Le rôle de l'infirmier chef dans l'amélioration continue de la qualité. Cas de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat (Maroc)

CHAPITRE II : RECENSION DES ECRITS

La recension des écrits sert à faire l'inventaire et à documenter la pertinence de l'ensemble des publications se rapportant à la problématique traitée (Fortin, 1996). Cette recherche documentaire a permis d'élargir et d'approfondir les bases conceptuelles et d'en établir des liens entre cette étude et les travaux de recherche effectués par d'autres chercheurs pour enfin saisir toute la portée des concepts en jeu. En d'autres termes, elle a permis de réaliser la synthèse de chaque concept en examinant ses fondements historiques, conceptuels, théoriques et empiriques.

I- La qualité

Un survol de la littérature sur le concept qualité permet de constater tout d'abord que la qualité n'est pas une notion nouvelle et les écrits en fournissent plusieurs définitions. Enracinée dans la tradition de l'entreprise, la qualité a commencé au Japon et aux Etats-Unis. Les théoriciens les plus célèbres sont W. Edwards Deming et Joseph M. Juran (Schultz, 1997). La notion de la qualité est difficile à définir de façon claire et précise. Comme c'est le cas du mot santé, le mot qualité, que tout le monde utilise, est perçu différemment par chaque personne. Etant une affaire collective, le concept qualité est multiforme et multidimensionnel et est aujourd'hui une préoccupation majeure des hôpitaux (Jacquerye et coll., 1999 ; Abbad, 2001, Douguet, Grenier, 2002 ; Munoz et Leboul, 2005).

D'une manière générale, dans le nouveau petit le Robert (1993), le terme qualité, datant du XIIème siècle, renvoie au latin « Qualitas », de « qualis » qui signifie la manière d'être, plus ou moins caractéristique. Se référant à la définition normalisée au niveau international et contenue dans la norme ISO 8402, le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997), définit la qualité en tant que « caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites» p.126. Cette même définition est retenue par Sébilo et Vertighem (1997) p.5, dans la mesure où ils ne veulent pas soulever des controverses et parler le même langage.

De sa part Brunelle (1993), considère  la qualité comme « un jugement porté sur l'écart qui sépare ce qui est réalisable et ce qui peut et doit être réalisé de ce qui est effectivement réalisé » (p. 10). D'après Crosby, cité par Leplâtre et Collard (1998), la qualité n'est pas une valeur en elle-même, mais un processus qui n'a pas de fin. C'est ainsi qu'on parle de roue, de boucle ou de spirale de qualité, qu'il exprime joliment par la formule « la qualité totale n'est pas une destination mais un voyage » (p. 43). Juran (1951) cité par Détrie (2003) a démontré que les profits peuvent être accrus par la réduction des coûts de la non qualité, en se basant sur trois procédés: planification, contrôle et amélioration. Pour Crosby (1979), cité la qualité est « la conformité aux spécifications ». En étudiant les coûts de la non qualité, l'auteur décrit ici la notion de zéro défaut, car les coûts de la non qualité sont plus élevés que celles des améliorations de la qualité. Enfin, pour Ishikawa (1984), cité par Détrie (2003), la qualité est « l'aptitude à satisfaire le client » p.20. Pareillement, l'auteur rapporte aussi la définition de la qualité selon la norme ISO 9000 comme une « aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences » (Détrie, 2003) p. 21.

Dans le domaine des soins de santé, le concept qualité apparait complexe et il n'y a pas de réel consensus sur la définition même de la qualité (Haddad, Roberge, Pineault, 1997 ; Reeves, Bednar, 1994 rapporté par François et Rhéaume, 2001). En 1987, l'OMS définit la qualité dans les établissements de santé comme « une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa grande satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins » (Vossart, 2000, p.11). Cette définition fait allusion à la conformité aux normes et aux indicateurs nécessaires à l'évaluation de la qualité. Ce qui rejoint Roemer et Montoya Aguillar (OMS, 1988), qui définissent quant à eux la qualité des soins de santé comme étant «l'exécution correcte (conforme aux normes) d'interventions que l'on sait sûre et qui sont abordables pour la société en question et qui ont aussi le pouvoir d'avoir un impact sur la mortalité, la morbidité, l'invalidité et la malnutrition en fonction des besoins du client » (MSP^5(*) du Niger, 1998). Une autre définition de la qualité, spécifique aux soins infirmiers, est rapportée par Jacquerye (1983) citée par Hubinon (2004), selon laquelle la qualité des soins infirmiers est « la conformité à des normes élaborées et reconnues par la profession infirmière » p.53.

