A- THEME

«  L'INTRODUCTION DE LA CONTRACTUALISATION INTERNE A L'HOPITAL NATIONAL DONKA DE CONAKRY. »

MEMOIRE DE FIN DE CYCLE

Présenté par : OUEDRAOGO Salif Sous la direction de :

Sita CAMARA

Administrateur civil

Chef de la comptabilité matière de l'Hôpital National Donka

A- DEDICACE

A la mémoire de ma fille chérie SHAKIRA.

Si tu m'entends de là ou tu es, saches que je t'aime de tout mon coeur et je t'embrasse très fort.

Que le Seigneur te reçoive dans sa miséricorde.

REMERCIEMENTS

A

- Monsieur le Directeur Général de l'E.N.A d'Abidjan ;

- Madame Evelyne Yapo, Directrice de l'EGEF dont les efforts combien précieux ont permis l'aboutissement de notre formation ;

- Tout le personnel de l'EGEF pour leur encadrement ;

- Tout le corps professoral du CESAMES pour les enseignements dont nous avons bénéficié ;

- Monsieur le Directeur Général de L'Hôpital Donka ;

- Monsieur Sita Camara, Chef comptable matière ;

- Monsieur Djibril Condé, Chef comptable financier ;

- Monsieur Cabiné Condé ,Surveillant général de Donka ;

- Tous les chefs de services et à tous le personnel de l'hôpital Donka ;

- Jean Claude Rose, Conseiller technique de la Coopération française ;

- Traoré Assim, notre frère et voisin de chambre ;

- Tous les camarades élève de l'ENA ;

- Tous les amis ivoiriens et particulièrement à Kouadio Lazare ;

- Tous les amis guinéens et particulièrement à Kouyaté Habib ;

- Ouattara Mariam ;

- Barry Ramatoulaye ;

- Barry Nènè Aissatou ;

- Mon père et à ma mère ;

- Koussoubé Ramatou pour sa compagnie .

PLAISE A CHACUN DE VOUS DE TROUVER ICI L' EXPRSSION DE TOUTE NOTRE GRATITUDE

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ................................................................... ...1

TITREI :LE DISPOSITIF DE LA CONTRACTUALISATION ........ .........3

CHAPITRE I : L'ORGANISATION GENERALE DE L'HOPITAL .... ......4

SECTION 1 : LES ORGANES ............................................. .....4

A -LES ORGANES DE DECISION .......................................... ......4

B -LES ORGANES CONSULTATIFS .............................................6

SECTION II : LE CIRCUIT DU MALADE ET LE CIRCUIT FINANCIER .6

A - LE CIRCUIT DU MALADE .....................................................7

B -LE CIRCUIT FINANCIER ........................................................7

CHAPITRE II : ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE LA CONTRACTUALISATION .........................................................8

SECTION I : LES PARTIES AU CONTRAT ................................8

A- La Direction Générale ...............................................................8

B- Le chef de service.....................................................................9

SECTION II : LES MOYENS DE FINANCEMENT ET DE SUIVI EVALUATION ........................................................................11

A- Les services médicaux et médico-techniques .................................11

B- Charges de la Direction............................................................13

TITRE II : LA MISE EN OEUVRE DE LA CONTRACTUALISATION .. ...14

CHAPITRE II :IMPACT SUR LA GESTION FINANCIERE ET ECONOMIQUE DE L'HOPITAL ...............................................15

SECTION PRELEMINAIRE : LES LIMITES INHERENTES AU DISPOSITIF DE LA CONTRACTUALISATION .............................................15

A-Inégalité des cocontractants ...................................................16

B-Absence de qualification juridique et la fragilité des sanctions ...........17

SECTION I : LE RECOUVREMENT DES COUTS........................18

A-Etat du recouvrement des coûts des quatre derniers exercices ...........19

B-Un progrès relatif ..................................................................20

SECTION II : IMPACT SUR LES PROCEDURES BUDGEDAIRES ET SUR LA GESTION ECONOMIQUE ...................................................21

A-Les procédures budgétaires ......................................................21

B-La gestion économique ..........................................................21

CHAPITRE II : IMPACT SUR L'IMAGE DE L'HOPITAL ...............23

SECTION I :Méthodologie de l'enquête .........................................23

SECTION II : L'image de l'hôpital par rapport aux usagers ..................24

A-La perception des usagers sur l'hôpital. ............................................................................................24

C- Le niveau de satisfaction des malades ........................................25

TITRE III : LES PERSPECTIVES DE LA CONTRACTUALISATION

INTERNE A L'HOPITAL DONKA ............................................29

CHAPITRE I : LA NECESSITE DE DOTER L'HOPITAL DONKA D'UN PEH ..................................................................................30

SECTION I : LE PREALABLE DU PEH ......................................30

A- La notion de PEH .............................................................30

B- La nécessité d'un PEH pour la mise en oeuvre de la contractualisation. 31

SECTION II : APPROCHES D'ELABORATION ET COMPOSANTES DU PEH ................................................................................. 32

A- Approches d'élaboration .....................................................33

B- Les composantes du PEH ....................................................34

A) CHAPITRE II : LE PROJET DE GESTION ..................................35

SECTION I :LA REORGANISATION DU CIRCUIT DU MALADE ....35

A-Le bureau des entrées .........................................................35

B-La Sorti du malade...............................................................36

SECTION II : LE REAMANAGEMENT DE CERTAINS ASPECTS DE LA CONTRACTUALISATION ...................................................37

A- La révision des moyens de financement ...................................37

B- La révision des procédures budgétaires ....................................38

CHAPITRE III : LES CONDITIONS DE REUSSITE DES SOLUTIONS RETENUES .......................................................................40

SECTION I : LA CREATION D'UNE DYNAMIQUE DE PROJET ....40

A-Une approche cohérente ....................................................40

B-Les conditions de faisabilité ..................................................41

SECTION II : LA MISE EN OEUVRE ........................................42

A-Les conditions de mise en oeuvre ............................................42

B-La démarche d'évaluation ....................................................43

CONCLUSION .............................................................. ............................................................................44

INTRODUCTION

L'hôpital national Donka est un établissement public administratif. Et depuis sa création, elle a fonctionné suivant un style de gestion centralisée. Mais durant ces années de gestion centralisée, l'hôpital a été confronté à un certain nombre de problèmes. C'est à la suite de ces insuffisances constatées tant au niveau de la performance des agents que dans la gestion financière et logistique, que l'hôpital Donka a décidée en 2002 d'introduire un système de gestion de proximité encore appelé gestion décentralisée. Il est plus connu et désigné à l'intérieur de l'hôpital par le nom de contractualisation. Il découle de la volonté de la direction de l'hôpital de faire évoluer son mode de gestion en responsabilisant d'avantage les chefs de service en vue de maîtriser les dépenses médicales et d'améliorer les performances et l'image de l'hôpital. Il apparaît ainsi comme un choix stratégique de la Direction.

La contractualisation interne n'est à tout prendre qu'une des formes possibles de la délégation de gestion. Notons que la contractualisation interne, dans les faits, consiste à confier, de manière formelle ou non, la responsabilité à un individu ou à un groupe, selon les modalités convenues, de décider de l'opportunité et de la périodicité de consommer des moyens de fonctionnement pour la réalisation d'une activité donnée.

Au terme des deux premières années de fonctionnement de cette nouvelle politique de gestion au sein de l'hôpital Donka, il nous est apparu important d'examiner la contractualisation interne.

Ainsi, étudier la contractualisation interne revient à faire le bilan et les perspectives de ce nouveau mode de gestion initié par la direction de l'hôpital.

Pour traiter la question, trois perspectives d'analyse semblent s'imposer ;

- La première nous l'avons intitulé le dispositif de la contractualisation interne. L'objectif ici est de décrire l'organisation et le fonctionnement de cette gestion de proximité telle que définie par la Direction Générale et mise en oeuvre par les différentes parties impliquées. A ce titre, la première préoccupation est un regard sur l'organisation actuelle de l'hôpital car l'introduction de la contractualisation implique une nouvelle organisation. La seconde consistera à exposer les mécanismes et instruments de fonctionnement de la contractualisation.

La deuxième perspective, nous l'avons intitulée la mise en oeuvre de la contractualisation. Elle consistera donc à étudier l'impact de la contractualisation sur la gestion et les performances de l'hôpital. Il pourra s'agire d'étudier l'impact sur l'image et sur la gestion financière de l'hôpital.

-Le dernier volet portera sur les perspectives de la contractualisation. Ici encore, trois soucis ont guidé la recherche. D'abord nous examinerons les préalables à l'introduction de la contractualisation, ensuite les solutions à apporter aux problèmes éventuels que la mise en oeuvre de cette gestion aura soulevés et enfin les conditions de mise en oeuvre de ces solutions.

TITRE I :

LE DISPOSITIF DE LA CONTRACTUALISATION

L'introduction de la contractualisation interne dans la gestion de l'hôpital a engendré des changements tant au niveau organisationnel qu'au niveau de la gestion de l'hôpital Donka. C'est pourquoi dans l `examen du dispositif de la contractualisation nous allons décrire l'organisation et le fonctionnement de la contractualisation ( CHAPITRE I ). Puisse que ce changement organisationnel doit s'appuyer sur une organisation cohérente, il est nécessaire d'examiner l'organisation actuelle de l'hôpital Donka ( CHAPITRE I )

CHAPITRE I : L'ORGANISATION GENERALE DE L'HOPITAL

L'hôpital Donka est un établissement national qui, sur le plan juridique, a le statut d'établissement public à caractère administratif (EPA) doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière, dans le cadre de la réglementation en vigueur. il a pour mission^1(*) :

· d'assurer la prise en charge des malades référés par les hôpitaux préfectoraux, régionaux et les formations sanitaires de Conakry ainsi que la prise en charge des urgences et des consultations;

· de soutenir les activités de soins de santé primaires et secondaires;

· d'assurer la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux;

· de promouvoir la recherche en santé en vue de réduire la mobilité et la mortalité.

