La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

3 La mise en oeuvre de la réforme

La position des personnels sanitaires est très inégale selon les pays, comme cela a été établi. Tandis que les soignants français sont globalement favorables à la réforme de 1994, les médecins pénitentiaires italiens sont beaucoup plus divisés. Cette dissemblance va permettre de rendre compte, en partie, des écarts de mise en oeuvre du décloisonnement du dispositif sanitaire carcéral. Mais c'est surtout l'organisation du dispositif sanitaire français et italien, notamment à travers l'existence ou non de procédures de suivi et d'inspection, qui explique le succès ou l'échec de la réforme.

3.1 Un bilan très contrasté

Le bilan de la réforme apparaît très contrasté entre la France et l'Italie. Cette distinction globale doit cependant être réévaluée au prisme des singularités locales qui permettent de rendre compte des configurations particulières des prisons de Lyon et de Rome.

3.1.a Une « révolution sanitaire » française face à la paralysie de la réforme italienne

La réforme de 1994 a profondément modifié la place des services sanitaires au sein des prisons françaises. L'enveloppe consacrée aux dépenses de personnel, c'est-à-dire concrètement à la mise en place des UCSA, traduit la rupture avec le système précédent. Alors qu'en 1993, l'administration pénitentiaire dépensait un peu plus de 79 MF pour rémunérer les personnels médicaux et paramédicaux, la circulaire du 8 décembre 1994 prévoit l'attribution d'une enveloppe globale de 188 MF^357(*). La Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), qui a en charge la répartition des budgets au niveau national entre les différentes Agences régionales d'hospitalisation (ARH), a mis en place en 1994 une enveloppe de 393 MF pour financer l'intégralité de la prise en charge somatique et psychiatrique venant s'ajouter aux 60 MF préexistants au titre de la psychiatrie. Ce montant s'est trouvé renforcé par des mesures ponctuelles pour aboutir à près de 636 MF en 2000^358(*). La médecine en milieu pénitentiaire bénéficie désormais de crédits fléchés malgré certaines réticences des ARH à relayer ces affectations de crédit^359(*). Cette nouvelle dotation budgétaire accordée à la médecine en milieu pénitentiaire a permis selon un rapport IGAS-IGSJ d'évaluation de la loi un véritable « changement d'échelle » dans l'organisation des soins qui s'est traduit par de nombreuses créations de postes. Les personnels ont considérablement augmenté dans toutes les UCSA. Des créations de poste ont lieu régulièrement, ce qui contraste avec les autres services hospitaliers où les personnels tendent à diminuer. Cette reconnaissance budgétaire contraste avec le manque de valorisation de la médecine en milieu carcéral comme en témoigne les réticences de certains chefs de service n'osant pas demander des moyens supplémentaires auprès de la direction hospitalière par peur d'être mal considéré :

« Le service de médecine pénitentiaire va devenir en 2004 le plus gros service des hospices civils de Lyon avec plus de quatre-vingts agents [...] J'essaie plutôt de persuader mes confrères qui n'osent pas ou qui ne pensent pas demander [...] C'est parce qu'ils sont complexés et qu'ils n'osent pas dire qu'ils font de la médecine pénitentiaire, ils pensent que ça ne passera pas a priori.»^360(*)

La réforme de 1994 a également contribué à doter le personnel sanitaire d'une meilleure reconnaissance au sein de l'établissement pénitentiaire. Les UCSA sont dotées de nouveaux locaux rénovés et spacieux qui contrastent avec les anciennes infirmeries pénitentiaires. Ce changement symbolique confère un espace spécifique à la mission sanitaire et permet d'opérer une distinction nette entre les personnels soignant et pénitentiaire en « identifiant bien l'existence d'une zone de soins autonome qui relève d'une logique hospitalière »^361(*). La nouvelle dotation des UCSA de Lyon permet par exemple de prendre acte de ce changement d'échelle : « Je pense vraiment qu'au niveau des moyens ça a été un énorme progrès. [...] On a des locaux qui ont été refaits. Les locaux ont changé. On a tout le matériel de l'hôpital, on dispose de la pharmacie des hôpitaux »^362(*). Plus qu'un simple confort, le nouvel équipement mis à disposition des soignants a favorisé l'émergence d'une nouvelle conception du soin désormais plus proche de la prise en charge hospitalière : « Le nouveau dispositif a donc eu un effet très sensible sur la professionnalisation de la médecine en prison qui évolue progressivement d'une médecine humanitaire, de l'urgence, à un mode de prise en charge hospitalier »^363(*). Cette nouvelle gestion hospitalière ne fait cependant pas l'unanimité parmi les soignants. Bien que la réforme ait permis une meilleure gestion des dépenses liées aux médicaments^364(*), il semblerait que certains défauts du mode de fonctionnement hospitalier soient apparus. C'est notamment la position d'un ancien psychiatre des prisons de Lyon : « [Les médecins pénitentiaires] utilisaient au mieux des moyens qui étaient disponibles et parfois de façon très efficace alors qu'actuellement ce n'est plus le cas. Actuellement c'est la norme hospitalière qui prévaut avec tous ces inconvénients et ces avantages. Il y a un certain nombre de choses qui sont plus chères et qui ont moins de rendement »^365(*). Malgré ces dysfonctionnements, celui-ci considère néanmoins que la réforme a permis « un énorme changement » de la médecine pénitentiaire en la rapprochant des « normes hospitalières »^366(*). La loi du 18 janvier 1994 peut globalement être qualifiée de révolution sanitaire de l'organisation des soins en milieu carcéral. Elle a sans aucun doute permis de réduire l'écart qui existait auparavant entre le soin offert aux détenus et la prise en charge existant en milieu libre. La rapidité avec laquelle elle a été mise en place contraste avec l'immobilisme de la réforme italienne.

