Le rôle de l'infirmier chef dans l'amélioration continue de la qualité. Cas de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat (Maroc)

CHAPITRE I : PROBLEME DE RECHERCHE

1. Problématique

Depuis les années 1970, la complexité de la gestion des établissements de santé ne cesse de croître en lien avec l'émergence d'impératifs contextuels (social, économique, politique, démographique, épidémiologique...etc.) en évolution rapide (Kérouac, Pépin, Major et Ducharme, 2003). Dès lors, on assiste à une véritable explosion du concept de la qualité au niveau mondial dans le système de santé. Ceci est lié à la pression économique et à l'escalade des coûts de la santé (Jacquerye, Chagnon, Grenier, Heuse, Holtzer, Hubinon, Panchaud, Pauchet-Traversat, Paul, 1999).

Ce concept d'actualité, préoccupe un grand nombre de professionnels et par conséquent, amène à une réflexion sur les significations des concepts suivants : contrôle qualité, assurance de la qualité (AQ), amélioration continue de la qualité (ACQ), management de la qualité, gestion de la qualité etc (Lozeau, 1996). Le terme qualité est multiforme et multidimensionnel et porte une résonnance particulière pour chaque auteur. C'est la raison pour laquelle il est difficile de le définir de façon claire et précise (Brunelle, 1993 ; Leplâtre et Collard, 1998 ; Détrie, 2003 ; Hubinon, 2004 ; la norme ISO^1(*) 9000, ISO 8402). Par conséquent, il est tenu à quiconque de préciser clairement ce qu'il entend par là. En pratique soignante, la démarche qualité permet de clarifier les rôles et les responsabilités des différents acteurs (Leplâtre et Collard, 1998). Comme démarche, l'ACQ de soins et services représente un intérêt permanent à la fois dans la prise en compte de la satisfaction des besoins des patients et dans l'apport des solutions à des dysfonctionnements survenant dans les institutions de soins/services (Hubinon, 2004). Elle devra être plus que jamais une préoccupation constante, non seulement des gestionnaires, mais de l'ensemble des intervenants (Association des Hôpitaux du Québec, 1995).

Alors que la mise en place de la démarche qualité présente plus d'avantages que d'inconvénients (Leplâtre et Collard, 1998), l'absence de la qualité menace toute l'entité, dans la mesure où elle génère des coûts de moins en moins supportables par l'établissement qui risquent de perdre un client (Sébilo et Vertighem, 1998 ; Grenier, 2002 ; Guénot, 2005).

Ainsi, les professionnels de santé sont appelés à améliorer sans cesse leurs services de soins par la formation, l'organisation et l'évaluation des pratiques (Grenier, 2002).

Dans cette même perspective : « la clef pour comprendre l'assurance de la qualité aujourd'hui, est de considérer les soins donnés par les infirmières non pas comme une série de tâches, mais comme une collection de résultats » (Katz et Green, 1992, cité par Jacquerye et coll., 1999, p.5). C'est ainsi que l'évolution des approches relatives à la qualité des soins, a conduit la profession infirmière à manifester sa détermination à s'inspirer de multiples programmes qualités (Jacquerye et coll., 1999). Par ailleurs, l'adoption d'une DQ permet d'organiser en continu la valorisation des hommes, de la fonction et de réagir à des dysfonctionnements en analysant leurs causes (Meignant, 1994 ; Charvet-Portat S., Jarlier A., Préaubert N., 1998).

Au Maroc, la qualité des services est un souci constant du Ministère de la Santé (MS) et de l'Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID). Des efforts considérables ont été déployés dans le cadre des différents programmes pour traiter des questions de qualité. A cet égard, des normes et des standards ont été définis et adoptés dans différents secteurs, notamment, les activités de planification familiale et de maternité sans risques, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) et l'approche syndromique des infections sexuellement transmissibles. De même, des manuels de procédures ont été mis au point pour les activités infirmières et les laboratoires. En 1992, le MS et l'USAID ont démarré un projet « Gestion intégrale de la qualité » dans cinq provinces et, en 1999, le projet était étendu à sept provinces et 53 points de services. Pendant cette période, un nombre important de professionnels de santé a reçu une formation portant sur l'AQ (USAID, 2003). Aussi, dans une démarche de continuité, le MS a renforcé le processus d'amélioration de la qualité de soins et des services par la mise en place d'un programme national d'assurance qualité (PNAQ) qui constitue le cadre de référence à toute intervention. A travers ce programme, le département de la santé a pu avoir une meilleure adhésion des professionnels et des services de santé aux normes de qualité, tout en mettant à leur disposition les méthodes et les techniques d'amélioration de la qualité pour une application correcte (PNAQ, 1999).

De son côté, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a mis en place un programme de management de la qualité (PMQ). Le cadre conceptuel de la DQ adopté est l'ACQ selon le processus Plan, Do, Check, Action (PDCA), appelé aussi roue de Deming. Le choix de ce modèle réside sur le fait que la qualité s'obtient toujours par une amélioration continue des processus, dans une démarche itérative réalisée étape par étape (ANAES^2(*), 2002). La mise en application des principes d'ACQ, impose la maîtrise d'outils d'analyse et de résolution des problèmes et favorise l'implication de l'ensemble des membres d'équipe dans une démarche participative.

Ce programme officialisé par une circulaire directoriale^3(*) est devenue une obligation institutionnelle pour tous les établissements hospitaliers relevant du CHIS depuis le premier trimestre 2007. Les organes opérationnels et de gestion de la qualité ont été mis en place et des référents qualité ont été désignés dans chacun des établissements hospitaliers. Dans une première étape, des sessions de formation et de sensibilisation dans le domaine de la qualité ont touché un ensemble de personnel dont les infirmiers. Dans la seconde, 24 services hospitaliers du CHIS, considérés comme sites pilotes, ont implanté des cercles qualité. Un encadrement a été assuré à ces cercles, à travers des sessions de sensibilisation, de formation et d'accompagnement des équipes dans leurs projets.