Pour assurer sa mission, l'Hôpital Donka est doté d'organes de décisions et d'organes consultatifs ( Section 1) et a un circuit financier et du malade propre à lui (Section 2) .

SECTION 1 : LES ORGANES

Les organes dont dispose l'hôpital Donka sont des organes de décision et des organes consultatifs.

A -LES ORGANES DE DECISION

Les organes de décision sont le Conseil d'Administration et la Direction Générale. Mais du fait que la nouvelle organisation confie des responsabilités administratives aux chefs de service, nous examinerons aussi les services médicaux et medico-technique.

Le conseil d'Administration a pour attributions de délibérer sur les questions d'intérêt stratégique concernant la vie de l'établissement; A ce titre, il se prononce sur: le programme annuel d'activités, le plan de développement pluriannuel, le programme des investissements, le budget prévisionnel, le compte de résultat de chaque exercice budgétaire, la tarification, le tableau des effectifs, l'organisation des services, les taux de rémunération des prestations de services, l'affectation des moyens humains et matériels, les dons et legs faits à l'établissement.

La Direction Générale a pour attribution d'assurer la gestion quotidienne de l'établissement conformément aux orientations du conseil d'Administration avalisées par le Ministère de la Santé Publique. Dans ce cadre, il assure la demande de personnels pour le fonctionnement de l'hôpital et les affecte dans les services; il prépare le budget et assure son ordonnancement, il gère les moyens matériels et logistiques mis à la disposition de l'hôpital; il assure la gestion de l'information découlant du processus de soins à l'hôpital et assure les relations publiques avec les partenaires de l'hôpital.

La Direction Générale est assistée dans ses fonctions par un certain nombre de cadres auxquels sont délégués des fonctions spécifiques qui tiennent compte de leurs compétences. De façon schématique, les éléments constituant l'équipe de direction sont les suivant:

A coté de la Direction Générale, nous avons les services médicaux et médico-techniques qui conformément au contenu du décret 053/PRG/SGG portant statut de l'Hôpital National Donka, a la structure sectorielle suivante:

En plus de ces services nous avons un service de maintenance.

B -LES ORGANES CONSULTATIFS

Ce sont des structures qui n'ont pas de voie délibérative mais dont les avis sont demandés sur des questions relevant de compétences spécifiques. Ils comprennent: le Comité Médical consultatif, le Comité d'hygiène et de sécurité et le Comité scientifique.

Le Conseil Médical Consultatif émet un avis sur les questions concernant: l'organisation des services, l'introduction de nouvelles technologies, le budget de résultat de la Direction Générale, les évacuations Sanitaires, la qualité des soins, le tableau des effectifs, le programme annuel d'hygiène et de sécurité, les tarifs des prestations, l'organisation des gardes et des programmes de formation.

Le Conseil Médical Consultatif est composé de trois commissions, notamment; la commission des affaires économiques et budgétaires, la commission des évacuations sanitaires et la commission chargée des questions d'organisation médicale.

Il est composé de l'ensemble des chefs de services médicaux et médico-techniques et est présidé par le Directeur Général.

Le Comité d'hygiène et de sécurité est consulté pour les questions concernent les normes d'hygiène et de sécurité à mettre en place en vue de protéger la santé des malades et du personnel. Il composé de 11 membres dont le Directeur Général Adjoint, trois représentants du personnel infirmier, deux représentants du corps médical, le pharmacien chef, le chef du service administratif et financier, le surveillant général, le responsable de la maintenance et le médecin du travail de l'établissement.

Le conseil scientifique émet un avis sur les problèmes intéressant l'organisation de la recherche et la formation du personnel médical et paramédical et l'introduction de nouvelles technologies dans l'hôpital. Il est composé de l'ensemble des chefs de services, de l'infirmier chef, du surveillant général et est présidé par un médecin élu par ses pairs.

SECTION II : LE CIRCUIT DU MALADE ET LE CIRCUIT FINANCIER

Par souci de simplicité , nous examinerons ces deux circuits dans cette même section.

A - LE CIRCUIT DU MALADE

L'hôpital Donka est un établissement qui se situe sur un seul site contrairement a l'hôpital national Ignace Deen qui se trouve sur deux sites : il est défini un circuit unique du malade qui consiste à passer par le bureau des entrées. Mais pratiquement les choses se passent autrement. En pratique on distingue plusieurs circuits:

Circuit1: les malades qui viennent pour des consultations et des hospitalisations passent par le bureau des entrées où ils reçoivent les reçus de paiements avant d'être examinés.

Circuit2: les malades qui viennent pour des soins vont directement dans les services où sont postés des percepteurs qui relèvent de la direction auxquels ils paient les droits de prise en charge.

Circuit 3: les malades qui ont besoin de soins s'adressent directement aux médecins auxquels ils paient les frais, bien évidemment en court circuitant les canaux financiers officiels.

Circuit 4: les malades qui ont besoin de soins d'urgence sont orientés directement vers les services des urgences où ils sont pris en charge.

Comme on peut le constater, il existe une multitudes de modes d'accès aux services de soins.

B -LE CIRCUIT FINANCIER

Le circuit financier défini selon les textes en vigueur prévoit 4 étapes essentielles: la perception et la collecte des fonds, la centralisation, le transfèrt en banque et l'utilisation des recettes pour supporter les charges de l'hôpital. L'analyse de ces éléments permet de constater que:

- Il existe plusieurs points de perception de recettes ce qui rend difficile le contrôle sur les recettes. En plus, la collecte des fonds est faite aussi bien par des agents comptables que par du personnel de santé en l'occurrence les majors des services et même les stagiaires.

- Les recettes qui sont récupérées par les percepteurs sont versées au niveau de la comptabilité financière en vue de leur centralisation. Il faut noter que pour les hospitalisations, en raison du retard de paiement dans certains cas, les versements sont différés. Le rapprochement fait sur la base d'un sondage entre le total des souches et ce lui du livre journal centralisateur des recettes montre un écart par défaut.

C'est avec cette organisation qu'est appliquée la contractualisation à l'hôpital Donka.

CHAPITRE II : ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE LA CONTRACTUALISATION.

La mise en oeuvre de la gestion de proximité dans l' hôpital national s'est faite en respectant les principes de base définis dans les textes juridiques portant statut de l'hôpital national Donka. Puisse qu'elle se matérialise par un contrat d'objectifs entre la direction et le chef de service qui détermine la responsabilité de chaque partie en même temps que les moyens de financement et les modalités de suivi évaluation, nous examinerons successivement les parties au contrat ( Section 1) et les moyens de financement et de suivi évaluation (Section 2).

SECTION I : LES PARTIES AU CONTRAT

Nous avons d'une part la direction de l'hôpital et le chef de service d'autre part.

A- La Direction Générale

Par rapport aux différentes fonctions de gestion de l'hôpital et par rapport aux objectifs du contrat, le Directeur Général réalise les activités suivantes :

1) Dans le domaine de la gestion financière :

-Il élabore le budget de fonctionnement en se basant sur les plans d'actions des différents services techniques et d'appui ;

-Il assure la perception des recettes des prestations en désignant pour chaque service un agent chargé du recouvrement des fonds ;

-Il fait contrôler par le service de la DAAF et du contrôle financier, le niveau de mobilisation des recettes ;

-Il vérifie que les dépenses faites par les chefs de services sont conformes aux plans d'action de leurs services respectifs ;

-Il élabore les tableaux de bord agrégés des différents services ;

-Il signe les contrats financiers qui engagent les responsabilités de l'hôpital.

2) Dans le domaine de la gestion matière :

-Il fait tenir la situation des différents éléments du patrimoine par les chefs de service et fait dresser un inventaire complet pour tout l'établissement ;

-Il assure la maintenance des équipements lourds qui ne peut être supportée par les recettes propres des services ;

-Il applique les principes de la gestion des stocks en ouvrant des magasins pour les produits généraux (aliments, produits lessiviels, fournitures de bureau, pièces de rechange etc) ;

-Il veille sur le bon fonctionnement de la pharmacie hospitalière.

3) Dans le domaine de la gestion des ressources humaines :

-Il recrute le personnel contractuel en collaboration avec les chefs de services, sur la base des besoins réels et du potentiel de mobilisation des recettes ;

-Il fait assurer le service public hospitalier à travers la présence continue du personnel aux différents postes de travail,

-Il assure l'organisation correcte des stages de formation des étudiants de médecine, en collaboration avec le Décanat de la Faculté de Médecine ;

-Il signe les contrats d'objectifs avec les chefs de service, indexés sur des indications qualitatives et quantitatives.

4) Dans le domaine de la gestion de l'activité médicale :

-Il contrôle l'exécution correcte des gardes par le personnel titulaire et prend les mesures disciplinaires qui s'imposent ;

-Il supervise la réalisation du monitorage semestriel dans chaque service et établit le rapport annuel d'activité.