A travers les définitions précitées, le concept qualité est présenté dans sa signification générale, ensuite dans le domaine de la santé et enfin par rapport aux soins infirmiers. Aussi, l'analyse des définitions des différents auteurs montre que la qualité a été abordée à différents angles : la qualité en tant que résultat par rapport à la satisfaction des prestataires et par rapport à des normes, la qualité en tant que processus continu d'amélioration et la qualité dans sa dimension économique par rapport au coût de la non qualité. Par ailleurs, il est à retenir que la qualité est une notion remarquablement subjective. Les méthodes pour obtenir cette qualité ont toutefois évolué dans le temps, et la compréhension de cette historique est indispensable pour bien saisir les mouvements et les courants qui agitent le monde de la qualité aujourd'hui. Le concept qualité est souvent associé à d'autres termes, en faisant ainsi un ensemble de construits, qu'il convient d'en préciser la signification et les saisir.

II- La démarche qualité

Selon le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997) la démarche qualité (DQ) est la « mise en place de moyens et de leur organisation en termes de prévision, de contrôle afin d'atteindre les objectifs qualité » p.58. L'ANAES (2002), quant à elle, indique que « la démarche qualité est une façon d'agir en qualité » (p.70). Pour la norme ISO 8402, citée par Vossart (2000), la DQ est « l'ensemble des actions que mène une entreprise pour se développer par la satisfaction de ses clients »p.9. Cette même conception de la qualité est rapporté par Guénot (2005), qui la définit en référence à la définition de l'AFNOR^6(*) comme « l'ensemble des méthodes, des techniques et des actions managériales que mène l'établissement de santé pour gérer la qualité de ses prestations dans le but de satisfaire ses clients, d'assurer sa pérennité et de se développer » p.9. Cette définition fait allusion à une démarche de changement qui s'appuie sur une démarche de management ; cela suppose une mobilisation de l'ensemble du personnel et la mise en oeuvre d'actions pertinentes d'améliorations (ANAES, 2002 et DGAS^7(*), 2004).

La « démarche qualité » qui est une façon d'agir en qualité, apparait donc comme étant une démarche organisée, correspond à un processus d'ACQ des prestations fournies,  afin de conforter ses points forts et réduire progressivement ses points faibles. Elle est une progression permanente, volontariste et collective, supposant entre autres une grande motivation des hommes (Bonnard, 2001 ; ANAES, 2002). Elle apparait comme une opportunité pour les établissements de santé en permettant en équipe, l'utilisation appropriée de méthodes et d'outils de la qualité. Cela implique une démarche active, mouvante et dynamique (Charvet-Portat, Jarlier, Préaubert, 1998 ; Vossart, 2005).

Dans la littérature, plusieurs approches possibles sont identifiées dans la DQ, dont on peut citer :

L'approche client, axée sur la compréhension, la satisfaction, l'écoute et l'attention aux clients ; la mesure ;

L'approche systémique (intrants, processus, extrants) ;

L'approche évaluative, proposée par Donabedian en 1966  (structure, processus, résultats);

L'approche par la performance, axée sur l'efficacité, l'efficience (ANAES, 2002 ; Dore, 2005).

D'autres lesquels ont ajouté d'autres approches comme l'accréditation, la normalisation et la certification, l'amélioration continue, la démarche participative, le leadership, l'approche managériale axée sur l'implication. Quoi qu'il en soit, malgré la diversité des définitions, la mise en oeuvre de la DQ permettra non seulement d'optimiser le fonctionnement et l'organisation des structures, mais aussi de réduire les dysfonctionnements et clarifier les procédures tout en faisant participer tout le personnel (Vossart, 2000). Toutefois, il reste des impondérables qui apparaissent fréquemment dans la mise en oeuvre des DQ (Détrie, 2003). Entre autres on cite:

· la compétence professionnelle et organisationnelle,

· le souci du client,

· le management, la maîtrise collective du processus,

· la culture de la mesure,

· et enfin la mise en place de standards, d'équipements et de procédures.

Dans le domaine des soins infirmiers, la DQ entreprise au sein des unités de soins aurait comme effet d'améliorer rapidement le contenu de la prestation, de diminuer la charge de travail et rendre le personnel soignant plus disponible. Cependant, des études montrent que des insuffisances peuvent être découvertes. Celles-ci peuvent être décrites en terme de manque de concertation au sein des équipes, l'insuffisance d'approche méthodologique d'encadrement dans le domaine de la qualité, l'existence d'un travail trop cloisonné et la méconnaissance des textes réglementaires (Jacquerye et coll., 1999).

Au regard de la multiplicité des classifications des DQ et vu la complexité des concepts, cette présente étude a jugé utile d'adopter l'analyse des termes suivants: le contrôle qualité, l'assurance qualité, l'amélioration continue de la qualité, la gestion de la qualité et le management de la qualité.

1. Le contrôle qualité (CQ) Le contrôle de la qualité consiste à mettre en oeuvre un ensemble d'activités telles que «mesurer, examiner, essayer ou passer au calibre un ou plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats aux exigences spécifiées en vue de déterminer si la conformité est obtenue pour chacune de ces caractéristiques » (Guénot, 2005 p.10). C'est un ensemble d'activités, permettant de comparer les résultats obtenus aux objectifs visés avec des exigences spécifiées. En d'autres termes, c'est la recherche de la conformité par rapport aux caractéristiques déterminées au préalable. Cette démarche est parfois plus connue sous le nom de détection de la non-qualité. Le CQ est donc un des outils utilisés par l'assurance qualité pour vérifier si l'organisation est à même de répondre aux exigences de ses clients (Smans et Ver Elst, 1997).

