I-1-3-2 les déterminants de la prise en charge
médicale du paludisme
Les approches explicatives ou les théories sur la prise
en charge thérapeutique des enfants, aussi bien au niveau du
ménage qu'au niveau des formations sanitaires, sont nombreuses et
diverses. Elles évoquent la problématique de l'offre et de la
demande de service de santé. En d'autres termes, selon AKOTO (2002) ces
dimensions (offre et demande) expriment les facteurs explicatives du recours
thérapeutique. Il s'agit en gros de facteurs de
prédisposition qui sont d'ordre individuel ou socio culturel
qui poussent les individus ou les membres du ménage à recourir
à un traitement ; les facteurs facilitateurs (enabling
factors) qui peuvent inciter ou promouvoir l'utilisation des institutions
sanitaires ; les facteurs de renforcement agissent sur les
individus, pour maintenir leurs attitudes favorables vis-à-vis de tel ou
tel recours thérapeutique.
A) les facteurs de prédisposition
Il s'agit de faire l'inventaire des variables socio
démographiques et économiques qui expliquent les comportements et
attitudes dans la prise en charge de l'enfant malade.
a- l'âge
Globalement, les jeunes personnes sont plus disposées
à recourir au traitement ou aux services de soins que les personnes
âgées3. Ainsi, les personnes âgées
utilisent moins les services de santé parce que leurs ressources
financières étaient moindres (BELCHER et al, 1976 cité par
FOURNIER et HADDAD, 1995) ou qu'elles préféraient avoir recours
aux praticiens traditionnels (OSHOMUVWE, 1996 cité par FOURNIER et
HADDAD, 1995). Le traitement moderne des personnes âgées
coûte plus cher que celui des enfants (ORUBULOYE et al. 1991 cité
par AKOTO, 2002) alors les familles sont plus disposé à ne payer
que les soins des enfants ( OMORODION, 1993 cité par AKOTO, 2002).
En somme, l'age des malades n'explique les différences
de recours thérapeutique que par ce qu'entre autres les coûts de
soins de santé sont élevés, par l'attitude du personnel de
santé et par le poids de la tradition (NIRAULA, 1994 cité par
AKOTO 2002).
La majorité des malades étant des enfants en
bas age, l'interrogatoire se réduit à la description des
symptômes par la mère (LE HESRAN, 2000).
b- le sexe
Les mères ou femmes sont habituellement plus nombreuses
dans la population et font l'objet d'une attention particulière dans les
stratégies des soins de santé primaires et de protection de la
famille (FOURNIER et HADDAD, 1995). Pour le cas des enfants, il existe dans
certaines sociétés, une discrimination en faveur des
garçons (GBENYON et LOCOH, 1989) ; chez les adultes, on note que les
femmes s'occupent beaucoup plus de la santé des membres de la famille
que de leur propre santé (AKOTO, 2002). Malheureusement, pour des
préjugés traditionnels,des contraintes financières et de
niveau d'instruction, elles n'ont accès dans certaines régions de
l'Afrique qu'à de soins traditionnels plutôt que moderne (DAVID,
1993 ; OMORODION, 1993 cités par AKOTO).
c-les caractéristiques du
ménage
La taille de la famille, son caractère nucléaire
ou étendu, le nombre d'enfants, les attributs du chef de famille et d'
autres composantes familiales ont été liés à
l'utilisation des services de santé ( Fournier et HADDAD,1996).
Plusieurs études, notamment celles de BLEDSOE et al.,(1988) ont
montré que les enfants confiés, les enfants dont la
légitimité est discutable, et les enfants issus des
3 Ibid.
unions passées ont plus de risque de voir leurs
traitements reportés. Les parents adoptifs sont hésitants
à amener les enfants adoptés vers des soins appropriés
(AKOTO, 2002.). Et BIYEDELE (1995) de renchérir que le recours et la
rapidité de recours aux soins dépendent à la fois du type
de la maladie et du statut dans le ménage.
d- l'éducation
Les comportements en matière de santé
dépendent dans une large mesure des connaissances que les individus ont
des maladies et des soins administrés. Ces connaissances peuvent
provenir de l'éducation reçue, des médias ou des
expériences vécues. Ainsi de nombreuses études ont
montré une relation entre la santé des enfants et
l'éducation de la mère (DACKAM, 1993 et NOUMBISSI,1996).
