est très faible dans le traitement du paludisme.

Face à un tel constat et sous l'impulsion des nouvelles découvertes thérapeutiques, le Gabon a procédé en juillet 2003 à la révision de sa politique des médicaments antipaludiques pour y introduire des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine et du TPI pour les femmes enceintes (ANTIMI, 2006).

Tableau 2-5 : récapitulatif du taux d'echec de combinaison thérapeutique antipaludique au Gabon

	Niveau de combinaison thérapeutique
Ville	Amodiaquinine	Artemether lumefrantine	Artesunate amodiaquinine
Oyem (2002)	14%	Moins de 5%	Moins de 5%
Libreville (2000)	12,6%	Moins 1%	ND
Lambaréné (1999)	14,8%	ND	Moins 2%
Mouila (2001)	3,2%	Moins 1%	Moins 1%

Ce tableau 2-5 confirme ce qui ressort de la carte 2-1 à propos du faible niveau d'administration des antipaludiques combinés au sein des populations gabonaises. Cela pourrait être jugulé si les stratégies suivantes envisagées par le PNLP sont respectées par toutes les parties prenantes.

Le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) du Gabon soutenu par l'OMS, le RACTAP (le Réseau d'Afrique Centrale pour le Traitement Antipaludique), l'OCEAC (Organisation de Coordination pour la lutte Contre les Endémies en Afrique Centrale) a choisi entre autres :

- La moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action chez la femme enceinte et l'enfant de moins de cinq ans avec 125 150 moustiquaires distribuées et la formation de 438 relais communautaires aux techniques d'imprégnation.

- Le TPI (SP) chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de la grossesse avec 48 750 doses de Sulfadoxine pyriméthamine qui ont été disponibilisées dans les 10 régions sanitaires du pays.

- la prise en charge des cas avec de l'ACT (paludisme simple) et Quinine (paludisme grave) notamment 23 040 B6, 34 560 B12, 11 520 B24 d'Artemethere -Luméfantrine et 54 000 B6, 83 898 B24 d'Artésunate-Amodiaquine qui ont été disponibilisés dans les structures sanitaires du pays.

- la formation de 704 relais communautaires à la mobilisation sociale en partenariat avec le Ministère des Affaires Sociales de la Solidarité National et du Bien-être Familial.

Les déterminants de la prise en charge médical du paludisme au Gabon: cas des enfants de moins de cinq ans

II-1-5-2 : la politique de santé et le financement de santé