2. Assurance qualité (AQ). La notion de l'AQ est l'une des composantes de la DQ. C'est un « Ensemble d'actions préalables, systématiques et nécessaires permettant de donner la confiance appropriée en un produit censé satisfaire aux exigences de qualité (TCHA^8(*), 2002). Dans le système de santé, François et Rhéaume (2001) rapportent que l'AQ est une approche normative qui vise la conformité des structures, des processus et des résultats à des normes spécifiées (Donabedian, 1998 ; Koeck, 1998). De plus, l'AQ est centrée sur la maîtrise des processus et donne une importance primordiale aux activités de formalisation, à la documentation de la qualité  et à la traçabilité (François, Labarère, Bontemps, Weil, Calop, 1997 cités par François et Rhéaume, 2001 p.19). Du côté des soins infirmiers, l'assurance de la qualité  se définit comme « la mise en oeuvre d'un ensemble approprié de dispositions préétablies et systématiques destinées à donner confiance en l'obtention de la qualité requise » (Hubinon, 2004, p.33.) Du point de vue de la normalisation, l'ISO 8402 définit l'AQ comme « l'ensemble des activités préétablies et systématiques mises en oeuvre dans le cadre du système qualité et démontrées en tant que besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité » (Jacquerye et coll., 1999, p.251 ; Goudron et Fournier, 1997 ; Smans et Ver Elst, 1997). De nos jours, l'ISO 9000 et l'étude de la DGAS (2004) rapportent que l'AQ fait partie du management de la qualité visant à donner confiance, face aux exigences de qualité.

A la lumière de la recherche bibliographique sur ce concept, la littérature scientifique apporte de nombreuses définitions de l'AQ. Celles-ci comprennent deux aspects consécutifs et complémentaires qui sont l'évaluation de la qualité des soins d'une part et le maintien et/ou l'amélioration de la qualité des soins d'autre part (Jacquerye, Thayse et Maas, 1988). Cette notion consiste à assurer qu'on a ce qu'il faut pour réaliser la qualité, c'est-à-dire garantir aux clients un degré d'excellence , appelé aussi la qualité des soins optimale (Jacquerye et coll., 1999). D'autres auteurs tels que Douguet et Munoz (2005) rapportent que l'AQ renvoie à la mise en conformité des pratiques avec des standards préexistants ; c'est-à-dire la mise en place de documents, des protocoles écrits et des référentiels. Ainsi, ces éléments permettront de comprendre que le concept de l'AQ comprend un ensemble de lois, normes, règles (...) qui constituent les références de base pour la roue de Deming. En d'autres termes, l'AQ consiste à assurer qu' « on a ce qu'il faut pour réaliser la qualité ». De nos jours, le concept de l'AQ fait partie du management de la qualité qui vise à donner confiance (DGAS, 2004).

La différence existante entre l'AQ et l'ACQ est que dans l'AQ, c'est obtenir certainement un niveau de qualité spécifié alors qu'avec le principe d'ACQ, l'objectif de progrès est rendu permanent avec une vision d'avenir (ANAES, 2002). Cependant, dans l'étude de Jacquerye et all., (1999), ce concept, a évolué laissant sa place à celui de l'ACQ. Cette évolution est décrite par la simple raison que la qualité n'est pas quelque chose d'acquis, en plus ce qui est excellent aujourd'hui ne peut pas l'être demain vu l'évolution des connaissances, les changements socioéconomiques et la prise en compte du contexte des ressources humaines, matérielles et financières disponibles. Donc, la démarche d'ACQ a sa place aujourd'hui et tient en compte toutes les dimensions sociales, économiques ainsi que les changements organisationnels.

