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L'assurance sociale et le droit à  la santé

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par Iheb Trabelsi
Université de Sfax  - Mastère en droit social 2007
  

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B. Les insuffisances de l'assistance médicale gratuite

Limitée par des ressources de financement insuffisantes (1), l'assistance médicale se trouve limitée aussi par le détournement de la technique en pratique (2).

1. Des ressources de financement insuffisantes

Limité par le budget consacré à l'institution d'assistance sociale, le nombre des bénéficiaires n'est pas déterminé en fonction des besoins et des nécessités de la population indigente. C'est généralement le budget qui détermine les formes et le contenu de l'assistance, ce qui risque d'éloigner la technique de son objectif principal.

Ainsi pour qu'elle soit efficace et efficiente, l'assistance médicale gratuite doit être garantie à tous ceux qui en ont besoin et par la suite le nombre des bénéficiaires devrait être déterminé en fonction des besoins et non en fonction du budget qui lui est consacré.

La gratuité des prestations de soins pour les pauvres est une obligation qui incombe à la nation et elle peut être garantie dans le cadre de l'assistance médicale gratuite en reconnaissant aux personnes nécessiteuses un droit subjectif à l'assistance comme c'est le cas dans le système Français.1

Un droit subjectif à l'assistance permet de répondre aux besoins des personnes de faibles moyens à partir du moment où elles répondent aux conditions exigées.

Toutefois, en Droit tunisien, vu l'insuffisance des ressources de financement de l'assistance médicale gratuite, d'une part, et face à l'ampleur du phénomène de pauvreté à un moment donné, d'autre part, « l'état de besoin ne crée pas automatiquement, dans le système tunisien, un droit à l'assistance dont la mise en oeuvre peut être réclamée par le requérant ayant acquis la qualité d'assisté ».2

On peut ainsi être admis à l'assistance sans pouvoir pratiquement bénéficier de ses prestations en raison de l'insuffisance des ressources financières de l'institution.

Il est donc certain que l'insuffisance des ressources de financement de l'assistance médicale face à l'importance du nombre de personnes nécessiteuses

1 Cf. J-M DUPUIS, « Les enjeux du financement de la protection sociale », Dr. Soc. n° 6, 1995, p. 619 et s.

2 A. MOUELHI, th. préc., p. 400.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 145

devrait faire appel à des corrections à l'institution pour qu'elle puisse atteindre la finalité de lutter contre l'exclusion sociale notamment en matière des prestations de soins.

Cette situation va être à l'origine de l'idée de l'extension de la sécurité sociale au profit de nouvelles catégories socioprofessionnelles dont l'emploi est caractérisé par la précarité et le revenu par sa faiblesse. Il s'agit essentiellement de certaines catégories de travailleurs dont le régime de couverture est institué par la loi n° 200232 du 12 mars 2002.1

Toutefois, malgré les tentatives d'extension de la couverture sociale par les assurances sociales au profit des catégories socioprofessionnelles vulnérables, un certain nombre des dépourvus d'un accès aux prestations de soins sont des demandeurs des carnets de soins dans le cadre de l'assistance médicale. Cette situation une meilleure organisation de la technique de l'assistance médicale pour réussir une couverture complète en besoins de santé pour tous ceux qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale.

Face au sous-financement de la technique d'assistance médicale gratuite des solutions peuvent être préconisées pour assurer des ressources de financement supplémentaires. En effet, il serait possible de prévoir des cotisations sur le tabac et les alcools au titre du financement de l'assistance médicale du fait qu'ils présentent un « mauvais risque santé ». C'est ainsi qu'en France, au titre du financement de l'assurance maladie, est prévue une « minuscule vignette "sécurité sociale" figurant sur la bouteille de "Whisky" ou de "Pastis" qui ne signifie pas qu'il s'agit d'un médicament, mais que vous deviendrez un "mauvais risque santé" si vous en consommez trop ».2

Par ces cotisations un grand système collectif de solidarité en matière de santé pourrait être envisagé pour couvrir tous les exclus de la protection par les assurances sociales.