B- Le chef de service

Le chef a une double fonction médicale et administrative. Dans ce cadre, il exerce les attributions suivantes :

1) Dans le domaine de la gestion financière

-Il procède à l'estimation des besoins de son service en vue de l'élaboration du budget prévisionnel ;

-Il assure le contrôle journalier des recettes recouvrées par l'agent chargé de la perception ;

-Il engage les dépenses courantes du service, conformément à la procédure de la dépense publique ;

-Il établit le rapport financier mensuel du service.

2) Dans le domaine de la gestion des ressources matérielles :

-Il dresse l'inventaire des équipements mis à la disposition par la direction de l'hôpital ;

-Il assure l'entretien courant des infrastructures et des équipements, conformément à la clef de répartition des charges des différentes parties.

3) Dans le domaine de la gestion des ressources matérielles :

-Il participe à la sélection du personnel technique devant travailler dans le service ;

-Il donne un avis sur la qualité et le nombre de personnel contractuel à recruter ;

-Il évalue annuellement les performances du personnel et transmet les résultats de cette évaluation à la Direction de l'hôpital ;

-Il responsabilise de l'allocation des primes du personnel du service, sur la base du rendement de chaque agent ;

-Il responsabilise de l'organisation des stages en veillant au respect des normes définies par la faculté de Médecine et le Ministère de la Santé Publique.

4) Dans le domaine de la gestion de l'activité médicale :

-Il supervise le niveau des différentes activités du service ;

-Il fait élaborer le planning de garde et veille à son application correcte ;

-Il est responsable de l'élaboration du rapport mensuel du service, conformément au canevas défini par le Ministère de la Santé ;

-Il organise de façon trimestrielle le monitorage des activités en vue d'identifier les dysfonctionnements dans le service et prendre les mesures correctrices nécessaires.

SECTION II : LES MOYENS DE FINANCEMENT ET DE SUIVI EVALUATION DU CONTRAT

Un contrat d'objectif n'a de valeur que s'il accompagne du partage des charges et de la mise à disposition de ressources. Dans le contexte actuel, les orientations suivantes sont prises :

A- les services médicaux et médico-technique

Les services médicaux supportent :

- les primes de rendements du personnel ;

- les salaires des contractuels du personnel ;

- les outils de gestion ;

- les dossiers médicaux ;

- les fournitures de bureau ;

- les produits lessiviels ;

- les opérations de petite maintenance (menuiserie, plomberie, électricité) dont le montant est inférieur à 500000 FG.

Les services médico-techniques du laboratoire et de l'imagerie supportent :

- Les charges sus-mentionnées ;

- Le rachat des consommables fournis par la pharmacie.

La pharmacie supporte :

- Les charges générales similaires à celles des services médicaux ;

- Le rachat des médicaments consommés ;

- Les coûts des consommables médicaux.

C'est ainsi que les services médicaux reversent à la direction 50% des recettes et conservent les autres 50% pour assurer la couverture des charges que nous venons de mentionner ainsi pour la le laboratoire et la radiographie. Quant à la pharmacie, 33% des recettes sont reversées à la direction, 17% conservées par le service pour les charges de fonctionnement autres que les salaires des permanents, et 50% doit servir au renouvellement du stock de médicaments et de matériels médicaux.

B- Charges de la Direction Générale

La Direction Générale supporte les charges communes que sont :

- le salaire des contractuels des services généraux ;

- les grandes opérations de maintenance des infrastructures et des équipements, dont le montant est supérieur 500000 FG ;

- le carburant du groupe et des ambulances ;

- les consommations générales (eau, électricité et téléphone) ;

- les formations locales du personnel ;

- Une assistance pour participer aux conférences.

C- Les sources de financement

Les charges sus-mentionnées sont financées à partir de deux sources principales : le recouvrement des coûts et les subventions de l'Etat.

Pour les services médicaux et médico-techniques, le financement est fait à partir d'un quota mensuel déterminé par la Direction et le chef de service.

Pour la pharmacie : Le service reçoit une subvention initiale en vue de constituer le stock de départ. Les recettes issues de la vente de ces produits aux malades hospitalisés servent à reconstituer le stock. Les subventions successives serviront à reconstituer le stock et à combler le manque à gagner provenant de l'approvisionnement des urgences, du bloc opératoire et des consommables de base des services.

Pour le laboratoire et l'imagerie, il est mis à leur disposition par la pharmacie de l'hôpital un stock de départ dont la valeur sera remboursée pour permettre le renouvellement du stock. La marge provenant de l'application des tarifs est utilisée pour supporter les charges de fonctionnement des services et une partie sera versée à la Direction selon le quota établi.

Pour la Direction Générale qui a la responsabilité de supporter les charges communes, le financement sera assuré par la somme des quotas des services et une partie des subventions accordées par l'Etat.

Pour le suivi de l'évaluation des activités réalisées dans le cadre des responsabilités définies, il est élaboré un outil appelé le Tableau Prévisionnel d'Activité et de Moyens. ( Voir annexe I, II)

Le dispositif de la contractualisation ayant été examiné, il convient maintenant de voir l'impact de sa mise en oeuvre sur la gestion de l'hôpital.

TITRE II :

LA MISE EN OEUVRE DE LA CONTRACTUALISATION INTERNE

La contractualisation, nous l'avons vue, a été instituée afin d'améliorer la qualité des prestations de soins tout en maîtrisant les dépenses et en améliorant le recouvrement des coûts. Après deux années de fonctionnement, il s'agira dans ce titre d'examiner la mise en oeuvre de ce nouveau mode de gestion pour voir si les objectifs qui lui ont été assignés par ses concepteurs sont atteints ou si la direction est sur la bonne voie pour atteindre ces objectifs. Des entretiens que nous avons eu avec la Direction il est ressorti qu'à ce jour il n'y a pas de personnel contractuel recruté. De plus, il n'y a pas eu de redéploiement de personnel. Pour cela, nous allons dans un premier chapitre ( CHAPITRE I ) examiner l'impact de cette nouvelle gestion sur l'image de l'hôpital et dans un deuxième chapitre ( CHAPITRE II) nous allons nous pencher sur son impact sur la gestion financière et économique de l'hôpital Donka.

CHAPITRE II  : IMPACT SUR LA GESTION FINANCIERE ET ECONOMIQUE DE L'HOPITAL DONKA.

Il s'agira ici, d'examiner l'impact de la contractualisation sur le recouvrement des coûts et les procédures budgétaires et économiques. Mais avant nous allons dans un e section préliminaire étudier les limites inhérentes au dispositif de la contractualisation.

SECTION PRELEMINAIRE : LES LIMITES INHERENTES AU DISPOSITIF DE LA CONTRACTUALISATION.

La contractualisatisation interne est conçue comme un moyen de moderniser la gestion des établissements sur la base d'une initiative de leur direction mais elle n'est pas enfermée dans un cadre juridique contraignant. A partir de quelques principes simples de délégation et sous réserve que les préalables soient maîtrisés, elle se propose de laisser les établissements imaginer et bâtir eux-mêmes la modernisation de leur gestion dans le respect de la réglementation en vigueur.

C'est à la fois une force car l'adaptation des cultures et des sensibilités des établissements hospitaliers aux règles traditionnelles de gestion peut constituer une source de motivation diverse, mais peut également être une fragilité.

La fragilité juridique du contrat interne, et dès lors les sanctions qui en résultent, même si elle peut constituer une limite ne doit pas faire obstacle à l'utilisation de ce type de contrat car il constitue avant tout un instrument pratique, concret, destiné à permettre d'agir et de gérer, et non à développer des raisonnements juridiques.

Notons que son caractère facultatif, du fait que les établissements hospitaliers ont toute liberté de ne pas y recourir, ne constitue pas nécessairement une limite si l'on considère que ceux qui l'utilisent seront nécessairement ceux qui ont intérêt à agir. Cependant il serait préférable d'utiliser cette liberté pour définir des critères d'éligibilité qui permettront de mieux piloter le processus. De plus, la contractualisation telle que conçue à l'hôpital Donka n'instaure pas un système de facturation interne des prestations. Toutefois, il faut insister sur le point que même si un tel système était instauré, il aurait fallu veiller à ne pas laisser l'établissement se transformer en une espèce de marché intérieur dérégulé ou les services se transformeraient en centre de coût et de profit.

Le contrat d'objectif et de moyen signé entre la direction et les services est un contrat virtuel. En effet, contrairement au contrat d'objectifs et de moyen signé entre les hôpitaux publics français et l'agence régionale de l'hospitalisation, qui peut s'analyser comme un contrat administratif, le contrat interne ne répond à aucune catégorie juridique connue. Ce qui signifie qu'il est probable qu'il ne constitue pas, en droit, un véritable contrat donc peut poser problème dans le cas d'un contentieux. Ce problème a été soulevé dans la jurisprudence française. Ainsi le juge a décidé que le contrat d'activité libérale des praticiens hospitaliers, en vertu duquel le préfet autorise les médecins hospitaliers à exercer une activité privée à l'hôpital, a été qualifié de « simple autorisation^1(*) ».

Le troisième considérant de la décision du Conseil d'Etat précise que l'autorisation doit être analysée comme une simple autorisation administrative d'exercice et non comme un document de nature à fonder une quelconque relation contractuelle. Cette décision montre que la dénomination de « contrat », explicitement retenue par la loi du 27 janvier 1987 qui institue l'activité libérale des praticiens hospitaliers, et la signature des parties ne suffisent pas à la qualification juridique de contrat, fut-il de nature administrative ou relevant du droit privé.