Dans ce même projet, six cercles qualité sont implantés à l'hôpital Ibn Sina de Rabat (HIS), lieu de cette étude. Aussi, il importe de signaler que l'une des principales actions inscrites dans le projet d'établissement 2006-2010 (PEH) de cet hôpital, dans son volet relatif aux soins infirmiers, est l'implantation de la DQ au niveau des services de l'établissement.

Dans le domaine des soins, la visée de l'ACQ permet à l'infirmier-chef d'être un manager, capable de mobiliser son équipe pour identifier les difficultés particulières à une situation de soin, repérer les potentiels et rédiger un plan d'action (Dusausoy, 2001 ; Bellemare, 2003). D'ailleurs, véritable moteur de changement, l'infirmier chef se positionne comme chef de projet pour planifier les actions, évaluer les moyens  et être à la fois dynamique et attentif à la qualité (Jacquerye et coll., 1999, Vossart, 2000 p 41-42). Selon Petitat (1989) et Kérouac, Duquette et Sandhu, (1990) cités par Hubinon (2004), l'infirmier-chef a la responsabilité de planifier, de coordonner et de contrôler l'ensemble des activités distribuées à son personnel. Dès lors, le chef de l'unité doit être particulièrement actif dans l'implantation de la DQ (Leplâtre et Collard, 1998 ; Jacquerye et coll., 1999).

Aussi, le texte réglementaire et institutionnel^4(*) définissant le rôle de l'infirmier-chef de l'unité de soins au niveau du CHIS, stipule dans son article 7 qu'il doit « assurer la continuité et le contrôle de la qualité des soins dispensés aux patients et assister le personnel infirmier dans l'administration des soins ». Il en découle donc, que l'infirmier-chef, étant responsable dans la gestion et le management de l'unité de soins (US),  est le garant de la qualité des soins dispensés aux patients. Il appartient donc à l'infirmier chef d'employer ses compétences pour satisfaire les besoins du client en termes des principes généraux de la qualité (Grasse et Guay, 1994).

Cependant un certain nombre d'obstacles peuvent être à l'origine d'une mauvaise gestion de l'unité de soins et par là à l'échec de la DQ. Dusausoy (2001) rapporte que les cadres de proximité, considérés comme acteurs incontournables au niveau de l'US, vivent des difficultés de positionnement par rapport à leur nouveau rôle, exigeant de réelles compétences de gestionnaire capable de rendre les membres de son équipe acteurs de progrès et de qualité. Les problèmes rencontrés par des cadres de proximité, notamment les infirmiers chefs, sont souvent le reflet d'un problème collectif de la hiérarchie infirmière qui ne leur accorde pas un encadrement suffisant (Cipiciani, 2005). De son côté, Guénot (2005), estime que la qualité des soins ne peut être envisagée si les gestionnaires des US ne jouent pas leur rôle dans la dissémination de la culture qualité ou si la coordination de la qualité est défaillante. A cela, s'ajoute le manque de concertation au sein de l'unité, l'insuffisance d'approche méthodologique de l'encadrement dans le domaine de la qualité, l'existence d'un travail cloisonné et la méconnaissance des textes réglementant la fonction de l'infirmier-chef (Jacquerye et coll., 1999). Ce portrait peu encourageant met en évidence d'importants dysfonctionnements de la gestion de l'US qui s'expliquent par une grande difficulté à résoudre les problèmes affectant la qualité des soins et la satisfaction des patients (Charvet-Portat, Jarlier et Préaubert, 1998). Dans l'ensemble, ces dysfonctionnements se traduisent par la force des habitudes, les difficultés de positionnement dans l'institution, la résistance au changement, l'aspect participatif de la démarche qualité qui n'est pas mis en avant, avec comme conséquences, l'effondrement de cette dernière et la difficulté d'adaptation aux changements et d'intégration de la démarche d'ACQ (Lozeau, 1996 ; Dusausoy, 2001 ; Grenier, 2002 ; Détrie, 2003 ; Anchisi, Berra et Pott, 2004). Ce décalage en DQ qui aurait, à travers une dynamique managériale, l'avantage de développer une culture qualité chez l'équipe soignante, risquerait de créer chez ces derniers la non adhésion, le rejet et l'abandon (Jacquerye et coll., 1999, Lozeau, 1996).

C'est dans cette perspective que la présente étude vise à identifier le rôle de l'infirmier-chef de l'US dans la démarche de l'ACQ. Aucune étude similaire, n'a fait jusqu' ici l'objet de recherches particulières dans le contexte marocain. Il s'agira précisément d'explorer et de décrire la manière dont les infirmiers-chefs des US de l'HIS concernés sont impliqués à la démarche d'ACQ, ainsi que le rôle de l'infirmier-chef de l'US dans cette démarche.

2. But de l'étude

Le but de cette étude est d'explorer et de décrire le rôle de l'infirmier-chef de l'unité de soins dans la démarche d'amélioration continue de la qualité à l'hôpital Ibn Sina de Rabat.

3. Question de recherche

Quel est le rôle de l'infirmier-chef de l'unité de soins dans la démarche de l'amélioration continue de la qualité?

* ¹ ISO : International Standards Organisation (organisation internationale de normalisation)

* ² ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé

* ³ Circulaire n°34 (S/G), CHIS du 06 mars 2007. Direction du Centre Hospitalier Ibn Sina Rabat

* ⁴ Décision ministérielle du 04 février 1997, fixant organisation hospitalière du CHIS