Toutefois, très peu d'études renseignent sur certains aspects
comme la connaissance par la femme de certaines maladies cibles et la
prévention contre ces maladies.
De même de nombreuses autres études confirment
l'hypothèse de KLOOS (1987 cité par FOURNIER et HADDAD, 1995),
selon laquelle le recours aux soins de santé augmente à mesure
que s'élève le niveau d'éducation des patients. CALDWELL
(1979) avait déjà montré dans une étude au Nigeria
les mécanismes par lesquels l'éducation maternelle influence la
santé des enfants. Premièrement, les mères deviennent
moins fataliste vis-à-vis des maladies en adoptant plusieurs
alternatives thérapeutiques disponibles (...).Deuxièmement une
mère éduquée est plus apte à manipuler le monde
moderne. Elle est plus sûre d'être comprise par les médecins
et les infirmières (...). Troisièmement au-delà des deux
raisons précédentes, l'éducation des femmes change
grandement l'équilibre traditionnel des relations familiales qui
agissent profondément sur les soins de l'enfant. Selon AKOTO (1993) chez
les Yorouba du Nigeria la femme instruite, quelque soit son niveau
d'étude, a la possibilité quand son enfant tombe malade, de
prendre seule la décision de l'amener à l'hôpital sans se
référer à sa belle mère au préalable.
e- L'ethnie et la religion
La cohabitation des populations d'origine ethnique diverse
laisse apparaître une multiplicité de comportements
thérapeutiques qui sont le reflet des différences culturelles au
niveau des perceptions et des interprétations de symptômes ou dans
la quête d'un traitement efficace (FOURNIER et HADDAD).
L'influence de la religion sur le recours à la
médecine moderne dépendra du groupe auquel on appartient. La
religion chrétienne, facteur de changement et d'adaptation, favorise le
recours à la médecine moderne (AKOTO, 2002).
Des études au Kenya menées par BOERMA et BAYA
(1990) et au Nigeria par NNANI et KABAT (1984) montrent que les
chrétiens sont plus disposés à recourir aux services de
soins de santé moderne tandis que les musulmans et les adeptes des
autres religions traditionnelles ont plutôt tendance à consulter
les praticiens traditionnels.
f-Le milieu de résidence
Les relations entre l'urbanisation et le recours aux soins
n'ont pas été abordées par la plupart des études
consultées. Si l'on tient compte de l'existence des grands centres de
soins de santé, du personnel médical et paramédicaux
essentiellement dans les grands centres urbains en Afrique, on peut supposer du
fait de l'adoption aussi des modes de vie occidentales que les populations
urbaines se référeront plus aux médecins qu'aux
tradipraticiens (AKOTO, 2002).
Par contre la plus grande propension des populations rurales
à recourir aux dispensateurs de médecine traditionnelle sont des
phénomènes très bien décrits et documentés.
Les barrières à l'utilisation des services sont donc nombreuses
dans les zones et ne se limitent pas nécessairement à des
questions d'accès aux services modernes. Ces barrières sont
notamment : la pauvreté, le faible niveau ou non d'instruction, les
déficits communicationnel avec le personnel médical et les
difficultés d'accessibilité aux centres de santé (FOURNIER
et HADDAD, 1995.).
B) les facteurs facilitateurs
Ils font référence au système formé
par l'individu, le ménage et le système de soins lequel
expliquerait le recours aux soins modernes.
a-Les coûts de soins de santé
Pendant longtemps de nombreux pays africains ont offert des
services de santé gratuits à leur population. Cependant, avec la
fragilisation de la situation macro économique et son corollaire de
plans d'ajustement structurel, ces pays ont du revoir leurs ambitions ; toute
chose qui a conduit leurs populations à fréquenter de moins en
moins les centres de santé moderne au profit de la médecine
traditionnelle.