3. Amélioration continue de la qualité (ACQ). Le concept d'ACQ est l'une des approches de la démarche qualité. Il a été développé par Deming et Juran dans les années 1950 (Berwick, 1996 ; Chassin, 1996 cités par François et Rhéaume, 2001). L'ACQ qui est l'une de méthodes de management moderne (Orgogozo, 1997) fait partie du management de la qualité axée sur l'accroissement de la capacité à satisfaire aux exigences (ANAES, 2000 ; DGAS, 2004 ; Shortell, 2005). C'est la raison pour laquelle elle est considérée comme l'une des méthodes de management moderne (Orgogozo, 1997). Pour saisir le sens de ce concept, plusieurs auteurs ont énoncé la définition de cette démarche. Dans le domaine des soins infirmiers, Jacquerye et Thaysse (1997) cités par Hubinon (2004) déclarent que : « l'ACQ comprend un ensemble de philosophies et de méthodes adaptés par l'institution pour assurer une amélioration continue de l'ensemble de ses activités » p.57. Morin (2000) cité par Lefort et Deletoile (2000), prône que l'amélioration de la qualité, est l'identification et l'évaluation des changements systématiques pour améliorer la qualité des structures, des processus et/ou des résultats de soins sur la base des appréciations des usagers de soins autant que sur la base des indicateurs de performance professionnelle et systématique (p.8). De part ces définitions, il ressort que le fait de placer la personne au coeur des prestations et de s'occuper de l'ACQ a toujours été une recherche inhérente à la pratique infirmière depuis la voie tracée par des pionnières comme Florence Nightingale (Lefort et Deletoile, 2000, p.5). De plus, se basant sur l'amélioration du ou des processus, l'ACQ a toujours pour raison d'être, la satisfaction du client et de ses besoins (ANAES, 2002). Dès lors, la démarche d'ACQ est désormais inscrite dans tous les progrès stratégiques hospitaliers (Abbad, 2001), notamment celui de la stratégie du MS marocain et du Centre Hospitalier Ibn Sina. L'objectif de cette démarche est d'instaurer une démarche pérenne conduisant à une véritable culture institutionnelle de la qualité dans l'établissement (Rowland, 1992 cité par Hubinon, 2004 ; Rouressol, 2004). Pour atteindre cet objectif, il faut qu'il y ait l'adhésion, la mobilisation, la participation active et la responsabilisation de tous les professionnels de santé (François et Rhéaume, 2001 ; Rouressol, 2004 ; HAS^9(*), 2007). En général, l'ACQ repose sur (1) l'emphase sur les processus organisationnels et les systèmes comme causes de défaillances, (2) l'utilisation de méthodes structurées de résolutions de problèmes, (3) la mise en place de groupes de travail multidisciplinaires, (4) la responsabilisation des personnels et (5) la référence explicite aux clients externes et internes (Shortell, 1995 cité par François et Rhéaume, 2001). De façon plus simplifiée, Douguet, Munoz et Leboul (2005) affirment que la méthode de l'ACQ se fonde sur quatre étapes suivantes : (1) une analyse méthodologique du processus concerné et de son déroulement, (2) une identification des principaux dysfonctionnements et de leur origine, (3) la définition des actions d'amélioration, qui consistent le référentiel qualité et (4) l'évaluation par la conception d'indicateurs d'un dispositif reposant sur la réalisation d'audits qualité qui permettent de suivre et d'améliorer le niveau de qualité souhaité.

En soins infirmiers, Hubinon (2004) indique que l'ACQ des soins comporte deux étapes à savoir l'identification des causes et la détermination des moyens et actions à mettre en oeuvre (mesures correctives pour maintenir la qualité des soins). Au plan pratique, cette démarche consiste d'abord à repérer les problèmes (opportunités d'amélioration) qui surviennent au sein de la structure, puis rédiger un plan d'amélioration (analyse des causes, élaboration de solutions, mise en oeuvre d'actions correctives et évaluation) (François et Rhéaume, 2001 ; Bellemare, 2003). En définitive, l'ACQ est une démarche structurée qui permet à une équipe soignante, notamment à l'infirmier-chef de l'US et ses collaborateurs de résoudre collectivement le problème. Grâce à l'amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l'implication active de tout un chacun dans la démarche d'amélioration sont des enjeux managériaux pour l'infirmier-chef de l'US.

L'ACQ qui traduit la recherche de la qualité devrait entraîner de profonds changements, car elle engage les infirmiers chefs à « gérer » leurs unités de soins plutôt qu'à les « administrer ». Ce qui incite ces professionnels à accorder une importance particulière à leur rôle de manager (Bonnard, 2001). Le choix de l'ACQ, puisqu'elle est volontariste et collective sur une longue durée, engage un établissement ou un service à conforter ses points forts et réduire progressivement ses points faibles (DGAS^10(*), 2004). Cette démarche peut être rendue possible lorsqu'il s'agira de développer la communication horizontale par les relations clients/ personnels et par le partage des problèmes (Détrie, 2003).

Cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act)

Inventé par Walter A. Shewhart, le cycle PDCA a été approfondi et mis en oeuvre au Japon dans les années 50 par W. Edwards Deming qui lui donna le nom de cycle de Shewhart. Ce procédé reste l'une des pierres angulaires des efforts d'amélioration de la qualité (Schultz, 1997). De nos jours, ce cycle est appelé le plus souvent PDCA et connu également sous le terme amélioration de la qualité, ou encore roue de Deming, du nom de W. Edwards Deming, statisticien et philosophe américain qui a développé le concept de maîtrise des processus. Le cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act) est composé de quatre éléments qui veulent dire Planifier, Faire, Vérifier, Agir (voir figure n°1). Ce cycle représenté par Deming sous forme d'une roue qui tourne avec 4 étapes ou temps, permet de développer la prévention afin de réduire le besoin de corrections. Donc à chaque tour de roue correspond un cycle d'amélioration : 1) P : Plan (planifier, préparer,) ce que l'on va faire, définir ce que l'on veut obtenir et comment l'obtenir, ou encore prévoir ; bref en établir un plan pour définir le processus, le domaine à améliorer; 2) D : Do (faire, démarrer, appliquer, exécuter) mettre en oeuvre, réaliser, ou exécuter le plan (des possibilités d'amélioration, formulation et amélioration du processus) ; 3) C : Check (vérifier, mesure) vérifier les résultats, analyser, contrôler et en tirer les leçons; 4) A : Act (agir, réagir, assurer) adopter, améliorer c'est rechercher et analyser des possibilités de progrès puis les mettre en oeuvre, agir en fonction des conclusions de l'étape 3 (Chaminad, 2005; Hosotani, 1997; Schultz, 1997). Il s'agit d'un cycle continu de l'amélioration de la qualité par étape. Cette méthode permet d'exécuter un travail de manière efficace et rationnelle et peut être utilisée à un niveau global, dans une conception de projet ou conduire une action d'amélioration. De plus, elle permet d'améliorer les pratiques existantes, augmenter les exigences, progresser au delà de la simple AQ (Rouressol, 2004).