1 V. Supra, p. 116.

2 J-C. HAZERA, « Quel remboursement ? Sommes-nous bien assurés par la sécurité sociale ? », Problèmes économiques n° 2-646, du 5 janvier 2000, p. 25.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 146

Aussi faut-il ajouter que les associations peuvent participer, par leurs actions sociales et par les dons qu'elles peuvent assurer, au financement des programmes d'assistance médicale gratuite pour qu'il n'y aurait plus d'exclus en matière de prestations de soins de santé en Tunisie.

Ainsi, limitée par le sous financement d'une part, l'assistance médicale gratuite connaît, d'autre part, des détournements en pratique, qui pourraient dévier la technique de son objectif.

2. Détournement de la technique en pratique

L'imprécision des conditions d'accès aux prestations de l'assistance médicale gratuite parait être la cause de l'inégal accès aux prestations de l'assistance médicale.

A cela pourrait s'ajouter une inégale répartition géographique des services de l'institution, c'est ainsi que M Abdessatar MOUELHI dans sa thèse voit que « l'assistance s'est développée non pas dans la logique de réduction des disparités sociales, mais dans la logique de répartition des conséquences de ces disparités ».1

Pour bénéficier des prestations de l'assistance médicale, le postulant à ces prestations dépose, auprès de la direction régionale des affaires sociales, une demande qui sera examinée par le personnel du bureau local de service social qui, à son tour doit procéder à des investigations en vu de déterminer les ressources personnelles et familiales du requérant qui doivent correspondre au seuil de pauvreté national.

Le traitement des dossiers s'effectue ensuite au niveau du ministère des affaires sociales et se termine par l'établissement d'une liste définitive des bénéficiaires.

Certes, il est nécessaire de rappeler qu'auparavant, l'appréciation de la situation de pauvreté du requerrant d'un carnet de soins gratuit se fait par le "OMDA" qui lui délivre "l'attestation de pauvreté" nécessaire à la constitution du dossier. Cette situation va faire du "OMDA" un premier niveau de sélection dont le rôle est peut être le plus important puisqu'il peut priver celui qui en a vraiment besoin d'un droit à l'assistance en refusant de lui donner un certificat de pauvreté. C'est ainsi que M. Hichem GRIBAA affirmait qu' « il est établi que les carnets de soins gratuits sont

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 147

1 A. MOUELHI, th. préc., p. 410.

2 H. GRIBAA, Le droit à la santé, Op. cit., p. 93.

octroyés au détriment du bon sens, et souvent pour des raisons politiques, partisanes et électoralistes ».2

Le détournement de la technique en pratique et la mauvaise gestion du système ont permis de relever parmi les bénéficiaires des carnets de soins gratuits ou à tarif réduit des travailleurs affiliables aux régimes de couverture sociale existants.

Il est évident que le bon fonctionnement de l'institution d'assistance médicale gratuite doit passer par une meilleure sélection et un meilleur ciblage des bénéficiaires. C'est pour cette raison que les commissions locales et régionales prévues par le décret n° 98-409 du 18 février 1998 et le décret n° 98-1812 du 21 septembre 1998, tels que modifiés respectivement par le décret n° 2004-2730 et 2004-2731 du 31 décembre 2004, déterminent les bénéficiaires des carnets de soins par référence au registre national de la pauvreté. Une nouvelle situation qui fait preuve d'un certain niveau de démocratie sociale.

En effet, en tant que technique de protection sociale, l'assistance médicale gratuite se présente comme un palliatif permettant de couvrir le droit à la santé pour ceux qui n'en jouissent pas par les assurances sociales. Cette technique complémentaire de protection sociale profite à ceux qui sont dépourvus de revenus professionnels, pour qu'il n'y aurait plus d'exclus en matière de prestations de santé.

Conclusion de la deuxième partie 148

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"Les esprits médiocres condamnent d'ordinaire tout ce qui passe leur portée"   François de la Rochefoucauld