Ainsi, sans préjuger des décisions futures, le juge administratif pourrait, en toute logique, considérer que le contrat d'objectifs et de moyens interne constate l'acceptation par les parties d'un mode de gestion déconcentré et ne constitue qu'une simple application de la délégation de gestion, sans fonder une relation explicitement contractuelle, le chef de service étant placé sous l'autorité hiérarchique du Directeur Général pour les actes qu'il est autorisé à effectuer dans cette délégation de gestion.

A - INEGALITE DES COCONTRACTANTS

Dans tout contrat de droit public, il y a une inégalité entre la personne publique au contrat et la personne privée. Mais cette inégalité ne constitue pas un obstacle à la conclusion du contrat.

Dans le cas du contrat interne, la difficulté provient de ce que l'un des co-contractants, en l'occurrence le chef de service, conclut en sa seule qualité de personne physique, ne représentant pas l'hôpital, contrairement au Directeur Général qui signe le contrat non pas en sa qualité de personne physique, mais en sa qualité de représentant l'égale de l'hôpital. En tant qu'un sous-ensemble de

l'établissement, le service est un sous-hôpital, de ce fait le contrat est conclu entre l'entité juridique et l'une de ses composantes, qui ne dispose ni de la personnalité morale ni de la capacité à s'engager, la signature du contrat n'a donc été rendue possible que par la délégation de gestion qui peut être rapportée à tout moment. Le chef de service doit donc avoir à l'esprit le fait qu'il ne signe que parce que la délégation de gestion préalablement consentie lui en ouvre la possibilité et qu'il reste donc sous l'autorité hiérarchique du Directeur Général.

En dépit des commentaires que nous venons de faire, il faut retenir que ce qui doit primer, c'est bien la volonté mutuelle de prendre des engagements et de les tenir, c'est donc le côté pragmatique et opérationnel du contrat qui doit l'emporter et non sa qualification juridique. Ainsi, même si le juge administratif devait, à l'instar du contrat d'activité libérale, ne lui reconnaître qu'une simple valeur d'autorisation, le contrat ne s'en trouverait nullement amoindri dans ses effets, si l'on considère qu'il est destiné avant tout à définir les objectifs que l'on se propose d'atteindre et les moyens que l'on convient d'y consacrer.

B - ABSCENCE DE QUALIFICATION JURIDIQUE ET LA FRAGILITE DES SANCTIONS

Comme nous l'avons précédemment signalé, le contrat d'objectifs et de moyens conclu entre le Directeur Général et le chef de Service n'entre dans aucune des catégories juridiques répertoriées par les droits des contrats. Mais pouvons nous dire que pour cela il ne fasse pas loi entre les parties, ni qu'il ne puisse être adapté, en cours d'exécution, aux exigences de l'intérêt général ou à la théorie le fait du prince, comme le contrat administratif ? De nos analyses il est ressorti que ce contrat est dépourvu de toute existence réelle dans le droit des contrats parce qu'au aucun faisceau de critère ne permet de lui reconnaître une qualification publique ou privée. De sorte que les parties ne pourront pas se prévaloir d'un recourt pour excès de pouvoir.

Aussi, nous avons signalé que si les cocontractants ne peuvent se prévaloir dans une action qui puisse prospérée dans un contentieux éventuel, il ne saurait les dissuader, de construire utilement ce modèle de gestion acceptable et pragmatique.

L'application des sanctions négatives ou positives est très délicate. En effet, si nous partons du fait que la liberté est déterminante dans la contractualisation, l'application des sanctions peut pénaliser ceux qui ont accepté de s'engager à gérer suivant ce mode de gestion alors que d'autres se sont contentés du modèle traditionnel de gestion centralisée et de revendication de moyens supplémentaires. Pour cela, il faut une utilisation prudente du dispositif de sanction. La sanction négative, qui consiste, à diminuer les moyens négatifs du service atteint rapidement ces limites. S'agissant d'une structure

destiner à offrir des soins à la population, l'établissement ne peut s'enfermer dans une stricte logique comptable dont la conséquence pour le service serait d'adapter l'activité aux moyens alloués, provoquant ainsi le transfère de certain patient sur d'autres établissements. Rappelons que même en situation de quasi-monopole, pour des raisons d'équipements techniques ou de compétence médicale, l'hôpital publique ne devrait se permettent d'équilibrer ses charges et ses produits en limitant son activité car rien ne semble plus contraire à la mission de service publique que de plafonner l'activité pour des raisons budgétaires. Sans doute vaut-il mieux adapter la capacité des services à la demande réelle des patients et veuillez toute l'année a une utilisation maximale de ses capacités en évitant des difficultés en fin d'exercice. L'hôpital a intérêt à augmenter sa productivité en réduisant ses coûts de production.

SECTION 1 : LE RECOUVREMENT DES COUTS.

Nous l'examinerons à travers l'organisation du recouvrement de coût et un bilan des quatre derniers exercices.

A- Etat du recouvrement des quatre derniers exercices.

B -Un progrès relatif.

De la lecture de l'état de développement des recettes hospitalières entre 1999 et 2002, il ressort que : les trois dernières années ont eu des recettes plus faibles que celles de 2002 qui est l'année d'introduction de la contractualisation interne. En effet, avec une recette de 266986175^2(*) francs guinéens en 1999, on a d'abord connu une baisse de 14, 76% en 2000 avec une recette annuelle de 227572075 francs guinéens. En 2001, on a assisté à une légère augmentation de 1,85% par rapport à l'année 2000 pour avoir une recette de 231800870 francs guinéens. Mais depuis l'année 2002, on est passé à 425034792 francs guinéen sauf une augmentation de 83,36% par rapport à l'année 2001. Si nous évaluons la variation globale depuis 1999 nous obtenons une variation de 59,19% entre 1999 et 2002.

N'ayant pas pu obtenir les données de 2003 à la date d'achèvement de notre travail, nous nous sommes contentés des données de ces quatre années qui fait notre analyse. Néanmoins, il ressort de ce tableau que dès l'introduction de la contractualisation, on a assisté à une amélioration du recouvrement des recettes. Cela nous autorise à dire que l'un des objectifs de la contractualisation interne qui est l'amélioration du recouvrement des coûts des actes est entrain d'être atteint. Cependant au regard d'un certain nombre de pratiques nous avons eu l'occasion de constater lors des deux stages, nous pouvons dire que ce taux peut être amélioré si on essaie de trouver des solutions à ces pratiques.

En fait, l'institution de guichet devant les services pour recouvrer les frais des actes, diminue sensiblement les recettes. En effet, ces guichets de porte ne travaillent pas en permanence pendant les heures de garde et les jours non ouvrables. Ils sont donc fermés dès l'arrêt officiel du travail. Ainsi, beaucoup de patients paient pour les actes pendant ces heures entre les mains des praticiens qui quelquefois gardent ces sommes par dévers eux. Et ce phénomène de paiements occultes est d'autant plus répandu qu'il y a plus de 400 agents bénévoles travaillant à l'hôpital Donka. Ces bénévoles utilisent donc ces failles pour se faire de l'argent lors des gardes de nuits et des jours fériés.

De plus, les consultations auprès des professeurs sont de 5000 francs guinéens alors que le prix officiel est de 1500 francs guinéen. Et ces professeurs ne reversent même pas les 1500 à la caisse, ils conservent tout ce montant par dévers eux. Nous avons évoqué cette question avec la Direction qui dit n'avoir pas de solution à cette pratique pour le moment. Quant aux auteurs, ils invoquent la faiblesse des salaires pour justifier leur comportement.

La conséquence de toutes ces pratiques c'est qu'elles viennent grever les recettes hospitalières. Des solutions doivent être trouvées à ces pratiques afin d'améliorer le recouvrement des recettes.

SECTION 2 : IMPACT SUR LES PROCEDURES BUDGETAIRES ET SUR LA GESTION ECONOMIQUE

Dans cette section, nous verrons l'influence positive ou négative de la contractualisation sur la gestion économique et les procédures budgétaires.

A-Les procédures budgétaires

Dans la conception initiale du dispositif de la contractualisation, l'hôpital Donka a prévu l'élaboration de budgets de service. Cela relève donc de la responsabilité du chef de service qui doit annuellement le faire valider par la direction de l'hôpital. C'est sur la base de ce budget que le chef de service effectue les dépenses qui relèvent de sa compétence. Mais malheureusement à ce jour les différents services de l'hôpital n'élaborent pas à de budgets. Ce qui engendre de multiples conséquences.

D'abord, l'élaboration du budget global est plus efficace lorsque les budgets de service ont été élaborés. Celui-ci s'appuiera alors sur ces budgets pour être plus réaliste.

Ensuite, l'absence de budget de service occasionne des dépenses non maîtrisées. Ce qui est contraire à l'ambition affichée par la contractualisation. En effet, s'il existait un budget de service, la direction pourrait exercer un contrôle plus efficace sur les dépenses effectuées par le chef de service.

De plus dès qu'il y a budget propre, il est généralement mis en place des mécanismes de garanties de l'utilisation de ce budget. Il s'agit en plus de l'ordonnateur qui engage les dépenses, d'un comptable publique et d'un contrôleur financier. Le comptable public et le contrôleur financier ont pour mission de vérifier la régularité et la conformité des dépenses engagées par l'ordonnateur par rapport au budget prévu et aux procédures budgétaires. Dans le cas des budgets de service, il serait exagérer de mettre en place un tel système de contrôle. Toutefois l'existence d'un mécanisme allégé de contrôle des engagements de dépenses par les chefs de service, peut conduire plus sein de ses budgets.

