2.3. Traitement de l'insuline [18]
L'inversion thérapeutique est un pilier de la prise en
charge de l'ACD car elle réduit la production de glucose
hépatique, augmente l'utilisation du glucose périphérique
et inhibe la lipolyse, la kétogénèse et la
sécrétion de glucagon, entraînant une diminution de la
glycémie plasmatique et une diminution de la production
d'acidocétose.
L'insuline est généralement administrée
par voie IV, en commençant par un bolus d'insuline
régulière à la dose de 0,1 unité/kg de poids
corporel, puis, en 5 min, suivie d'une perfusion continue d'insuline
régulière de 0,1 unité/kg/h. Il n'y a pas eu de
différence dans les résultats si la perfusion d'insuline par voie
intraveineuse est débutée sans dose en bolus mais à un
débit d'insuline plus élevé à 0, 14,1
unité/kg de poids corporel/h.
Chez les enfants, une dose en bolus d'insuline avant la
perfusion IV n'est pas recommandée, car elle n'améliore pas les
résultats cliniques et peut contribuer au développement d'un
oedème cérébral.
Avec l'insulinothérapie, les taux plasmatiques de
glucose devraient être réduits d'environ 3,8,5-3,9 mmol/L (50-70
mg/dL)/h ou de 10 % de la concentration initiale de glucose après la 1
ère h Si les taux de glucose ne diminuent pas en fonction de
ces taux, l'état d'hydratation et les taux de fluides IV doivent
être évalués et optimisés si nécessaire. Une
fois que cela est assuré, et si les taux plasmatiques de glucose
continuent de ne pas baisser comme souhaité, le débit de
perfusion d'insuline peut être augmenté de 1 unité/h
jusqu'à ce qu'une diminution régulière de la
glycémie sérique par les taux décrits ci-dessus soit
atteinte.
Lorsque la glycémie plasmatique atteint 11,1 mmol/L
(200 mg/dl), la perfusion d'insuline doit être réduite à
0,02 à 0,05 unité/kg/h et 5 % de dextrose doit être
ajoutée aux liquides IV afin de permettre la poursuite de l'insuline
jusqu'à ce que l'acidocétose soit contrôlée et afin
d'éviter l'hypoglycémie.
Le débit de perfusion d'insuline IV et la concentration
de dextrose sont ajustés (10 % de dextrose peuvent être
utilisés si nécessaire) en vue de maintenir les taux de glucose
dans le sang à 8,3-111,1 mmol/L (150-200 mg/dL).
Chez les patients atteints d' devions un cancer du choc
léger ou modéré, l'utilisation d'insuline d'action rapide
sous-cutanée s'est avérée sûre et efficace et peut
être utilisée en remplacement de la perfusion IV d'insuline
régulière. Chez ces patients, l'insulinothérapie doit
être débutée avec un bolus initial de 0,2 à 0,3
unité/kg suivi de 0,1 à 0,2 unité/kg toutes les 1 à
2 h.
La dose peut ensuite être réduite à 0,05
unité/kg toutes les 1 h ou 0,01 unités/kg toutes les 2 h
jusqu'à la résolution de l'ACD. Une étude portant sur un
petit nombre de patients a examiné l'utilisation de l'insuline glulisine
d'action rapide IV dans la prise en charge de l'ACD et l'a trouvée aussi
efficace que l'insuline régulière IV.
L'insuline régulière est toujours
recommandée dans la prise en charge de l'ACD, compte tenu de ses
études bien établies et de son coût inférieur
à celui de l'insuline d'action rapide. Un algorithme de gestion de l'ACD
est présenté à la figure 2
Évaluation clinique initiale :
· Conscience (score de Glasgow),
· Signes de choc : hypotension, tachycardie,
extrémités froides,
· Respiration de Kussmaul (signe de compensation
respiratoire d'une acidose),
· Poids corporel (pour le calcul des doses d'insuline et
du volume de réhydratation).
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