1.7. Approches thérapeutiques
Il existe plusieurs approches pour gérer les
complications neuro-orthopédiques, notamment:
1.7.1. La
rééducation:
Les experts réunis lors de la conférence de
consensus de la SOFMER ont conclu au rôle bénéfique de la
rééducation dans l'amélioration de la marche, de
l'activité gestuelle, de l'héminégligence et de
l'autonomie [41].
De plus, de nombreuses études ont permis de montrer un
bénéfice global réel sur les incapacités, d'autant
plus net que la rééducation est commencée tôt et
qu'elle concerne des malades jeunes [42]. Mais tous les patients, quels que
soient leur âge ou la gravité de lésion
cérébrale, doivent bénéficier d'une prise en charge
spécialisée et multidisciplinaire dès la phase initiale
[43].
Les bénéfices de la rééducation
reposent sur une prise en charge globale, interdisciplinaire, coordonnée
et attentive au projet de vie du patient. Il reste cependant parfois difficile
d'obtenir un transfert de ce qui a été acquis en
rééducation aux activités de la vie quotidienne (AVQ). La
rééducation doit impliquer l'entourage du patient, si cela est
possible, et l'informer sur la pathologie, l'importance de l'organisation de
l'environnement du patient en termes de stimulationset surtout le laisser faire
un maximum de choses: en l'aidant trop, on ne l'aide pas. En fonction des
conclusions du bilan établies sous la classification CIF [44], le
programme de rééducation doit être adapté à
chaque patient et réévalué à chaque séance
afin d'obtenir le meilleur niveau d'autonomie possible pour le patient, en
fonction de son environnement familial, social et matériel.
La rééducation devra se faire en trois grandes
phases:
1. Phase initiale
Les patients se trouvent en hospitalisations. Des
études menées par Whitte, Ottenbacher et Jannell montrent une
réduction significative du handicap en rapport avec l'intensité
et la précocité de la prise en charge. Il faut toutefois rester
prudent car une activité intense trop précoce peut être
à l'origine de l'augmentation du volume de l'ischémie [45].
Le déficit neurologique lié à un AVC peut
très rapidement entraîner des troubles qui aggraveront
l'état du patient et limiteront sa capacité de
récupération, si la prévention des complications n'est pas
faite précocement.
v Les precautions a respecter dans la
rééducation
Ø Respecter la fatigue du patient.
Ø Faire attention à la subluxation de
l'épaule.
Ø Prendre en compte les troubles associés:
fonctions supérieures, atteinte sensitive.
Ø Respecter les amplitudes physiologiques
articulaires lors des mobilisations
Ø Vérifier la tension artérielle (TA).
Ø Utiliser de nombreux stimuli: visuels, tactiles,
sonores.
Ø Associer la respiration aux exercices.
Ø Autoriser le patient à s'asseoir au lit ou
au fauteuil si la TA et les paramètres hémodynamiques le
permettent.
v Moyens
La prise en charge du patient est multidisciplinaire et fait
intervenir les médecins, les kinésithérapeutes, les
ergothérapeutes, les infirmières spécialisées et
les orthophonistes.
Ø Pour la prévention des complications
en phase aiguë:
- Installation du patient au lit en décubitus dorsal
avec bas de contention, sur un matelas anti-escarre, buste incliné de
30° pour favoriser la perfusion cérébrale et
l'oxygénation du tissu cérébral. L'hémicorps
hémiplégié doit être positionné en
antéposition avec des coussins;
- Retournements en sécurité sur les deux
côtés pour quelques minutes et prise de conscience de l'appui sur
le côté hémiplégique;
- la première mise au fauteuil, qui dure de 15 à
20 minutes, est assurée par le MK, qui surveille la TA; elle doit
être précédée la veille d'un test au bord du lit;
- Mobilisations articulaires douces de toutes les
articulations sans oublier la scapula;
- Étirements musculaires dans toutes les amplitudes en
veillant bien à stabiliser l'épaule lors des mobilisations du
MS;
- Kinésithérapie respiratoire [46].
Ø Initiation de la commande
motrice:
- Stimuler la motricité analytique et globale;
- Stimuler la sensibilité en donnant plus
d'informations;
- Apprentissage du pont fessier;
- Apprentissage des retournements et transferts;
- Apprentissage du maniement du fauteuil roulant [46].