Aussi, on a assisté dans certaines services à des d'épuisement des liquidités disponibles. Ce phénomène s'explique par l'absence d'une situation de consommation budgétaire qui aurait permis aux chefs de services de connaître les montants plafonds qu'ils ne doivent pas dépasser par mois. La modification des procédures budgétaires, s'est effectuée en même temps qu'une modification dans la gestion économique de l'hôpital.

B-La gestion économique

Avant la contractualisation, le service de comptabilité matière était chargé de procéder aux achats et à la gestion du patrimoine de l'hôpital. Mais aujourd'hui, avec l'introduction de la contractualisation, les services concernés assurent eux même les achats et les petites maintenances des équipements biomédicaux de leurs services. Cette situation à notre avis, ne favorise pas une maîtrise des dépenses. Aussi, l'éclatement des achats ne permet pas d'obtenir les biens achetés à un coup moins élevé. Dans la procédure de l'achat publique, les procédures telles que l'appel d'offre, l'adjudication, et le gré à gré permettent d'organiser les achats afin d'obtenir la meilleure qualité au moindre coût. S'il peut paraître exagéré d'imposer aux services ces procédures d'achat public, il peut tout de même être intéressant de voir dans quelle mesure on peut réorganiser les achats effectués par les services afin de les rendre rentables.

Toutes ces pratiques que nous venons d'exposer peuvent rejaillir sur l'image de l'hôpital. D'où la nécessité d'étudier l'impact de la contractualisation sur l'image de l'hôpital.

CHAPITRE : IMPACT SUR L'IMAGE DE L'HOPITAL

Afin de pouvoir déterminer l'image de l'hôpital auprès des usagers, il a été procédé à une enquête auprès de ces derniers. Nous exposerons successivement la méthodologie d'enquête (Section 1) et la perception des usagers de l'hôpital Donka (Section 2).

SECTION I : Méthodologie de l'enquête

1- Population cible

Pour cette enquête, la population concernée est, d'une part la population des malades ayant séjourné à l'hôpital pendant cinq (5) jours au moins tout sexe et tout âge confondue et sont en instance de sortir et malades venant pour des consultations et la prescription d'une ordonnance d'autre part.

2 - Unité d'enquête

L'unité d'enquête est soit le malade, si son état ou son âge lui permet de se prêter au questionnaire, soit le responsable du malade (parents, ami ou autres), soit les deux à la fois.

3 - Méthode de collecte

La collecte a été faite par interview sur la base d'un questionnaire conçu a cet effet et administré par un enquêteur.

Cependant, l'interview s'est fait loin des autorités sanitaires pour permettre à l'enquêté de se prêter au questionnaire sans gène et sans risque d'être influencé par le personnel de l'hôpital. Ainsi, tous les malades ont été enquêtés à la sortie de l'hôpital.

Une équipe de trois enquêteurs a fait le travail pendant cinq jours, 30 minutes ont été accordées à chacun des enquêtés. Une moyenne de 10 malades dont 6 malades ambulatoires et 4 malades a été enquêtée par jour et par enquêteur.

4 - Plan d'échantillonnage

La base de référence pour l'échantillonnage est le flux de malades ambulatoires vers l'hôpital Donka et les flux de sortie des malades hospitalisés après leur traitement au niveau l'hôpital qu'ils soient guéris ou pas.

L'échantillonnage se fait par observation de ces flux pendant une semaine de cinq (5) jours ouvrables. Ces limitations s'expliquent par la disponibilité des malades et le calendrier d'exécution de l'enquête dans sa globalité.

Cette approche a permis d'observer 150 malades dont 90 malades ambulatoires et 60 malades sortant d'une hospitalisation.

Il importe de noter aussi le fait que dans ce genre d'enquête le questionnaire doit être très léger avec des questions qui ne demande pas beaucoup d'effort de réflexion de la part des malades qui n'ont en général pas beaucoup de temps compte tenu de leur état de santé.

SECTION II : l'image de l'hôpital par rapport aux usagers.

A -Perception des usagers sur l'hôpital

Concernant la qualité de l'accueil au niveau du personnel soignant 60% estiment qu'il est bien, 27% estiment qu'il est acceptable et en fin 13% affirment qu'il est mauvais.

Pendant l'accueil au bureau des entrées, 68,7% ont déclaré avoir reçu des informations leur permettant de trouver un médecin traitant contre 32% qui n'ont pas reçu cette information.

Concernant le paiement des tarifs des prestations, plus de 80% ont effectivement payé les frais de soins. Dans 66% des cas les frais de soins sont supportés par la famille, dans 22,7% des cas, les frais sont supportés par le malade lui-même.

Le paiement des frais de soins a été effectué par la plupart, soit 46,6%, au niveau du médecin traitant, suivi de 45% au niveau des bureaux des entrées. Les 8,4% autres n'ont pas répondu à la question.

En moyenne, les malades sortants ont payé 224.116 FG pour l'ensemble des frais de soins repartis entre la consultation pour 4.699 FG, l'hospitalisation pour 27.788 FG, les examens pour 45.883 FG, les médicaments pour 145.746 FG.

Pour les malades ambulatoires les frais s'élèvent en moyenne à 101.708 FG réparti entre la consultation 2.878 FG, les examens 18.793 FG et enfin les médicaments pour 80.037 FG.

41% des estiment que le coût des soins est très cher, 23% pensent qu'il est cher et seulement les 22% affirment que le coût n'est pas cher. 14% autres n'ont pas avancé d'avis sur la question.

En ce qui concerne la le temps d'attente, il découle de l'enquête que 74,7% pensent que le temps d'attente avant de rencontrer le médecin est acceptable, 17% pensent que ce temps est long et 6,7% pensent qu'il est même très long.

A propos de la relation patient - médecin, 62% malades affirment qu'ils ont été bien accueillis par le médecin traitant contre seulement 33,7% qui n'ont pas bien apprécié cet accueil et 4,3% sans réponses.

Il découle aussi de l'enquête que 64,7% des malades sont satisfaits du traitement reçu contre 31,7% de non satisfaits et 3,3% de sans opinions.

Les raisons de non-satisfaction signalées sont liées au fait que le malade n'est pas guéri, 15% pensent que le médecin n'a pas fait un diagnostic exact et les 52% restant autres raisons.

Pour ce qui est des conditions d'hospitalisation pour les malades sortants en particulier, il découle de l'enquête que près de 48% des malades sont satisfaits contre 44%qui ne sont pas satisfaits et 8% sans opinions.

Les conditions d'hygiène sont appréciées comme bonnes dans les 44% des cas, passable dans 36%, mauvais dans 9% des cas et enfin 11% n'ont pas d'opinions sur la question.

B- le niveau de satisfaction des malades

Le niveau de satisfaction des personnes interrogées par rapport aux différents domaines explorés se présente comme suit :

Il ressort qu'il y a une satisfaction relative mais force est de constater que le degré d'insatisfaction est très élevé.

Les principaux points d'insatisfaction

Les idées forces recueillies auprès des usagers sur leurs points d'insatisfaction se dégagent dans les allégations suivantes :

- « Nous recourrons à l'hôpital par ce que nous avons des attaches avec certains médecins et par ce que les centres de santé ne sont pas en mesure de traiter certains épisodes pathologiques dont nous sommes souvent porteurs. Le secteur privé capable de concurrencer l'hôpital Donka offre des prestations à des coûts qui dépassent largement notre bourse. La seule alternative que nous avons dans ces conditions, constitue cet hôpital. »

- « Il y'a 7 ans en arrière, l'hôpital était accueillant - avec des locaux et des sanitaires propres, la restauration organisée pour les malades pauvres. Mais aujourd'hui, tout ceci n'est qu'un souvenir lointain car on a du mal à utiliser les sanitaires et à se reposer. L'hôpital s'est vidé de son caractère reposant d'antan. »

- «  L'accueil des malades et de leur famille à l'hôpital en général et aux urgences en général est décevant. Le personnel est intéressé plutôt à savoir qui va payer que de s'occuper des soins aux patients. Il faut cependant noter au niveau des urgences de la Maternité on observe beaucoup plus d'humanisme et d'écoute vis à vis des femmes enceintes. »

- «  L'hôpital est un lieu où l'on vient chercher des soins, ce qui suppose la disponibilité des médicaments. Mais force est de constater que nous sommes obligés d'aller payer nos médicaments soit à la pharmacie de l'hôpital, soit dans les officines privées. Dès lors se pose pour nous la question de savoir à quoi sert le montant que l'on exige de nous. »

- « Dans bien de cas les relations entre les patients et le personnel soignant sont tissées autour de l'argent et non de la valeur humanitaire qui devrait caractériser la profession médicale. Nous voyons très peu les patrons des services alors que nous avons besoin de leur attention. Dans la plupart du temps, nous sommes vus par les médecins stagiaires et les infirmiers, ce qui ne nous inspire pas confiance. »

- « On ne comprend pas que devient cet hôpital qui constituait jadis la référence pour tous. Pour certains examens, surtout dans le domaine du laboratoire, les médecins nous conseillent de recourir au secteur privé. Ceci est incompréhensible. »

- « Notre sentiment est que les médecins sont techniquement compétents car ils arrivent à sauver des cas désespérés, cependant ils sont peu attentifs à nos préoccupations sociales. »

- «  Nous ne connaissons pas les tarifs officiels, ceux que nous connaissons sont ceux que nous payons. Ils sont très élevés par rapport à notre bourse. Dans bien de cas, nous sommes obligés de recourir soit à la solidarité familiale, soit à des crédits auprès de tiers. »

- « D'une façon générale, nous sommes peu satisfaits de la façon dont l'hôpital Donka fonctionne à l'heure actuelle. »

- Dans la situation actuelle, faute de mieux, en cas de nouvel épisode de maladie, nous reviendrons encore ici, mais nous pensons sincèrement que beaucoup de choses sont à améliorer.