4-Act 1-Plan

Agir Planifier

3-Check 2-Do

Vérifier Faire

Amélioration Continue

Figure n°1: Le cycle PDCA selon le principe de la Roue de Deming.

Source : Hosotani, K. (1997) p.56

Cette démarche n'est rendue possible que grâce aux activités courantes, notamment les réunions, les rapports mensuels, trimestriels, semestriels et annuels, les communications et la formation appropriée (IDGPSA^11(*), 2005). De ce fait, l'ACQ fait partie des méthodes du management moderne (Orgogozo, 1997). Ayant démontré et fait ses preuves d'améliorations de la qualité dans le fonctionnement des structures de santé (Rouressol, 2004), la méthode PDCA sera utilisée dans cette étude, vu qu'elle place le client au coeur de la démarche.

Améliorer Planifier

Vérifier Faire

Figure 2: La roue de Deming et la cale de l'assurance qualité

Assurance de la qualité

Source : Détrie (2003) p.300

La roue de Deming tourne en gravitant une pente. L'AQ est une cale qui garantie et empêche le niveau de la qualité de redescendre plus bas (Détrie, 2003). Pour gravir la pente, il faut sans cesse encourager la détermination, poursuivre le cycle et ne pas s'arrêter après l'étape de réalisation. C'est la raison pour laquelle ce procédé est un Cycle continu de l'amélioration de la qualité par étape, et qu'un nouveau cycle PDCA fera suite au précédent pour suivre l'amélioration du processus ou s'intéresser à un autre processus.

4. La gestion de la qualité (GQ). D'après le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997), la GQ est un « aspect de la fonction générale de gestion qui détermine la politique qualité et la met en oeuvre » p.84. Elle comporte la planification stratégique, l'allocation des ressources et d'autres activités opérationnelles et d'évaluation relatives à la qualité. Selon Grenier (2002), la GQ n'a de sens que dans une perspective où elle sert de tremplin pour, d'une part, identifier la qualité existante et, d'autre part, toujours chercher à améliorer. De plus, le même auteur prône que la mission du gestionnaire de la qualité des soins-services est l'ACQ. Ainsi, il insiste sur le fait que pour être gestionnaire des soins-services il faudra planifier, organiser, diriger et contrôler les activités de soins aux usagers et celles afférentes aux soins et services. Cette idée est également partagée par Jacquerye (1999) qui rapporte que la GQ met en avant la notion d'ACQ des soins. Dans le même ordre d'idée, Anchisi, Berra et Pott (2004) ont souligné que les cadres infirmiers participent activement à la GQ et sont également responsables du maintien d'un bon niveau de soins. Ils sont des gestionnaires d'équipe, des planificateurs. Principalement, ces auteurs ont exploré le lien entre la GQ et les soins infirmiers afin de répondre à la problématique de l'organisation de travail et de la reconnaissance professionnelle. Ils ont retenu l'importance accordée à la GQ pour l'amélioration de l'organisation du travail. Selon ces auteurs, la GQ a mobilisée l'énergie des cadres infirmiers et leurs collaborateurs. De nos jours, ce concept a évolué, laissant sa place au management de la qualité (Smans et Ver Elst, 1997).