Le décret législatif n°230 de 1999, suite à la loi n°419 de 1998, prévoit le transfert des compétences du secteur sanitaire du ministero della Giustizia au ministero della Sanità. Depuis le premier janvier 2000, les fonctions de prévention et d'assistance aux détenus qui étaient auparavant l'oeuvre de l'administration pénitentiaire ont été transférées au Servizio sanitario nazionale. Le matériel médical, les locaux ainsi que le personnel devraient être transférés aux ASL qui ont la responsabilité de procéder au contrôle et à la gestion des services sanitaires présents dans les établissements pénitentiaires^367(*). La réforme italienne se situe pourtant dans un état d'immobilisme presque total qui s'explique par l'inertie des pouvoirs publics. La loi L.419/98 prévoyait plusieurs décrets d'application afin de mettre en oeuvre les dispositions prévues par l'article 5^368(*). Jusqu'à aujourd'hui, un seul a été publié. Le décret législatif n.230 du 22 juin 1999, intitulé «réorganisation de la médecin pénitentiaire, a mis en oeuvre certaines dispositions dont notamment le passage des services de soin en matière de toxicomanie. Le reste des dispositions est cependant resté, comme le précise le responsable d'un Sert, lettre morte faute de décret d'application^369(*). Le budget qui devait selon l'article 5 de la L.419/98 être confié au minitero della Sanità afin d'être géré par les ASL n'a pas été transféré et demeure sous le contrôle de l'administration pénitentiaire.

Il résulte de cette non-application une série de dysfonctionnements dont la plus flagrante est la précarité du statut du personnel soignant. Les soignants des services de prise en charge de la toxicomanie ont été transférés sous la responsabilité fonctionnelle du Sert alors qu'ils continuent pour l'instant d'être rémunérés par l'administration pénitentiaire. La superposition de la précédente législation, qui n'a pas été abrogée, et des nouvelles dispositions est à l'origine d'un blocage de l'organisation sanitaire qui se situe dans un entre-deux ou plus exactement « une phase de transition qui dure depuis quatre ans »^370(*). Le transfert du personnel a, en outre, été effectué uniquement pour les soins en matière de toxicomanie et de nombreux soignants demeurent sous le contrôle de l'administration pénitentiaire^371(*). Un second dysfonctionnement risque de paralyser l'activité des services sanitaires situés en prison : n'étant pas rémunérées, les ASL refusent d'assurer les prestations soignantes tandis que l'administration pénitentiaire, qui a conservé le budget de fonctionnement des activités sanitaires, refuse de rémunérer les soins en matière de toxicomanie qui ont été fonctionnellement délégués au Sistema sanitario nazionale^372(*). La non-application de la loi engendre un immobilisme presque total des services sanitaires qui se répercutent sur le suivi médical des détenus^373(*).

La non-effectivité de la loi italienne de 1999 s'explique par plusieurs raisons. La plupart des enquêtés accusent tout d'abord plusieurs lobbies d'avoir freiné sa mise en application^374(*). C'est le cas par exemple des médecins pénitentiaires réunis au sein de l'association l'AMAPI. D'autres responsabilités sont néanmoins en jeu. Les magistrats sembleraient hostiles à cette réforme^375(*). C'est également le cas de groupes pharmaceutiques^376(*). Les deux autres principaux opposants à la réforme seraient les ministères eux-mêmes. L'administration pénitentiaire, tout d'abord, craindrait de perdre par ce transfert le contrôle qu'elle exerce, jusqu'à présent, sur le personnel soignant et qui lui garantit un contrôle indirect des détenus^377(*) :

