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Approche ethnopsychiatrique du malade réanimé : Réhabiliter l'esprit dans les pratiques de soins

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par Véronique DI MERCURIO
Université Paris 8 - Master 1 Psychologie Clinique 2007
  

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V.2 HYPOTHÈSE 2 : LE VÉCU DES MALADES DE RÉANIMATION CORRESPONDRAIT À UNE TRANSFORMATION PSYCHIQUE QUI PEUT SE CONCEPTUALISER PAR LA NOTION ANTHROPOLOGIQUE DE RITE DE PASSAGE.

A travers les analyses d'entretien des sujets engagés dans un processus traumatique, nous avons vu qu'ils témoignaient également lors de la phase de récupération biologique d'une restructuration psychique et montraient dans la description de leur expérience de la réanimation les particularités d'une situation de rite de passage.

Leur expérience a mis en acte et en vécu la mort et la renaissance que symbolisent les rites de passage. Cet aspect est bien présent dans la représentation que des membres de l'équipe soignante ont de leur pratique. La réanimation est une pratique qui s'est développée au niveau national dans tous les pays d'Occident et fait partie des fondements de la culture moderne, avec une forte influence de l'aspect médical sur les modes de vie et la politique. (hygiène, prévention de santé, prise en charge des déviances, etc...)

Néanmoins, le rite de passage, bien que présent dans les pratiques et les représentations, n'est pas tout à fait comparable aux rites des sociétés traditionnelles. En effet, dans ces sociétés, les rites sont intégrés aux parcours de vie de chaque individu et aux règles sociales. Ils impliquent les membres du groupe culturel, initiés ou non. Les responsables du rituel, dont le savoir est réservé aux initiés, pratiquent publiquement. Les rites de guérison impliquent des aspects corporels, psychiques et culturels. (NATHAN, 2001)

La pratique de la réanimation médicale possède les différences suivantes avec les rites traditionnels :

· Elle n'a pas culturellement été conçue comme un passage obligé dans un parcours de vie, bien que l'institutionnalisation de la fin de vie semble montrer qu'elle le soit devenue.

· La pratique différencie les « étrangers au service » qui sont exclus des pratiques et les « membres du personnel » tous admis à circuler librement dans les lieux. Récemment, les proches des malades sont admis comme « visiteurs », mais leur participation à la « vie de la réa » est négligeable.

· Bien que les savoirs médicaux soient largement diffusés, les pratiques se déroulent à huis clos.

· La pratique, uniquement axée sur la survie biologique, ne prend pas en compte les aspects culturels et psychiques.

Ce dernier point peut expliquer les paradoxes, ambivalences et conflits relevés sur le lieu de soin et dans les discours des malades.

La représentation de la relation entre malade et équipe soignante correspond à une théorie qui réduit le malade intubé, en incapacité de parler, angoissé et souvent en état de confusion à une personne en régression psychique. Cette même représentation touche souvent les handicapés physiques dans les sociétés modernes (GOFFMAN, 1963), et c'est par des actions de réhabilitation identitaire au niveau politique que certains pays occidentaux ont pu surmonter les comportements d'exclusion que ces préjugés entraînaient.

Cette vision entraîne aussi des attitudes infantilisantes qui piège souvent les malades dans des comportements infantiles en retour. La dépendance totale des malades, et la communication non verbale imposée favorisent cette situation. Elle semble également influencer le regard clinique sur le malade : en effet, invoquer la notion de « sentiment de persécution », alors que la souffrance psychique est causée par des faits réels d'effractions corporelles douloureuses et invalidantes consiste à faire une interprétation, qui s'appuie sur l'association de la déstructuration psychique à la théorie structurelle des troubles dissociatifs, dont la notion de conflit intrapsychique.

Les discours des sujets montrent bien des conflits, mais à d'autres niveaux que ceux classiquement étudiés :

- au moment de la défaillance vitale, le malade qui est pris en charge pour être sauvé subit aussi des effractions traumatiques corporelles et psychiques. On peut dire qu'il se retrouve dans une situation paradoxale.

- Par la suite, les discours montrent des ambivalences d'attitudes vis-à-vis de l'équipe soignante, comme un sentiment de reconnaissance mêlé à une attitude défensive.

- Des désaccords et des plaintes concernant les règles du service et l'affirmation de sa personnalité expriment une lutte contre l'image de « bon malade » s'abandonnant aux soins, soumis et passif. Cette attitude est conforme à celle relevée dans une étude de la survie à la maladie grave. (FISCHER, 1994)

- Des actes auto agressifs chez des malades qui par la suite s'engagent dans un processus de récupération avec toute l'énergie dont ils sont capables.

Le conflit se situe au-delà du psychisme interne du malade. Il reflète une opposition entre la pratique d'une institution de soin centrée sur la préservation de la vie biologique et des réactions individuelles de préservation de l`intégrité psychique. Dans les situations de rites traditionnels, les actes agressifs qui peuvent être employés comme les scarifications, le sont toujours avec le consentement des sujets, car ils font partie des traditions et les individus trouvent dans la communauté le soutien pour surmonter l'épreuve du rite. Il ne semble pas y avoir de conflit entre la volonté de l'individu et les pratiques, ni de lutte. Les sujets savent que leur isolement et leur marginalisation seront temporaires et aboutiront à la réintégration dans leur groupe. En fait, ils ne se sentent jamais totalement désaffiliés. En réanimation, le malade est brutalement séparé de son milieu social et culturel. Le moment qui correspondrait à la phase liminaire fait plus que marginaliser l'individu, elle le sépare aussi de ses attaches sociales, avec la crainte de ne pas pouvoir y revenir. Ce constat est conforme aux représentations sociales de la maladie des sociétés occidentales : la maladie est vécue comme menaçant l'identité et elle engage un conflit entre le malade et la société, tandis que dans les sociétés traditionnelles, le malade est en conflit avec des forces nuisibles. (ADAM, HERTZLICH, 2004)

Nous pouvons donc avancer que les pratiques de soin, en plus de s'appuyer sur des théories qui éliminent l'intérêt sur le psychisme, sont mises en oeuvre d'une manière qui désaffilie le malade et le prive de ses défenses culturelles, notamment son affiliation sociale, familiale, culturelle, seules possibilités de défenses dans les moments critiques. Il s'agirait d'une forme de maltraitance théorique non intentionnelle à laquelle toute personne est susceptible d'être soumise en cas de vulnérabilité : « Ce phénomène apparaît lorsque les théories sous-jacentes à des pratiques sont plaquées sur une réalité clinique qu'elles recouvrent, qu'elles redécoupent ou qu'elles ignorent » (SIRONI, 2003, page 5).

La maltraitance que subissaient les mourants a déjà été dénoncée et a pu aboutir à la mise en place des cellules de soins palliatifs et à la reconnaissance juridique des « Droit des malade en fin de vie ». Il reste de nombreux efforts à faire car les pratiques en place sont difficiles à modifier pour que la situation n'en reste à celle décrite par L. V. Thomas en 1978 : « services d'urgences pour les morts rapides et inconscientes, service de médecine générale ou spécialisée pour les morts lentes et inconscientes, mouroirs pour ceux qui n'en finissent pas de mourir. » (THOMAS, 1978, page 83)

Concernant les malades qui sont « recrutés » (terme employé par les médecins réanimateurs) pour une réanimation selon leurs probabilités de survie, il est essentiel de réfléchir à l'aspect maltraitant des pratiques afin de favoriser au maximum ses chances de survie.

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