5. Le management de la qualité (MQ).  Le MQ fait partie de la DQ. Pour Détrie (2003), le MQ est un « ensemble de méthodes et des pratiques visant à mobiliser tous les acteurs de l'entreprise pour la satisfaction durable des besoins et attentes des clients au meilleur coût » (p. 22). Aussi, en se référant à la Norme ISO 9000 dans sa version 2000, il définit le management de la qualité comme un ensemble d'activités coordonnées permettant l'orientation et le contrôle d'un organisme dans le domaine de la qualité. Cet auteur énumère les principes de MQ, qui sont l'orientation client, le leadership, l'implication du personnel, l'approche processus pour l'atteinte de résultats escomptés, le management par approche système, l'amélioration continue, l'approche factuelle pour la prise de décision et les relations mutuellement bénéfiques avec les fournisseurs. Il s'agit d'un ensemble des techniques de direction, d'organisation et de gestion d'une entreprise, tournées vers une amélioration constante de la qualité (TCHA, 2002). Selon le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997), le MQ est un « ensemble des activités de la fonction générale de management qui détermine la politique qualité, les objectifs et les responsabilités, et les mettent en oeuvre par des moyens tels que la planification de la qualité, la maîtrise de la qualité, l'AQ et l'amélioration de la qualité dans le cadre du système qualité (selon la norme ISO 8402) ». Cette définition est aussi rapportée par d'autres auteurs (Sibélo et Vertighem, 1998 p.6 ; Jacquerye et coll., 1999 p.251). De plus, en pratique, le MQ requiert l'engagement et la participation de l'ensemble du personnel pour atteindre le niveau de qualité souhaité, c'est dans ce sens que la mise en oeuvre du MQ est l'affaire de tous et que chaque responsabilité doit être définie à tous les niveaux de la hiérarchie (Jacquerye et coll., 1999).

En définitive, le MQ qui est lié au concept ACQ, repose sur l'amélioration constante de la qualité, correspondant ainsi, à un mode de gestion de l'US. Ce concept favorise une meilleure implication de chacun et permet une cohérence de l'organisation des activités, entre autre, prévoir ce qui doit être fait, vérifier ce qui était prévue et apporter des améliorations (ANAES, 2002 ; Jacquerye, 1999). C'est la raison pour laquelle Détrie (2003) souligne que la qualité doit être managée.

En explorant la littérature et conformément à la Circulaire du CHIS préalablement citée, le MQ est devenu aujourd'hui une préoccupation centrale. Ainsi le CHIS, s'est inscrit dans une démarche d'ACQ, par l'implication des différents acteurs de soins et services et en plaçant le client au centre de sa préoccupation.

Cette étude est axée sur l'ACQ comme élément de la DQ et incluse dans le MQ. En effet, dans le cadre de l'ACQ, l'infirmier-chef doit développer des méthodes et des outils, pour mener des actions correctives et aussi préventives pour satisfaire les besoins des patients et répondre à leurs exigences. A cet égard, le maintien et l'ACQ constituera l'objectif principal de l'infirmier-chef de l'US, car il est désigné comme acteur clés dans les organisations hospitalières et doit posséder de réelles compétences de manager et de leadership pour rendre ses collaborateurs, acteurs de progrès et de qualité (Dusausoy, 2001).

III- Le cadre de référence

L'adhésion collective d'une équipe soignante engagée dans une DQ à l'aide la méthode PDCA, permettra, d'une part la mise en évidence d'un certain nombre de « dysfonctionnements et des variations » ou du moins de problèmes sur le plan de l'activité réalisée, et d'autre part, proposer des pistes d'amélioration. L'infirmier-chef, en sa qualité de responsable de l'US a un rôle important à jouer pour la réussite de tout projet visant l'amélioration de la qualité. Inspiré de la roue de Deming, le modèle conceptuel ci-dessous précise les différents rôles qui lui sont dévolus. Dans ce même cadre de référence, le client est placé au centre de préoccupation de l'infirmier-chef et de l'équipe soignante. Ces derniers s'engagent de manière collective à mettre en place les stratégies d'ACQ pour répondre aux besoins réels du client, qui peut être un patient, un usager ou un demandeur de service.

Cadre conceptuel adapté de la roue de Deming

Amélioration continue

Infirmier-chef de l'unité de soins

(Rôle de manager et de leadership)

Equipe

Cycle

PDCA

Soignante

Client

[Tapez une citation prise dans le document ou la synthèse d'un passage intéressant. Vous pouvez placer la zone de texte n'importe où dans le document. Utilisez l'onglet Outils de zone de texte pour modifier la mise en forme de la zone de texte de la citation.]

Cale de l'AQ (Normes, règles, lois)

1. Définition des concepts de l'étude

L'unité de soins (US) constitue un lieu stratégique au sein de l'établissement puisque « C'est une entité intégrative de l'activité hospitalière. Elle est à la fois, le champ clos de la fonction de soins orientés selon une division de travail coordonné. Elle est l'espace ouvert à toutes les interfaces professionnelles, fonctionnelles et administratives de l'organisation globale de l'hôpital » (Ait Chitt, 2006). Dans ce modèle conceptuel, l'US désigne un service clinique d'hospitalisation où exercent l'équipe soignante, les médecins, l'administration du monde hospitalier et l'infirmier-chef. Ce dernier occupe donc, une place particulière dans l'unité de soins, dans la mesure où il fait le lien entre les différentes parties qui la composent. Dans l'US, l'infirmier-chef est responsable de la gestion des US, de l'organisation des soins et de la coordination de toutes les activités de l'US (Desnouveaux, 1994). Dans une démarche d'ACQ et par rapport à notre cadre conceptuel, quatre rôles sont attribués à l'infirmier-chef.