« En 1999 le choix politique qui a été fait par le gouvernement de centre gauche a été celui du compromis. Le gouvernement a tenté d'établir un accord avec plusieurs lobbies afin de faire passer la loi [...] Si le transfert de personnel du ministère de la Justice au ministère de la Santé ne s'est pas déroulé, c'est uniquement parce qu'il y a des lobbies importants dans les ministères. L'administration pénitentiaire fait pression auprès du ministère de la Justice car elle ne veut pas perdre le contrôle sur les médecins »^378(*)

Le minisitero della Sanità ne semble également pas favorable à cette réforme qui représente pour lui une charge supplémentaire jugée peu valorisante. Les ASL sont d'ailleurs très réticentes à élaborer des conventions avec les établissements pénitentiaires, retardant ainsi l'application de la loi^379(*). Outre le peu d'intérêt qu'elles ont à s'investir sur un sujet jugé peu valorisant, il semblerait que la dépendance politique des ASL explique leur manque d'intervention^380(*), comme c'est le cas sur la région du Lazio^381(*). Enfin la dernière opposition à cette loi serait exercée par la classe politique elle-même. La mise en oeuvre de la réforme a pris un terme lors du changement de majorité en faveur du centre-droit en 2001. Cependant, certains reconnaissent que le problème n'est pas uniquement partisan mais traduit une indifférence politique générale. Le gouvernement de centre-gauche qui a fait voter la réforme n'a par exemple pas adopté les décrets d'application entre 1999 et 2001 condamnant ainsi la loi à rester inappliquée : « La question n'est pas uniquement partisane [...] parce que les lobbies exercent aussi bien de l'influence d'un côté que de l'autre. »^382(*)

Le bilan de la mise en oeuvre de la réforme est très inégal entre la France et l'Italie. Cet écart s'explique peut-être avant tout par le niveau de consensus qu'a permis de réaliser la réforme. Tandis que les positions des acteurs administratifs et sanitaires italiens sont très fragmentées ce qui a, semble t-il, contraint le gouvernement italien à élaborer un compromis entre les différentes parties afin de faire accepter la réforme de 1999, la loi du 18 juillet 1994 a fait l'objet d'un large accord entre les administrations, les ministères et les personnels concernés. C'est probablement le contexte d'élaboration de la loi qui permet de rendre compte des deux configurations. En effet, la réforme française a été adoptée au terme d'un processus de remise en cause de l'institution carcérale, dont l'ultime étape fut la crise du sang contaminé qui constitua l'élément déclencheur de la loi du 18 janvier 1994. Cette crise de gouvernance de la santé en prison a rendu nécessaire une réorganisation complète du précédent dispositif sanitaire, légitimant ainsi la reconnaissance d'un référentiel de santé publique en milieu carcéral. La loi italienne a en revanche eu lieu dans un contexte moins conflictuel qui n'a pas permis l'intrusion du problème de la santé des détenus au sein de l'opinion publique. La réorganisation des soins en Italie doit alors moins être comprise en tant qu'une rédéfinition du référentiel, comme c'est le cas en France, que l'aboutissement d'un compromis incertain entre différents acteurs professionnels et administratifs, selon un schéma pluraliste^383(*).

Bien qu'on puisse globalement affirmer que la réforme de 1994 a constitué une révolution sanitaire dans l'organisation du dispositif soignant des détenus, tandis que la loi italienne de 1999 semble constituer un échec, ce constat doit être relativisé par la prise en compte des spécificités locales. En effet, celles-ci ont dans certains établissements accentué les obstacles à la mise en oeuvre du décloisonnement de la médecine pénitentiaire, tandis que ces particularismes locaux ont parfois facilité l'effectivité de la loi, comme c'est le cas des prisons de Lyon mais aussi, à un moindre niveau, de Rome.

* ³⁵⁷ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.28

* ³⁵⁸ Les crédits accordés par la DHOS (en MF) sont passés de 453 en 1994 à 635,96 en 2000, soit une augmentation de 40% alors même que le nombre d'entrants diminuait pour la même période de 24% et le nombre de détenus total de 9%. Source : direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins. Cité in IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.28.

* ³⁵⁹ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ³⁶⁰ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ³⁶¹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.29 ;

* ³⁶² Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ³⁶³ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.36.

* ³⁶⁴ Ibid., p.33.

* ³⁶⁵ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³⁶⁶ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³⁶⁷ Bresciani Luca, Ferradini Francesca, «Mutamenti Normativi», in Anastasia Stefano, Gonnella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, op.cit., p.106.