Les impacts ayant maintenant été étudiés, il convient d'examiner les perspectives de la contractualisation à l'hôpital Donka..

TITRE III :

LES PERSPECTIVES DE LA CONTRACTUALISATION INTERNE A L'HOPITAL DONKA.

Au regard des différents problèmes soulevés par la contractualisation et des différentes analyses que nous avons effectuées, les perspectives de la contractualisation s'articuleront autour de la nécessité de doter l'hôpital Donka d'un projet d'établissement ( CHAPITRE I ), projet dans lequel la résolution des problèmes que nous avons soulevés se réalisera au travers de l'élaboration du volet projet de gestion du projet d'établissement hospitalier que nous allons appeler PEH ( CHAPITRE II ). Enfin nous nous pencherons sur les conditions de mise en oeuvre des solutions retenues ( CHAPITRE III ).

CHAPITRE I : LA NECESSITE DE DOTER L'HOPITAL DONKA D'UN PROJET D'ETABLISSEMENT HOSPITALIER.

Dans ce chapitre nous examinerons successivement la nécessité d'avoir un PEH pour l'hôpital Donka dans le cadre de l'introduction d'une gestion de proximité (SECTION I )et les différents types d'approches du PEH (SECTION II).

SECTION I : LE PREALABLE DU PROJET D'ETABLISSEMENT

Nous examinerons ici la notion de projet d'établissement et la nécessité de son élaboration pour la mise en oeuvre de la contractualisation.

B- la notion de projet d'établissement

Le projet d'établissement se définit comme étant l'ensemble d'activités futures à réaliser pour atteindre des objectifs stratégiques et opérationnels définis de commun accord avec l'ensemble des acteurs internes de l'hôpital.

· Il s'agit d'une démarche globale d'un établissement hospitalier, visant à mobiliser ses ressources ;

· Il repose sur un sens partagé, connu de tous et adapté aux caractéristiques de son environnement ;

· Il s'appuie sur le choix d'objectifs et d'actions, visant à orienter de manière déterminante et pour le moyen terme, les activités et le fonctionnement de l'établissement.

Le projet d'Etablissement se veut global. Il définit donc les orientations médicales et de soins infirmiers, traite de l'ensemble des aspects « managerial » (politique des ressources humaines, politique financière, choix d'investissements, politique de coopération, mode de management et système d'information) et résume les moyens de toute nature dont l'établissement veut disposer pour réaliser ses objectifs. Il débouche sur la mise en oeuvre cohérente et programmée d'actions articulées entre elles, dans le cadre des orientations définies pour la performance de l'établissement, au regard de son environnement spécifique et de l'ensemble du tissu sanitaire. Et ces actions porteront essentiellement sur :

-Le renforcement de la logique médicale qui s'intéresse au choix et au dimensionnement des activités médicales, à la nature et aux modalités des prestations à assurer par domaine d'activités.

-Une ouverture accrue sur l'environnement pour situer l'établissement dans l'offre de soins globale, apprécier l'évolution de la demande et des besoins à satisfaire, évaluer ses atouts et ses performances préférentielles.

-Une réorientation du budget de l'hôpital vers la réalisation d'objectifs clairement définis. et non vers l'exécution d'activités routinières ;

-Une dynamique participative qui accorde une large place à la concertation et au dialogue social avec les principaux acteurs sociaux et les personnels exerçant à l'hôpital.

-L'élaboration de projets de services pour responsabiliser les chefs d'unités et de service et les impliquer plus dans le processus gestionnaire de l'hôpital ;

-L'intégration et le décloisonnement des différents projets : le projet de service, le projet médical et le projet de soins infirmiers, ce qui doit permettre d'agréger des rationalités diverses et de faire échanger des solidarités transversales et interdisciplinaires.

B- la nécessité d'un PEH pour la mise en ouvre de la contractualisation

La nécessité d'avoir une vision claire dans le court ou moyen terme, ne doit pas être occulté sous peine de vider la démarche de son contenu. On ne peut déléguer que ce que l'on connaît parfaitement, ce qui exige que la délégation de gestion soit conduite à partir d'une sérieuse réflexion préalable sur l'existant et la détermination d'objectif à moyen terme. De ce fait, la contractualisation ne constituera que la mise en oeuvre d'un projet. En effet, la contractualisation interne qui matérialise l'application d'une politique de gestion de proximité, n'est pas une fin en soit. Elle ne peut se concevoir que comme un moyen de facilité la réalisation d'un projet. Qu'elle se propose une meilleure maîtrise des consommations, une amélioration qualitative de la prise en charge des patients, un assouplissement des procédures administratives ou une plus juste adéquation des ressources au regard de l'activité, elle répond toujours à la volonté de la Direction Générale d'atteindre un objectif préalablement défini. En d'autres termes, la gestion proximité doit s'articuler et s'organiser autour d'un projet d'établissement ce qui permet de clarifier l'objectif à signer à la contractualisation.

De ce fait, la contractualisation interne ne s'aurait être déconnectée des objectifs fondamentaux de notre hôpital dans son ensemble, puisqu'elle ne constitue, à tout prendre, qu'une démarche et non un objectif. Malheureusement, l'hôpital national Donka à ce jour, ne dispose pas d'un projet d'établissement hospitalier. Ainsi, les contrats signés avec les services ne contiennent pas des objectifs annuels dont la réalisation soient la mise en oeuvre des objectifs communs de l'hôpital dans le moyen terme. Les objectifs, notamment, les objectifs médicaux sont négociés sans une vision claire à moyen terme de l'hôpital. D'ailleurs, certains chefs de service indiquent que les objectifs dans les contrats sont à la limite arbitraires.

Notons que le projet d'établissement est partie intégrante et facilitateur de négociation de contrats d'objectifs et de moyens entre la direction et les acteurs principaux au sein de l'hôpital. En effet, l'ambition de la contractualisation est d'être le point de rencontre lié au besoin de la population de Conakry et des préoccupations de gestion efficiente de l'hôpital Donka qui repose sur les possibilités et les priorités que dégagera le projet d'établissement. Celui-ci sera donc un levier de développement. C'est pourquoi les objectifs médicaux contenus dans le projet médical sont importants à maints égards. D'abord, c `est en fonction des objectifs médicaux que l'on retiendra des ressources financières à allouer à chaque service. Ensuite ce sont les objectifs médicaux qui permettront de déterminer les besoins en ressources humaines donc une gestion optimale de ces ressources : à savoir qui doit occuper quel poste ? Quels sont les postes à créer ? Quels sont les postes à supprimer ? Quels sont les redéploiements à effectuer ? Enfin, c'est sur la base des objectifs médicaux que l'on déterminera les besoins de formation.

Faute d'en n'avoir pas perçu d'emblée la portée la Direction de notre hôpital a entrepris de déconcentrer et de contractualiser, sans maîtriser une vision globale et partagée de la structure qu'il entend promouvoir.

SECTION II : APPROCHES D'ELABORATION ET COMPOSANTES DU PEH

Ici nous examinerons les approches d'élaboration et les composantes du PEH.

A- Approches d'élaboration

Dans la pratique, il existe généralement plusieurs modes d'élaboration du projet d'établissement, mais les plus utilisés sont : l'appel à un consultant externe, le recours au personnel interne et l'association de l'expertise externe au travail interne du personnel.

Dans la première méthode, l'élaboration du projet d'établissement est confiée à une équipe de consultants externes qui procèdent à l'analyse de l'organisation et du fonctionnement de la structure en vue d'un diagnostic stratégique et rédige le document du projet. Mais à chaque étape, les informations collectées et analysées sont validées par le comité de pilotage.

Cette approche offre l'avantage d'utiliser des professionnels ayant une bonne maîtrise des outils permettant de faire un diagnostic impartial et aussi d'apporter leur expérience dans la formulation du projet. Cependant elle présente un certain nombre d'inconvénients :

· Les consultants externes n'ont pas toujours une bonne connaissance de l'environnement institutionnel et interne du milieu hospitalier pour appréhender toutes les facettes des différents problèmes ;

· Les coûts d'élaboration du projet sont souvent très importants, surtout pour les établissements à budget réduit  tel l'hôpital Donka

· Le personnel n'est pas suffisamment impliqué, de manière à s'approprier la méthodologie d'élaboration et le contenu du projet.

La deuxième approche consiste à faire élaborer le projet d'établissement par le personnel. Dans ce cas, on constitue plusieurs groupes de travail chargés de réfléchir respectivement sur :

· La problématique des soins médicaux (projet médical)

· La problématique des soins infirmiers ( projet de soins infirmiers) ;

· La problématique de la gestion administrative ( projet de gestion) ;

· La problématique sociale (projet social).

· La problématique des infrastructures et des équipements

A partir des problèmes identifiés par les différents groupes de travail, il est constitué des groupes thématiques pluridisciplinaires.

Cette deuxième approche a l'avantage de développer une expertise interne et de susciter une réflexion en interne plus poussée sur le devenir de l'établissement. Cependant elle compte deux risques majeurs : la légèreté dans l'analyse de situation et l'indisponibilité en temps pour aborder l'ensemble des aspects du projet.