A ce sujet, ORUBULOYE (1991, cité par AKOTO, 2002)
explique cette désertion au Nigeria par la
crise
pétrolière et la dépréciation récurrente da
la monnaie locale (Le Naira). Et TRAORE et al.
(1993) et DAVID et al (1995) d'ajouter que cette désertion
du secteur moderne de soins s'explique par la différence des coûts
entre la médecine traditionnelle et la médecine moderne.
Au niveau micro les coûts de frais de santé sont
différemment supportés par l'individu et par le ménage.
Les coûts de frais de santé au niveau du
ménage comprennent les dépenses de consultation, les
dépenses de transport, les dépenses de médicaments et
d'hospitalisation qui dépendront essentiellement des personnes en charge
du traitement au niveau familial (rôle des revenus) (AKOTO, 2002). De
plus, SOMMERFELD et al. (1985 cités par FOURNIER et HADDAD, 1995) ont
montré qu'au Mali Central, lors d'un épisode de maladie, le
groupe de gestion de la santé se réunit, afin de décider
du type de soins à utiliser. L'incompréhension de la cause de la
maladie et de la thérapie à appliquer peut favoriser le recours
à la médecine moderne (NIRAULA, 1994 cité par AKOTO).
Toute fois, la décision de recourir aux soins modernes
peut être individuelle au moins partiellement. Les effets négatifs
des augmentations des coûts rencontrent aujourd'hui, de nombreux
partisans. Un auteur cite l'expérience d'une organisation non
gouvernementale dans une des régions les plus pauvre du Mali qui, dit
il, « fournit les évidences comme quoi les pauvres peuvent et sont
prêts à payer pour certains services, quand ces services et les
médicaments sont disponibles et leur qualité positivement
perçue » (VOGEL, 1998).
b-les statuts économiques et les sources de
financement
Le recours à la médecine moderne et l'abstention
thérapeutique croissent en même temps que l'on change de classe
sociale ou que le revenu augmente. FOURNIER et HADDAD (1995) rapportent ces
constats confirmés par les études de l'USAID/Kinshasa (1986) au
Zaïre et par BELCHER et al. (1976) au Ghana et par UYANGA (1983) au
Nigeria, WADDINGTON (1989) au Ghana et FABRICANT (1991) en Sierra Leone. Un
revenu élevé permet à son détenteur de s'offrir les
soins modernes à savoir les frais de transport, de consultation,
d'hospitalisation et de médication (AKOTO, 2002).Tandis que les
détenteurs de revenu faible feront recours à la médecine
traditionnelle.
Lorsque la femme n'a pas d'autonomie financière, son
choix quant au type de recours thérapeutique pour ses enfants est
faible. Ainsi, le recours à la médecine moderne sera importante
quand ladite décision est prise par un conjoint instruit (DAVID,1993) ;
son absence peut favoriser le non recours à la médecine moderne
(AKOTO et al.,2002).
En outre, la séparation des revenus entre les
époux et l'existence de ménage polygame sont des obstacles
à l'accès des femmes aux soins médicaux modernes. Une
étude auprès des ménages
polygames chez les Yorouba du sud du Nigeria montre comment la
dépendance financière d'une mère dont le mari est polygame
peut entraver le recours à un centre de santé pour le traitement
adéquat de leurs enfants (ONI, JB, 1996).
Les sources de financement de soins de santé sont
souvent multiples. Le plus souvent la contribution des hommes au frais de soins
de santé est fonction de la gravité de la maladie, de
l'activité et du statut du mari. Mais plus la maladie nécessite
plus de dépenses, plus on recourt à la contribution de la famille
élargie (ORUBULOYE,1991 cité par AKOTO, 2002).