* ³⁶⁸ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁶⁹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁰ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷¹ C'est le cas par exemple des soignants intervenant au sein des prisons pour mineurs. N'étant pas dotés de services pour toxicomanes, les Sert, ce personnel n'est pour l'instant pas concerné par la réforme de 1999 puisque celle-ci ne concerne dans un premier temps que les soins en matière de toxicomanie. C'est par exemple le cas d'une psychologue travaillant dans un centre de détention pour mineur, qui souhaite son rattachement au ministère de la Santé et qui a entrepris avec ses collègues un recours contre le ministère de la Justice devant le juge du travail : « Actuellement nous sommes en train de mener une véritable bataille avec mes collègues du Centro di prima accoglienza car nous voulons vraiment passer au ministère de la Santé [...] Il y a deux systèmes. Il y a ceux qui ont un service de soins aux toxicomanes et qui sont passés au ministère de la Santé et nous qui en restons exclus [...] Il y a cette double administration, cette double référence en fonction de la spécialité du personnel [....] Nous avant fait une procédure auprès du juge du travail. C'est un procès contre le ministère de la Justice et nous perdrons très sûrement ». Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³⁷² Une enquête du quotidien « Il Sole 24 Ore » révèle que les fonds attribués par l'administration pénitentiaire à la prestation des soins auraient chuté de 11,4% par détenu entre 1999 et 2002. «Meno soldi per la salute dei detenuti», Il Sole 24 Ore, 7 octobre 2002.

* ³⁷³ « Le problème c'est que l'argent reste bloqué au niveau de l'administration pénitentiaire qui n'effectue plus les interventions. Les ASL ne sont pas payées et disent "si tu ne me donnes par l'argent, je n'y vais pas". L'administration pénitentiaire dit "tu dois y aller car la loi le prévoit". Et à la fin nous sommes dans un immobilisme le plus complet. »Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁷⁴ De façon générale, la place prépondérante des lobbies au sein de la politique sanitaire italienne s'expliquerait, selon Franca Maino, par la forte dépendance du gouvernement à l'égard du parlement, particulièrement sensible aux intérêts des médecins et des compagnies pharmaceutiques. L'impossibilité d'établir jusqu'à récemment une loi de programmation (Piano sanitario nazionale) en témoigne. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.80.

* ³⁷⁵ Il semblerait que cette position doive être mise en lien avec le « rapport privilégié » qu'avaient certains magistrats avec les médecins de l'administration pénitentiaire et qui pourraient être remis en cause par leur rattachement au ministero della Sanità. Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁶ Les achats de médicament étaient effectués auparavant par l'administration pénitentiaire dans un grand manque de transparence, engendrant des dépenses élevées, le passage au Sistema sanitario nazionale remettrait bien sûr en cause les relations clientélistes qui ont pu s'établir dans le passé. Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁷ La réticence de l'Administration pénitentiaire à perdre le contrôle sur les médecins pénitentiaires qui lui étaient auparavant subordonnés est telle qu'un article aurait été introduit dans le décret d'application de la loi, indiquant qu'un groupe de 250 médecins demeurerait, après la mise en oeuvre du transfert, sous la responsabilité de l'Administration pénitentiaire. Une journaliste remarque qu'il s'agirait dès lors de « médecins-policiers exerçant une fonction de contrôle sur les médecins es ASL ». Elle conclut en affirmant qu'une telle mesure « annonce un conflit permanent ». Springs Alice, «La sanità entra in carcere», Il Manifesto, 28 mai 2000.

* ³⁷⁸ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁹ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁸⁰ Franca Maino remarque ainsi que les USL/ASL ont toujours été fortement politisées. Dirigées auparavant par un comité composé d'hommes politiques de la commune, elles ont rapidement reproduit les divisions partisanes du champ politique italien, fortement divisé, contribuant ainsi à politiser des questions purement techniques. La mise sous tutelle des Usl sous le contrôle des régions, chargées d'en nommer le directeur général, a reproduit cette politisation à un autre niveau. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.82.

* ³⁸¹ C'est ce que précise un enquêté : « Les ASL relèvent des prérogatives de la région et elles se trouvent donc placées sous la responsabilité directe de la Région qui est actuellement de droite. Les responsables des ASL sont nommés par la Région Lazio. Quand Storace est arrivé au pouvoir, le président de la région Lazio, il a démis de leurs fonctions tout les dirigeants des ASL qui avaient été installés par le précédent gouvernement régional [...] La santé ne se fait pas selon des impératifs réels de santé publique mais selon des raisons électorales ». Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁸² Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁸³ La perspective pluraliste classique permet de penser une politique publique comme la résultante instable de conflits et de négociation entre de multiples groupes d'intérêts qui forment autant d'acteurs autonomes. Cette approche met en évidence que la décision est davantage le résultat d'un marchandage entre des groupes de pression plutôt que la solution rationnelle apportée par les pouvoirs publics à un problème particulier. Cf., Pollet Gilles, « Analyse des politiques publiques et perspectives théoriques », in Faure Alain, Pollet Gilles, Warin Philippe, La construction du sens dans les politiques publiques, op.cit., p.35.