Le troisième approche consiste à faire élaborer le projet d'établissement par le personnel, mais en faisant appel au concours d'un consultant sur des points précis tels que l'enquête d'image, la perception du personnel, l'animation des réunions de mise en commun et la mise en forme du rapport final.

Cette approche a l'avantage de palier les inconvénients des deux précédentes, mais elle a aussi son coût.

Tenant compte des difficultés financières de l'hôpital Donka, nous proposeront l'utilisation de la deuxième méthode.

A- les composantes du PEH

Le projet d'Etablissement est composé essentiellement de quatre (4) projets à savoir :

-le projet médical

-le projet de soins infirmiers

-le projet de gestion.

-Le projet d'investissement.

Le projet médical concerne essentiellement les orientations des activités médicales, les complémentarités internes et externes.

Le projet de soins infirmiers définit la politique de soins et de relations entre les personnels soignants et les malades.

Le projet de gestion détermine le mode d'organisation de la gestion financière, des ressources humaines, du travail, du système d'information et de communication.

Le projet d'investissement détermine les acquisitions d'immobilisations dans le domaine des infrastructures, des équipements et des moyens logistiques pour opérationaliser les projets médicaux, de soins infirmiers et de gestion.

CHAPITRE II- LE PROJET DE GESTION

Ici, il s'agira essentiellement de proposer des solutions qui s'articulent autour de la réorganisation du circuit du malade (SECTION I) et du réaménagement de certains aspects de la contractualisation ( SECTION II).

SECTION 1 - LA REORGANISATION DU CIRCUIT DU MALADE

La réorganisation du circuit du malade vise d'une part à améliorer le recouvrement des coûts des actes et à favoriser la collecte d'informations sanitaires pertinentes qui permettront un suivi-évaluation plus efficace des contrats d'objectifs et de moyens. Il portera essentiellement sur l'entrée et la sortie du malade.

A- Le bureau des entrées

La réorganisation du bureau des entrées doit s'appuyer sur une mise en lumière claire des missions de l'hôpital national Donka. Il convient de rappeler qu'en tant que Centre Hospitalo-Universitaire, notre structure est investie d'une mission de centre de référence tertiaire. C'est ainsi que tout devrait commencer par le filtrage des patients qui se présentent à l'hôpital de sorte que seul les patients référés seront autorisés à accéder aux services médicaux à l'exception des urgences chirurgicales ou la plupart des cas qui se présentent à l'hôpital, ne peuvent être pris en charge que par celui-ci.

Pour la mise en oeuvre de cette solution nous retiendrons la démarche suivante : dorénavant le bureau des entrées devrait assurer des permanences de nuits et des permanences de jours non ouvrables. Rappelons que jusqu'à ce jour le bureau des entrées se ferme dès 14 heures. Ce qui a pour inconvénient de favoriser les payements occultes qui grèvent les recettes des consultations et des actes médicaux. Cette solution pour sa mise en oeuvre efficace nécessitera un personnel supplémentaire. Il s'agira notamment d'adjoindre des agents médicaux au personnel du bureau des entrées pour faciliter l'orientation des malades dans les différents services pour la prise en charge de leurs pathologies. L'orientation adéquate des malades est d'autant plus importante que cela peut éviter aux malades les doubles payements.

Du fait de l'augmentation de la charge de travail du personnel du bureau des entrées consécutive à cette réorganisation, il serait nécessaire de recruter deux nouveaux agents dans le court terme. Il faudra surtout insister, dans la formation du personnel du bureau des entrées, sur le fait que seuls les patients porteurs d'un titre de référence d'une autre structure sanitaire de la ville de Conakry ou des Centres Hospitaliers Régionaux du pays seront autorisés à être pris en charge. Aussi, afin d'éviter que certains patients échappent à cette nouvelle rigueur, la Direction devra procéder à la suppression pure et simple des guichets implantés à l'entrée des services.

Cette réorganisation présente des avantages au triple point de vue du recouvrement des coûts, de la gestion des effectifs et de la gestion de l'information médicale.

Sur le plan du recouvrement des coûts, on assistera à une réduction sensible des pertes de recette dues aux problèmes de malversation et de payements occultes.

Sur le plan de la gestion de l'information médicale, les données seront plus pertinentes en ce qui concerne le volume réel des activités et le niveau de recette des différents services. Ce qui aura pour conséquence immédiate de mieux déterminer la charge de travail des agents des différents services et donc permettra une répartition optimale du personnel médical et soignant. Il permettra également une allocation plus rationnelle des ressources à chaque service sur la base du véritable volume d'activité. En effet, nos recherches nous ont permis de comprendre que dans plusieurs services, le volume d `activité est très élevé du fait des pris en charge de cas pathologiques pouvant être pris en charge par les structures sanitaires du niveau inférieur. C'est le cas notamment de la maternité et du service de chirurgie maxillo-faciale.

Dans le premier cas cité, les accouchements simples effectués représentent plus des deux tiers du volume d'activité de ce service. Un accouchement simple n'étant pas un cas référé, il ne rentre pas dans le cadre de la mission de l'hôpital Donka. Ces parturientes peuvent directement se présenter dans les centres médicaux communaux de la ville de Conakry. Du fait que les services cherchent à maximiser leurs recettes, ceux-ci ne refusent donc pas ces patients même quand leur prise en charge ne relève pas de leur mission. Ce qui vient donc renforcer la proposition selon laquelle il faut renforcer le tri et les orientations dès le bureau des entrées et des urgences. Rappelons que lorsqu'un hôpital prend en charge des cas qui excèdent les limites de sa mission il sera plus facilement confronté à une insuffisance de ressource financière et humaine. En effet les subventions accordées par l'Etat tiennent compte du fait que la plus part des cas pathologiques sont prises en charge par les structures sanitaires de base.

Dans le deuxième cas, les extractions simples de dents représentent près de la moitié du volume d'activité de ce service. Tout comme dans le premier cas, les centres médicaux communaux de la ville de Conakry disposent de services de stomatologie qui ont essentiellement pour mission d'effectuer les extractions simples de dents. Ceux-ci peuvent efficacement prendre en charges ces patients sans qu'ils n'aient besoin de se présenter à l'hôpital Donka.

Cette réorganisation du bureau des entrées telle que nous la concevons dans le projet de gestion aura pour conséquence de réduire les recettes. Mais en revanche, elle permettra à l'hôpital DONKA de se focaliser sur sa mission et ainsi donc il pourra utiliser de manière optimale les ressources allouées par les pouvoirs publics. Le coût de cette réorganisation portera essentiellement les salaires des deux agents supplémentaires qui seront recrutés par l'hôpital comme contractuels. Des informations reçues auprès de la Direction des affaires administratives nous indiquent que chaque agent contractuel devra percevoir une somme de 200 000 francs guinéens par mois. Cette solution peut être mise en oeuvre dans le court terme dès la signature et l'adoption du projet d'établissement par les autorités compétentes.

B- La Sortie du Malade

L'organisation de la sortie du malade est capitale. Il serait intéressant de demander à chaque patient qui ressort d'une hospitalisation ou bien qui est venu simplement pour un examen médical ou une consultation de se faire enregistrer à la sortie. Ces informations obtenues permettront un contrôle de l'administration sur les informations fournies par les différents services médicaux et médico-techniques. Nous avons déjà signalé qu'à cause des paiements occultes certaines informations sur les patients ne sont pas transmises au service d'information. Notons que les cas d'évasion sont plus ou moins rares car les patients paient l'hospitalisation de manière forfaitaire et dès leur admission en hospitalisation. De plus, ce système permettra de collecter des informations sanitaires plus pertinentes donc favorisera une meilleure lecture des problèmes pour y trouver des solutions plus appropriées.

L'application d'une telle solution peut paraître à priori difficile. Mais, la réorganisation des actions du bureau des entrées peut constituer une base pour réorganiser la sortie des malades. C'est ainsi que les déclarations de sortie s'effectueront auprès dudit bureau.

SECTION 2 : LE REAMENAGEMENT DE CERTAINS ASPECTS DE LA CONTRACTUALISATION.

Avec les deux années d'exercice et de fonctionnement de la contractualisation il nous apparaît nécessaire de réaliser un certain nombre de réaménagement tant en ce qui concerne les moyens de financement et les procédures budgétaires que du champ d'application de la contractualisation.

A- La révision des moyens de financement.

Nous avons noté dans l'exposé du dispositif de la contractualisation que l'administration reverse une partie des recettes des services aux services eux-mêmes sur la base d'une quote-part qui varie en fonction des services. Pour les services médicaux 50% des recettes leur est reversé pour assurer les charges de fonctionnement de leur service à l'exception des salaires du personnel permanent et les grosses réparations. Pour la pharmacie 50% des recettes est mise à côté pour le renouvellement du stock de médicaments et du matériel médical. 17% est reversé au service pour assurer les charges de fonctionnement autre que l'achat de produits médicaux. 33% est reversé à la Direction.

Ce système, bien qu'ayant fait une différence entre les services médicaux et médico-techniques ne va pas suffisamment en profondeur. D'abord, pour les services médicaux, une distinction aurait pu être faite sur la base des spécificités de chaque service. Pour les services d'hospitalisation la plupart de leurs recettes serviront simplement à faire face aux charges de personnel contractuel. Ce qui permet à ces services d'obtenir plus de liquidité oisive qu'ils vont redistribuer aux agents du service à titre de prime de motivation. Par contre, pour les services dont l'activité va au-delà de l'hospitalisation, les recettes ont sensiblement diminué. C'est le cas par exemple du service d'Ondoto-stomatologie qui doit acheter des produits nécessaires aux extractions de dents. Ainsi, par service on pourrait diminuer la part qui doit être reversé à la Direction pour la ramener à 40%. Pour les autres services médicaux le taux peut être maintenu à 50%.