2. Rôle de l'infirmier-chef et démarche qualité

2.1 Rôle de manager et de leader :

En se référant au règlement intérieur des hôpitaux^12(*), dans son article 22, les attributions de l'infirmier-chef de l'US ont été bien spécifiées. Il stipule que : 

« Les infirmiers-chefs des unités de soins ou de service sont chargés de planifier et de superviser le travail des infirmiers, des techniciens, du personnel de soutien et de tout autre personnel au sein des unités de soins. Ils évaluent les besoins des patients et s'assurent que les soins ou les prestations requises sont dispensées convenablement. En outre, ils planifient et gèrent les ressources humaines, matérielles et financières des unités de soins. Par ailleurs, ils veillent sur la qualité des soins infirmiers et sur le respect des procédures administratives ainsi que sur le respect des règles d'éthique, de déontologie et de l'application des règles professionnelles » (Ministère de la Santé, 2004) p.20. Quatre grands rôles attribués à l'infirmier-chef se dégagent de ce règlement : (1) La planification et la supervision des activités des ressources humaines mises sous sa responsabilité, (2) la gestion rationnelle des ressources humaines, matérielles et financières de l'unité, (3) l'évaluation des besoins des patients en garantissant la qualité et la sécurité des soins offerts aux patients et (4) le respect des procédures administratives en place, des règles d'éthique et de déontologie et l'application des règles professionnelles. Un système d'information et de communication doit être mis en place pour accompagner ces différents rôles.

Les théories de Mintzberg (2004) affirment que les managers planifient, organisent, coordonnent et contrôlent, et surtout il précise qu'un manager doit savoir motiver et encourager le personnel d'une certaine manière et que son influence est la plus évidente dans son rôle de leader. Dans la pratique, l'infirmer-chef doit sans cesse exercer son rôle de manager pour maintenir la qualité ; ceci veut dire motiver son équipe vers la satisfaction durable de ses clients (Détrie, 2003). De ce fait, il est nécessaire qu'il mette l'accent sur l'amélioration de la qualité afin de s'assurer que la pratique est conforme aux procédures et à l'organisation mise en place (Jacquerye et coll., 1999). Il faut aussi préciser que manager ne veut pas dire manager la qualité, mais plutôt à l'aide de l'option PDCA choisie, manager les ressources en vue de permettre l'aboutissement de la démarche d'ACQ. Par conséquent, l'infirmier-chef n'est d'autre qu'un manager de l'équipe qui organise, anime, motive, communique, délègue (faire-faire), gère, analyse, décide et prévoie. Logiquement, une démarche fondée sur la collaboration contribue à la qualité des soins axés sur le client (Duran, 2001). Certes, difficile, mais passionnant d'être un manager d'une équipe. L'important est que l'infirmier-chef puise ses éléments d'ailleurs, qu'il adapte en fonction des circonstances, et signe tant la singularité et son comportement d'être humain que ses compétences managériales (Hesbeen, 2002). Il doit jouer le rôle de leader plutôt que celui du chef.

Selon Migani (1993), le leadership est une manière d'exercer le pouvoir, en mobilisant et améliorant les énergies du personnel engagé dans un projet. C'est un rôle interpersonnel du manager (Mintzberg, 2004) et qui signifie « faire en sorte que les autres soient en mesure de relever des défis et de parvenir à des résultats dans des situations complexes » (MSH^13(*), 2006, p.173). Etant responsable d'une équipe dans une unité de soins, l'infirmier-chef est appelé à déployer son leadership qui lui permettra de développer le potentiel de ses collaborateurs à surmonter les forces de changements et avoir de nouvelles perspectives (AIIC, 2002 ; Blanchard et Miller, 2008). Dans la pratique, certaines lacunes peuvent survenir, notamment dans le développement de leadership infirmier au niveau des ses compétences et dans la gestion des US. Pour cela, les compétences d'un leader peuvent être défini de la manière suivante : travail collaboratif (en équipe), motiver les équipes à s'engager, mener le changement, communiquer efficacement (MSH, 2006).

Considéré comme un élément essentiel des fonctions de management et dans la démarche d'amélioration de la qualité, le leadership est cité comme étant un apport réel de nouveaux savoirs-être (Migani, 1993 ; AIIC, 2002). Cette notion est reconnue comme une des activités dans l'organisation de la pratique infirmière et est appelée à un processus d'évaluation et l'amélioration de la qualité (Gruson, 2002 ; Hubinon, 2004). De plus, la mise en place d'une démarche d'ACQ est un moyen privilégié pour faire prendre conscience à chacun de son existence au sein de l'équipe qui constitue l'unité de soin (Sébilo et Vertighem, 1998). C'est la raison pour laquelle l'infirmier-chef doit avoir un style de leadership, puisqu'il est le moteur de son équipe, pour garantir et assurer des soins de qualité aux clients (AIIC^14(*), 2003 ; Duran, 2001). Aujourd'hui et plus que jamais, le leadership s'avère nécessaire pour les organisations de santé, puisqu'il fournit des approches pratiques aux responsables des US aux défis qu'ils rencontrent  notamment, l'amélioration de la qualité et l'efficacité des soins aux patients (Jeans et Rowat, 2004 ; MSH, 2006). Ces mêmes rôles sont aussi définis dans l'ACQ, où l'infirmier-chef de l'US est appelé à jouer un rôle de chef de file dynamique et actif, de guide, de collaborateur et de défenseur des soins de qualité. De même, il contribue à la formation permanente de son équipe et la motive pour assurer des soins de qualité.

