2.2. Traitement électrolytique [19]
L'ACD est associé à un déficit corporel
total significatif d'électrolytes sériques, en particulier de
sodium, de chlorure et de potassium. En moyenne, les patients atteints d'ACD
présentent les déficits suivants d'électrolytes par
kilogramme de poids corporel : sodium, 7-10 mEq/kg; potassium, 3-5 mEq/kg et
chlorure, 3-5 mmol/kg. Le remplacement du sodium et du chlorure suivra les
directives susmentionnées.
La quantité et l'heure de substitut du potassium
dépendent de la concentration de potassium sérique. Aucun
supplément n'est nécessaire si la concentration de potassium
sérique est supérieure à 5,2 mmol/L (5,2 mEq/L), mais les
taux doivent être étroitement surveillés car
l'entrée de potassium dans les cellules serait facilitée par
l'expansion du volume, la résolution de l'acidose et du traitement par
l'insuline, ce qui, à son tour, entraînerait une diminution de la
concentration de potassium sérique. Une fois que le taux de potassium
sérique est supérieur à 5,2 mmol/L, le remplacement du
potassium doit être mis au point pour atteindre un objectif de maintien
à 4-5 mmol/L.
Pour les taux compris entre 3,3 et 5,2 mmol/L, le remplacement
doit être débuté en utilisant 20 à 30 mEq de
potassium dans chaque litre de liquide IV. Si la kaliémie est
supérieure à 3,3 mmol/L, l'insuline ne doit pas être
débutée, car elle peut encore diminuer la kaliémie et le
remplacement du potassium à 20-30 mEq/h doit être
administré jusqu'à ce que le taux de potassium sérique
augmente jusqu'à 3,3 mmol/L.
Dans les essais contrôlés randomisés,
l'utilisation du bicarbonate de sodium pour traiter l'acidose dans l'ACD n'a
pas montré d'impact sur les résultats cliniques. L'acidose est
généralement corrigée avec le traitement de l'ACD, car les
liquides IV améliorent la perfusion tissulaire et la fonction
rénale, augmentant ainsi l'excrétion des acides organiques, et
l'insulinothérapie arrête la synthèse des cétones et
permet de métaboliser les acétoacides en excès,
entraînant la régénération du bicarbonate.
D'autre part, le traitement par bicarbonate augmente le risque
d'hypokaliémie et d'oedème cérébral et ralentit la
vitesse de récupération après la cétose. Dans une
revue systématique, aucun signe d'efficacité clinique n'a
été trouvé lors de l'utilisation d'un traitement par
bicarbonate dans l'ACD et il a été conclu que son utilisation
n'est pas justifiée et peut plutôt être nocive. Par
conséquent, il est recommandé que le bicarbonate ne soit pas
utilisé chez les patients dont le pH est inférieur ou égal
à 6,9.
Bien qu'aucune étude randomisée n'ait
été réalisée concernant l'utilisation du bicarbonate pour la prise en charge de
l'ACD avec des valeurs de pH inférieures à 6,9, l'American
Diabetes Association recommande qu'il soit basé sur l'avis d'experts. Le
sérum potassium doit être surveillé car le traitement par
bicarbonate peut abaisser le taux de potassium, et donc le potassium doit
être complété par des liquides IV, comme indiqué
ci-dessus.
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