Au delà de la famille et de ses ressources propres,
certains chefs de ménage ont recours à des emprunts auprès
des amis, parents et autres (DAVID, 1995 cité par AKOTO, 2002) ou bien
ils recourent aux assurances comme le démontre une étude au
Zaïre de ILUNGA et al. (1995) sur l'obligation qu'ont les employeurs de
prendre en charge les soins de leurs employés et des membres de leurs
familles.
c-les facteurs liés aux soins
L'accessibilité et la qualité des soins sont des
facteurs explicatifs de la prise en charge thérapeutique des malades.
Diverses études montrent que, d'une manière
générale, les taux d'utilisation de centre de santé
décroissent à mesure qu'augmentent les distances à
parcourir (FOURNIER et HADDAD, 1995).
D'autres études réalisées dans des
contextes diverses montrent également que les formations sanitaires
publiques sont sollicitées plus par les populations qui sont proches de
celles-ci ; et que les distances à parcourir sont relativement courtes.
Par exemple au Nigeria cette distance est inférieure à moins de
deux kilomètres (GESLER cité par FOURNIER et HADDAD, 1995.) et au
Ghana 70% des utilisateurs sont à moins de trois mille d'elles (FOSU,
1989).
Néanmoins, les effets des distances sur les
comportements d'utilisation vont être fortement influencés par
l'intervention de facteurs de différente nature, parmi lesquels la
maladie, les coûts d'utilisation, le revenu des patients et surtout la
qualité attendue des services, vont jouer des rôles essentiels,
tel est le résultat de l'étude au Nigeria de STOCK cité
par FOURNIER et HADDAD (1995).
L'accessibilité des soins dépend aussi de la
présence du personnel de santé dans ces formations sanitaires. Ce
dernier répugne le plus souvent à travailler dans les villages,
ou à faire des tournées, ils se sentent souvent supérieurs
aux villageois à qui ils exigent certaines pratiques avant les soins
(AKOTO et al. 2002.). Et NIRAULA (1994 cité par AKOTO, 2002) observa
aussi que les personnels du secteur moderne, dont les méthodes
s'éloignent du style de vie des populations, s'opposent radicalement aux
méthodes du tradithérapeute.
La qualité de soins est un autre facteur essentiel du
recours thérapeutique des populations. Ces derniers ont une
définition propre de ce qu'est un service sanitaire de bonne ou de
mauvaise qualité. Une étude faite au Nigeria montre que les
utilisateurs de services de santé attendent de la compétence et
de la courtoisie des professionnels, l'attention fournie aux patients et la
continuité de la distribution des médicaments (EGUNJOBI,
1983).
Des études ont été menées sur la
qualité des éléments perçue jouant ainsi sur
l'utilisation des services par les populations. Les composantes techniques
notamment le degré de qualification médicale sont des facteurs
favorisant le recours aux soins. Une étude au Nigeria montre que 90% de
la population avait recours à un centre de santé si la prise en
charge est assurée par un médecin (ABOSEDE, 1984). Par contre la
qualité des infrastructures sanitaires n'a pas beaucoup d'influence sur
le comportement des usagers comme l'a montré des études faites au
Sénégal (UNGER, 1990) et au Zaïre (HADDAD, 1992).
La continuité des services telle que celle de la
distribution des médicaments encourage les populations à recourir
aux ressources sanitaires modernes comme l'a constaté au
Sénégal UNGER (1990).
Les relations interpersonnelles sont des facteurs importants
quand aux recours des populations. Des études montrent que le partage
des paradigmes communs peut favoriser les contacts entre dispensateurs et
utilisateurs de même ethnie (SLIKKERVER, 1989), il est reproché au
personnel de santé une certaine rudesse vis-à-vis de leurs
patients (WADDINGTON, 1989.).
La médecine moderne n'a généralement pas
d'approche globale de la personne humaine et ignore les aspects sociaux de la
maladie en réduisant celles-ci à des dimensions physiques
(SWANTZ, 1979). Par contre les médecines traditionnelles
n'entraînent pas de rupture culturelle d'où leurs recours par les
populations (Dunlop) car à part les soins, elles reçoivent une
explication du sens de leurs maladies. Enfin, l'intégrité et
l'honnêteté des personnels de santé peuvent influencer
l'utilisation des services.