Le management et le leadership sont des concepts distincts qui partagent une large interface, car ils s'arriment tous les deux au travail en compagnie d'autres personnes en vue d'atteindre certains objectifs (Blais et Sinclair-Desagné, 2002). Pour devenir un manager-leader, les infirmiers-chefs des US devront progressivement changer leur façon de penser pour voir en eux comme des personnes qui mobilisent les autres vers un mode de travail collaboratif pour pouvoir améliorer les choses et parvenir à des résultats. Ceci demande un perfectionnement constant et l'engagement des ces cadres à l'action participative partagée par l'ensemble du personnel (Abbad, 2001). En appliquant de façon régulières les pratiques de leadership et de management, l'infirmier-chef renforcera la capacité et les résultats de l'US vers l'ACQ centrée sur le client (Blanchard et Miller, 2008 ; Jeans et Rowat, 2005 ; MSH, 2006).

2.2 Rôle de l'infirmier-chef envers le client : la définition de la qualité selon l'ISO 8402 place le client (usager, patient...) avec ses besoins et ses attentes au centre de la démarche d'ACQ (Jacquerye et coll., 1999). Le client représenté au centre, est un organisme ou personne qui reçoit un produit (ISO 9000). Dans ce sens, l'infirmier-chef de l'US est le garant de la qualité de soins administrés aux patients (Hubinon, 2004). C'est ainsi que son rôle d'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients est défini.

2.3 Rôle de l'infirmier-chef dans la méthode PDCA:

P : définir la façon de réaliser l'action à améliorer (méthodes et moyens nécessaires) ;

D : assurer l'encadrement et la formation du personnel et exécution du plan d'amélioration ;

C : mettre en place des actions d'amélioration et vérification des résultats par rapport au plan ;

A : assurer le suivi et l'évaluation des actions d'amélioration (mesures correctives, tableaux de bord).

2.4 Rôle de l'infirmier-chef envers l'équipe soignante : les écrits fournissent plusieurs définitions de l'équipe soignante qui décrit le contexte humain dans lequel la collaboration se développe. Cette relation de confiance basée sur la communication entre l'infirmier-chef et l'équipe soignante est nécessaire dans la mesure où elle diminue les résistances au changement. Dans leur étude, Anchisi, Berra et Pott (2005) ont mis l'accent sur l'aspect participatif auquel doivent se pencher les cadres infirmiers dans la collaboration et la mobilisation des leurs collaborateurs. Ceci suppose que ce professionnel doit jouer au sein de l'équipe soignante, le rôle de: (1) Motivation (mobilisation, encouragement, soutien, sens du travail en équipe), (2) encadrement, d'animation et de formation de l'équipe soignante et (3) information et communication avec l'équipe soignante (réunions). Dans ce sens que l'ACQ des soins est un voyage de groupe (Bellemare, 2003), où tous les professionnels doivent se rassembler (Husser, 2006). C'est pourquoi la démarche doit être fondée sur la collaboration, car si l'infirmer-chef de l'US n'y prend pas garde, il peut rapidement s'écrouler avec son équipe sous le séisme provoqué par son propre mode de management (Duran, 2001). En parcourant ces écrits, il a été développé particulièrement, le management participatif qui a permis de comprendre que ce dernier permet l'autonomie de l'équipe soignante, sa responsabilisation, sa motivation et sa cohésion. Du point de vue international, l'OMS (2006) affirme qu'il n'est pas rare que les membres du personnel trouvent des solutions simples et efficaces pour améliorer leurs propres prestations, et il convient de les encourager à partager et à mettre à exécution leurs idées.

PHASE METHODOLOGIQUE

« La démarche qualité est le seul moyen de satisfaire simultanément le client, l'organisation

et le personnel » Hamalian et Ségot (1996)

* ⁵ Ministère de la Santé Publique du Niger

* ⁶ AFNOR : Agence Française de Normalisation

* ⁷ DGAS : Directin Générale de l'Action sociale

* ⁸ Toxicologie du Centre Hospitalier d'Arras

* ⁹ Haute Autorité de Santé / Service des recommandations professionnelles et Service évaluation des pratiques professionnelles / Mai 2007

* ¹⁰ Direction générale de l'action sociale de France

* ¹¹ IDGPSA : Inspectorat de la Direction Générale des produits de Santé et des Aliments - Santé Canada

* ¹² Règlement intérieur des hôpitaux, Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires. Ministère de la santé, 2004

* ¹³ Management Sciences for Health

* ¹⁴ Association des Infirmières et Infirmiers du Canada