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Une difficulté majeure en psychologie de la santé : comment appréhender des refus de soins chez des malades atteints d'une maladie grave et d'un syndrome dépressif ?


par Veronique DI MERCURIO
Université Paris 8 - Master 2 psychologie clinique 2008
Dans la categorie: Biologie et Médecine > Psychologie et neuropsychologie
   
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C.3 Des approches pour guider le travail psychotherapeutique

Le travail du clinicien consiste aussi à tenter d'expliquer les attitudes problématiques observées chez le patient et nous proposons, dans une démarche éclectique, différentes pistes théoriques de réflexion particuliérement adaptées à notre cas clinique.

C.3.1 Un modele interpretatif et psychothérapeutique : le modele du travail de deuil appliqué aux malades atteints de cancer.

Récemment, le modéle du travail de deuil a été repris par des chercheurs en psychologie de la santé, notamment dans le cas des malades atteints de cancer. (Bacqué, 2005) Ce modéle est pertinent car l'annonce d'un diagnostic de cancer marquera le début de nombreuses pertes : perte de l'illusion d'immortalité lors de l'annonce du cancer, perte de l'idéal de santé, perte des aptitudes physiques et du bien-être, perte de la vie. Toutes ces pertes sont autant de bouleversements psychologiques qui entra»nent des remaniements psychiques chez les malades.

Tout d'abord, nous devons définir de quoi nous parlons sur le plan psychologique quand nous employons le terme de deuil. En francais, le terme de deuil est polysémique, car il englobe au moins 3 sens du terme qui sont bien différenciés en anglais (Prigerson, Bierhals, Kasl et al., 1996)

· l'état d'endeuillé (the bereaved)

· l'état affectif qui suit la perte ou chagrin (grief)

· l'état d'endeuillé au sens social (the mourner)

C'est donc au sens de chagrin que nous parlons de deuil lorsqu'on décrit l'état affectif des malades que nous avons vus. Le processus psychologique qui suit la perte est qualifié de processus de deuil ou travail de deuil.

Pour les malades atteints de maladies graves et chroniques, ces deuils compliqués et l'usure psychologique de la maladie peuvent entraîner une dépression durable Cet état affectif doit pourtant toujours être différencié de la tristesse pathologique rencontrée dans un état dépressif psychiatrique. Le chagrin, état affectif qui n'est pas psychiatrique, est lié à un processus de deuil, tandis que la tristesse

pathologique est liée à un processus de dépression pathologique. Celle-ci peut être réactionnelle, survenant à la suite de la perte d'un être cher ou d'un objet symbolique. Dans le contexte de la maladie grave, des deuils multiples sont vécus à la suite des pertes multiples: deuil de la guérison, deuil d'un organe, deuil d'une fonction (capacité cognitive, capacités à travailler), deuil de soi en cas de mort précoce et annoncée.

Le deuil est aussi un processus dont la dynamique constitue un facteur de développement: rupture du lien d'investissement consacré à l'objet perdu, renoncement aux éléments positifs découlant de cette relation, intégration d'un nouvel état privé de l'objet mais dans une nouvelle possibilité de lien, affectif ou sublimé.

Cette vision positive du travail de deuil permet alors de le considérer comme:

· une protection contre le traumatisme de la menace de mort et de handicap du cancer,

· et une libération d'une partie du moi du sujet qui peut alors se consacrer à d'autres personnes ou à des activités. Quand le patient réussit son deuil, il peut accepter de nouvelles contraintes de la maladie en des objectifs de vie modifiés, une nouvelle philosophie de vie et une histoire à transmettre.

Dans le cas de Mme D., nous avons pu observer qu'elle se protégeait de la peur de la maladie à travers un e attitude de repli et de régression, et qu'une fois l'angoisse ma»trisée, elle pouvait envisager des projets nouveaux pour son futur proche. Nous n'avons malheureusement pas eu le temps de continuer son suivi, mais elle commen»ait dans les dernières séances à parler de sa famille, et de sa région d'origine, alors que les contacts semblaient rares avant la maladie. Un travail de deuil semblait donc bien avoir abouti sur une nouvelle forme de vision de la vie.

Les ajustements du deuil dans le temps sont de 2 ordres:

· La soudaineté: lors de l'annonce du diagnostic même si celle-ci se fait avec beaucoup de précaution,

· La progressivité : peu à peu le malade se voit perdre ses aptitudes au cours du traitement.

Concernant Mme D. nous avons bien constaté qu'elle avait vécu l'annonce de sa maladie comme un choc émotionnel important, avec une rupture dans le temps de sa représentation personnelle. Peu de temps après le début des soins de nombreuses effets indésirables ont surgis peu à peu, notamment celui de ne plus pouvoir se servir de ses mains pour des activités manuelles de précision comme la broderie ou le crochet, la cuisine et la décoration d'intérieur, activités favorites de cette patiente.

Comment protéger le patient de l'effondrement dépressif et favoriser la mentalisation?

· la relation avec le médecin doit être authentique, afin de partager le problème à résoudre, la décision à prendre. L'objectif doit être commun afin de favoriser le sentiment de participation ou d'activité du patient.

· Avec les infirmières, la communication peut favoriser la mentalisation en bénéficiant de plusieurs d'interlocuteurs.

· Le temps: il faut accorder du temps au malade pour accepter une nouvelle avant de commencer un traitement qui va imposer un rythme avec des moments de vides .

· Il est important de demander son avis au malade, d'échanger avec lui sur les informations régulièrement.

· Le psychologue doit pouvoir favoriser le deuil du passé et permettre l'élaborer sur les pertes par des groupes de parole de malades.

En fin de parcours de soin, le travail de deuil va jusqu'au deuil de soi (De M'Uzan, 1976). C'est un processus d'ajustement qui est un fort mouvement d'expansion libidinale qui permet au mourant d'accéder à un mode de relation global et symbolique avec ses proches. Cet état peut apparaitre ponctuellement et requiert un accompagnement plus attentif. La tristesse gagne alors le malade et il faut savoir distinguer entre une humeur dysphorique, un pessimisme, une culpabilité et une dévalorisation de soi disproportionné qui peuvent conduire à la dépression majeur puis à une demande d'euthanasie par fort désir de mourir.

Une tristesse normale conduirait à une acceptation de l'agonie et une tristesse pathologique à un blocage du travail de deuil et à une demande d'euthanasie.

Pour rappel, la tristesse pathologique consiste en un désespoir, avec un sentiment d'inutilité personnelle, une impression d'insignifiance de la vie, une déception, des remords et des perturbations de l'identité. (Block, 2000)

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