Les populations sont sensibles aux modalités
organisationnelles concernant le paiement des honoraires et les frais de
traitement. Ainsi au Ghana et au Zaïre des mécanismes trop rigides
dans les formations sanitaires publiques étaient responsables d'une sous
utilisation de ces services (WADDINGTON, 1989).
En gros, l'efficacité, la rapidité et la
permanence du traitement plaident en faveur de la médecine moderne
quoique celui-ci coûte très chers pour les utilisateurs qui s'en
détournent (AKOTO et al, 2002.).
C) les facteurs de renforcement de l'utilisation de soin
de santé moderne Il s'agit des facteurs portant sur la
gravité et la durée, les croyances étiologiques
a- la durée et la sévérité du
problème de santé.
La proportion des patients qui recourent à un
quelconque dispensateur de service augmente en même temps que la
durée de la maladie. Ainsi dans plusieurs études, lorsque les
patients ont des maladies chroniques, ils se dirigent vers les praticiens
traditionnels et lorsqu'ils ont des maladies aigues, ils se rendent dans les
services de santé modernes parfois quelque soit la distance (MWABU et
KLOOS, 1987).
En outre, la gravité ou la
sévérité de la maladie influence la nature de la
thérapie et des dispensateurs de santé utilisés. Le
recours à l'auto traitement diminue quand la maladie est
sévère tels qu'il a été constaté dans des
études en Cote d'Ivoire et au Burkina Faso (LASKER, 1981).
b-les croyances étiologiques et les perceptions de
systèmes de santé
Le plus souvent, c'est l'étiologie attribuée
à la maladie qui va servir à la caractériser. La maladie
revêt donc un caractère social et ses causes sont nombreuses
(AKOTO et al, 2002.).Selon que la maladie est perçue comme d'origine
naturelle ou surnaturelle, elle est traitée dans le premier cas par la
médecine moderne et dans le second par la médecine
traditionnelle. Au Mali une étude a montré que les maladies
subséquentes à la « magie noire » seraient
exclusivement traitées par la médecine traditionnelle à
contrario des maladies naturelles (HIELSCHER et SOMMERFELD,1985). Toutefois, on
peut rencontrer des maladies mixtes qui sont à la fois naturelles et
surnaturelles (UCHE, 1988 cité par AKOTO, 2002).
Le recours aux services de santé ou à un type de
traitement est aussi fonction des connaissance et croyances que les populations
ont de ce système (AKOTO et al, 2002) mais également des
bénéfices médicaux et sociaux attendus par ces patients
(KROEGER, 1983).
c- La politique et les programmes gouvernementaux et non
gouvernementaux
L'environnement politique est très déterminant
pour le recours aux soins. L'influence des politiques et programmes de
santé peut être évaluée à travers :
l'organisation et la gestion, la sensibilisation, la capacité
administrative de proposer une politique sanitaire favorable et l'existence
d'une institution (AKOTO et al, 2002.).
Avec l'indépendance, la nécessité
d'étendre et de développer les services de santé existants
se faisait ressentir (FOURNIER et HADDAD, 1995).
Les services publics de santé s'organisent sur le
principe de la ventilation : les patients des régions rurales sont
réorientés vers les grands centres urbains (MALCOLM et al, 1998)
qui concentrent les grandes formations sanitaires.
Les systèmes de santé de certains pays en
développement sont submergés par des problèmes de gestion
et de logistique. Ainsi administre t-on dans de nombreux cas, des vaccins que
leur ancienneté et l'exposition à la chaleur ont rendu
inefficace, le maintien d'un milieu stérile pour les soins
médicaux étant, quant à lui, quasiment inexistants. Ainsi,
la mise au point et la diffusion des traitements simples pour les affections
courantes doivent accompagner l'extension de services médicaux en milieu
rural (MALCOLM et al, 1998).
Cette revue de la littérature sur le paludisme permet de
mettre en évidence le cadre conceptuel qui contient le matériau
à analyser par la suite.
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