2. Phase de récupération
Les objectifs poursuivis sont les suivants:
Ø Prévention des complications: subluxation de
l'épaule, escarres, rétractions musculaires, phlébite,
etc.
Ø Stimulation de la motricité.
Ø Stimulation de l'équilibre postural.
Ø Acquisition d'une marche fonctionnelle.
Ø Acquisition d'indépendance fonctionnelle
(proposer des aides' techniques).
Ø Réadaptation à l'effort.
Ø Éducation thérapeutique.
v Moyens
Ø Proposer des aides techniques.
Ø Privilégier les exercices fonctionnels
concernant: les transferts, la marche, l'équilibre debout et assis.
Ø Les moyens de prévention des complications
sont identiques à ceux en phase flasque.
Ø Exercice de Bobath en chevalier servant
3. Phase séquellaire
Après leur sortie de l' hôpital, les patients
poursuivent leur rééducation en libéral: au cabinet ou
à domicile. La rééducation à domicile permet de
jouer sur les incapacités du patient dans son environnement quotidien
mais, au cabinet, elle permet de diversifier les exercices proposés et
de faire sortir le patient de chez lui. Les patients vont continuer leur
rééducation suivant les mêmes objectifs que ceux de la
phase de recuperation [46].
1.7.2. Les
médicaments:
Ø La toxine botulique:La toxine
botulique est un traitement de première intention de la
spasticité chez l'hémiplégique vasculaire[47].
Elle est proposée dès la phase initiale, lorsque
la spasticité compromet l'acquisition de la marche stable[48].
La toxine botulinique est un complexe multimoléculaire
comprenant une part neuro-active (neurotoxine botulique) et des
protéines associées non neuro-actives[49].
Au PH plasmatique, la toxine botulique se dissocie rapidement
et libère la neurotoxine. Seule cette dernière est
capturée par les terminaisons nerveuses[50]. Dans le système
nerveux périphérique (SNP), elle inhibe la libération
d'acétylcholine(ACH). Son action provoque la paralysie des fibres
musculaires. Les actions de la toxine botulique sont réversibles[51].
Sept sérotypes de toxine botulique ont
été identifiés à ce jour (de A à G), mais
seuls 2 types (A et B) ont une application thérapeutique
approuvée. Les formations de type A sont utilisées pour le
traitement de la spasticité[48].
Le traitement consiste en des injections intramusculaires.
Concernant la technique
d'injection, il est recommandé de ne pas utiliser le
repérage anatomique seul. L'utilisation du repérage par
électrostimulation ou échographie est fortement conseillée
afin de cibler au mieux les muscles. Elle se pratique de
préférences sous repérage électromyographique, sous
électrostimulation ou sous échographie. Il s'agit d'une
thérapie dont l'effet est réversible[48].
Les effets secondaires et les contre-indications de la toxine
botulique concernent l'existence de pathologies de la jonction neuromusculaire,
l'allaitement et la grossesse, la prescription concomitante d'aminosides. Les
effets secondaires sont essentiellement locorégionaux. Le plus souvent
rapporté est la possibilité de faiblesse des muscles adjacents au
muscle injecté.
Au cours du traitement du pied équin, une faiblesse de
la jambe source de chutes est
rapportée dans 10% des cas. Rarement une incontinence
urinaire ou fécale a été décrite au décours
d'injections proximales des membres inférieurs. Ces effets secondaires
sont transitoires et régressent en 2 à 8 semaines suivant le
cas[48]. On retrouve également, la possibilité de douleurs
locales au point d'injection. Des effets systémiques bénins tels
que fièvre, syndromes grippale, nausées, asthénie, ont
été aussi signalés. Rarement, ont décrit la
survenue d'un syndrome botulism-like avec faiblesse [50].
Ø Les phénol et
alcool:L'alcoolisation ou la phénolisation ne
représentent pas le traitement local de première intention, sauf
dans certains cas de spasticité diffuse et gênante où ils
peuvent alors être utilisés en complément de la toxine.
L'alcool et le phénol agissent sur la spasticité par une action
de neurolyse chimique (destruction irréversible du nerf). Même si,
l'effet de ce traitement devrait être définitif, on constate
souvent une récidive de l'hypertonie après 6 à 12 mois, en
raison du bourgeonnement collatéral possible sur les axones indemnes du
nerf périphérique, établissant de nouveaux contacts
synaptiques et de nouvelles plaques motrices [51].
Cette situation peut conduire à la décision
d'une réinjection de phénol au contact du même nerf. Il
faut noter que ni le phénol, ni l'alcool n'ont une AMM car ils n'ont pas
fait l'objet d'évaluations. Le phénol glycériné
doit être préféré au phénol aqueux, qui
diffuse plus et donc moins bien toléré. L'injection locale doit
être effectuée sous électrostimulation ou repérage
échographique. Les nerfs ayant un faible contingent sensitif et une
large prédominance motrice peuvent être traités
(obturateur, musculo-cutané, anse pectorale...).
Ces traitements sont fortement déconseillés sur
les nerfs mixtes (tronc du nerf schiatique, tibial postérieur fibulaire
du membre inferieur, médian et ulnaire au membre supérieur), du
fait du risque sensitif et de douleurs très gênantes[51].
Ø Le baclofène
intrathécal:Il trouve son indication dans les cas de
spasticité diffuse des membres inférieurs [52].
Le baclofène intrathécal a néanmoins
été testé par quelques équipes chez des patients
hémiplégiques présentant une spasticité
sévère touchant l'ensemble du membre inférieur
parétique[53]. L'équipe rééducative du centre
hospitalier d'Aix- les-bains a publié en 2007 le cas d'un patient
hémiplégique amélioré sur le plan analytique (score
d'Ashworth) et fonctionnel (schéma et périmètre de marche)
après une injection intrathécale de 50 à 75ìgr de
baclofène[48].
Ø Traitements oraux de la
spasticité:Le traitement médicamenteux de la
spasticité est personnalisé et réévalué de
manière périodique. Des associations thérapeutiques sont
souvent nécessaires pour optimiser la prise en charge des gênes
induites par la spasticité[48].
Plusieurs molécules ont une AMM dans la
spasticité. Il s'agit du baclofène et du dantrolène
sodique[48]. Cependant, seules 2 molécules ont fait la preuve de leur
efficacité sur la réduction de la spasticité,
évaluée par le score d'Ashworth: le baclofène et
tizanidine[51].Le dantrolène a une AMM, mais l'ancienneté des
études et leur niveau de preuve insuffisant ne permettent pas de le
recommander sur les données de la littérature.
Ø La tizanidine est recommandée en cas
d'inefficacité, d'effet indésirable ou de contreindication au
baclofène[51].
L'introduction et l'adaptation des doses de ces traitements
oraux doivent se faire de façon progressive, en fonction de
l'efficacité et des effets indésirables. Il est
préconisé que tout traitement prescrit de façon
prolongée soit réévalué
régulièrement. En fonction de la situation, cette
réévaluation peut comporter une fenêtre
thérapeutique par diminution progressive.
Le baclofène peut avoir un effet
délétère sur la plasticité post lésionnelle
et peut entrainer des troubles cognitifs, ce qui incite à une grande
précaution chez les patients en phase de récupération (AVC
à la phase aigüe)[51].Le baclofène est actif au niveau des
récepteurs GABA pré-synaptiques et post-synaptiques augmentant
l'inhibition pré-synaptique. Son efficacité est
avérée dans la spasticité d'origine spinale, les effets
secondaires les plus fréquents sont de la somnolence, des vertiges et
une diminution du seuil de l'épilepsie.
Des effets secondaires sont la sédation, la
sécheresse buccale, l'hypotension et les
perturbations de la fonction hépatique (3% des cas)
motivant une surveillance biologique de la fonction hépatique[51].
Ø Le dantrolène sodique est le
seul antispastique d'action périphérique. Il agit directement sur
les fibres musculaires par inhibition des mouvements calciques
générant une diminution de la force musculaire par
découpage excitation-contraction. Il agit également sur le muscle
cardiaque ce qui contre indique l'utilisation concomitante de toute autre
thérapeutique anticalcique à visée cardiaque. Son effet
secondaire principal est la faiblesse musculaire. Elle est directement
liée à son mode d'action. Le plus des important des effets
secondaires est cependant l'hépatotoxicité dont l'incidence est
de 1,8%[51]. Une surveillance biologique tous les deux mois est donc
indispensable.
Les antidépresseurs et les antidouleurs peuvent
être prescrits lorsqu'il y a une répercussion sur la marche[51].
Ø Les interventions chirurgicales dans
certains cas sévères.
Ils s'adressent à la spasticité elle-même
et/ou à ses complications musculo-tendineuses. Les indications
retiennent des objectifs fonctionnels.
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