Pour le laboratoire et radiographie, il faut noter que c'est des services qui réalisent de gros bénéfices. Or le renouvellement des gros équipements que nécessitent ces services incombe à la direction. De ce faite, on pourrait même réduire la part qui leur revient à 10%. Pour la pharmacie, les 13% reversés à la Direction. Il faut signaler qu'en tant que service carrefour et du fait que la pharmacie approvisionne gratuitement les autres services médicaux en matériel médical et vu que la marge bénéficiaire n'est pas trop élevée, un réaménagement des moyens de financement s'impose. Ainsi nous proposerons que 10% soit reversé au service 10% reversé à la Direction et 80% mis de côté pour renouvellement du stock de médicament et de matériel médical.

Une autre solution pourrait consister à exclure purement et simplement le service de pharmacie du champ d'application de la contractualisation pour le moment.

B- La révision des procédures budgétaires

Pour ce qui est des procédures budgétaires que nous avons exposées dans les développements précédents, un certain nombre de réaménagement s'imposent. Du fait que le dispositif de la contractualisation tel qu'appliqué à ce jour porte atteint à l'unicité de caisse, nous allons proposer de restaurer cette unicité de caisse. La solution qui a été retenue dans le réaménagement du bureau des entrées peut être appliquée. Ainsi, les services ne seront plus autorisés à avoir des guichets devant leurs entrées respectives. Tout devra être centralisé au niveau du bureau des entrées. S'il est demandé à un patient qui est en consultation ou en hospitalisation de faire des examens supplémentaires, l'accompagnant ou le patient lui-même devra repartir au bureau des entrées muni de son bulletin d'examen pour paiement. Cette solution a l'avantage d'améliorer les recettes en réduisant les paiements occultes.

De même pour les dépenses, nous proposerons les deux solutions suivantes : les services devront élaborer des budgets annuels de service et suivre une autre procédure pour l'engagement des dépenses. L'ordonnateur qui est le chef de service devra faire passer son engagement au service comptable pour vérification rapide de sa conformité et de sa régularité au regard du budget du service. Signalons que cette procédure de vérification ne devra pas dépasser un délai d'un jour. Cette solution est une sorte d'application du principe de la séparation du comptable et de l'ordonnateur au niveau du service. Elle présente l'avantage d'avoir un regard sur la consommation budgétaire du service et donc de favoriser une gestion plus saine. Pour les dépenses qui dépasseront une somme de 200 000 francs guinéens, il serait nécessaire de centraliser les achats au niveau de la comptabilité matière. Pour se faire, chaque service transmet ses besoins à la comptabilité matière qui se chargera d'effectuer les procédures matérielles d'achat. Ici encore la procédure devra être très simplifiée et ne pas dépasser un délai de trois jours. De plus, la comptabilité matière devra tout mettre en oeuvre pour mettre ses consommables achetés à la disposition du service dans les meilleurs délais.

CHAPITRE III : LES CONDITIONS DE REUSSITE DES SOLUTIONS RETENUES

Les conditions de réussite porteront essentiellement sur la création d'une dynamique de projet ( SECTIONI) et la mise en oeuvre du PEH (SECTION II).

SECTION I  : LA CREATION D''UNE DYNAMIQUE DE PROJET

A-UNE APPROCHE COHERENTE

La mise en oeuvre de tout projet impliquant de très nombreuses composantes repose sur la qualité de l'équipe pilote de l'opération. D'où la nécessité de constituer une équipe de projet après avoir imprégné chacun de ses membres sur la finalité recherchée avec une lecture claire de sa fonction. Ainsi, chacun devra bien percevoir les enjeux résultant des actions à conduire ainsi que la manière et la forme sous lesquelles celle-ci doit être appréhendée. Ce cadrage constitue l'armature qui servira de guide et de motivation à l'ensemble de l'équipe de pilotage. Après cela, il faut identifier l'environnement social, culturel, les moyens, le savoir-faire et l'état de l'existant afin de mieux comprendre le projet et de le situer dans son contexte. Cette approche peut se résumer selon quatre principes :

- ouverture d'esprit

- s'assurer d'une bonne connaissance du milieu d'intervention sur tous ses aspects

- positionner le projet dans son contexte afin de permettre à tout un chacun d'exprimer ses besoins, ses conceptions et ses ambitions.

- promouvoir l'animation et la cohésion de l'équipe de pilotage en s'assurant du partage de connaissance.

Ce cadrage une fois effectué, permettra une analyse claire du milieu afin que tous les aspects soient abordés et que rien ne soit laissé dans l'ombre, nous allons procéder selon la trame suivante : premièrement, nous allons nous appesantir sur la conception des aspects culturels et l'aspect social c'est à dire les réalités constatées et l'évolution souhaitable ; deuxièmement nous allons nous pencher sur les aspects financiers c'est à dire les moyens dont nous disposons et notre capacité de gestion. Nous allons mener cette démarche sans nous limiter à priori au seul domaine connu mais aussi rechercher de nouvelles références. En plus nous allons essayer de bien comprendre le vécu de chaque agent dans l'exercice de son travail. C'est -à dire en tenant compte de ce qui fonctionne, ce qui freine ou ce qui ne peut être réalisé.

Après cela, il convient de procéder à la définition des besoins et des stratégies. En effet, la connaissance du milieu ainsi obtenue nous permettra de cerner l'objectif et de dégager clairement les stratégies.

Une fois les stratégies dégagées, il conviendra maintenant de passer à l'élaboration du programme. A ce niveau, la communication sera un facteur décisif d'explication, de persuasion et d'éveil à des réalités peu connues où sous estimées. Pour ce faire, tous les moyens de visualisation, de comparaison, seront utilisés afin de mettre en situation la future réalité. Ainsi donc, l'ensemble du programme sera perçu par l'ensemble des intervenants avant même sa mise en oeuvre comme un produit commun approprié par chacun de ses acteurs.

La dynamique déjà amorcée conduira tout naturellement à la mise en oeuvre du programme qui s'effectuera comme une simple action purement technique sans accroc particulier de sorte que l'on pourra non seulement garantir la bonne application des mesures prises dans les phases précédentes, mais aussi d'assurer le suivi nécessaire une fois la réalisation achevée. Compte tenu de la complexité d'un établissement de soins, la répartition des missions sera envisagée avec beaucoup de sérieux.

L'approche proposée dans la conduite du projet doit être perçue avant tout comme un support dont l'objectif essentiel est la maîtrise des enjeux et de leurs conséquences. Les bénéfices de cette démarche que nous devons conduire pas à pas seront proportionnels à la pertinence de la démarche.

LES CONDITIONS DE FAISABILITE

S'il est vrai qu'un projet d'établissement global, complet présente des avantages, il n'est toutefois pas question d'imposer cela comme condition de réussite. Il est admis que le projet peut être partiel, sectoriel ou gradué dans le temps sous réserve de maintenir une cohérence générale dans la réalisation de chacune de ses étapes. Par exemple, on peut admettre qu'un projet puisse être centré sur quelques secteurs clés ou certains domaines. Mais dans sa mise en oeuvre, il devra respecter un certain nombre de conditions qui peuvent être regroupées dans un ordre de priorité chronologique.

Nous avons premièrement les conditions externes à l'hôpital pour lancer une démarche de projet d'établissement. Il s'agit notamment d'une volonté politique formalisée sous une forme officielle du gouvernement ou du ministre de la santé. Ainsi l'hôpital Donka devra donc solliciter le soutien et l'approbation du gouvernement ou du ministre Guinéen de la santé . L'intervention du ministère de la santé doit se faire au travers d'une structure de coordination qui sera la Direction des Hôpitaux et des Soins. Ainsi, on pourra bénéficier de l'expertise externe des spécialistes de la tutelle des hôpitaux. Cette structure de coordination facilitera l'obtention du soutien des investisseurs.

Deuxièmement nous avons les conditions internes à l'hôpital. Elles portent sur les personnes qui devront être engagées dans la démarche du programme. Nous aurons donc le Directeur Général de l'hôpital à qui nous peut adjoindre une équipe ayant une culture hospitalière, connaissance du milieu hospitalier et des règles de gestion. De plus, quelques membres du corps médical et paramédical recevront une formation à la notion de projet d'établissement pour pouvoir plus efficacement dans cette démarche d'élaboration du projet.

Une fois ces personnes identifiées, il convient d'élaborer des critères d'évaluation de la démarche, des modalités de concertation ou de consultation interne.

SECTION II : LA MISE EN OEUVRE

Nous examinerons les conditions de mise en oeuvre et la démarche d'évaluation.

A- LES CONDITIONS DE LA MISE EN OEUVRE

Elles porteront sur l'objectif, le financement, le temps, la Direction de l'hôpital et les comités et les groupes de travail. L'objectif doit être clair : pour cela, il faut situer l'hôpital par rapport à son environnement afin de pouvoir situer où l'on veut aller. Compte tenu du système de santé guinéen et de la mission de l'hôpital Donka, l'objectif devra être défini par la Direction et bénéficier d'un appui de la Direction des Hôpitaux et des Soins car il doit correspondre aux priorités de santé du pays. Plus le projet d `établissement sera structuré, plus les dépenses d'exploitations et d'investissement seront élevées. C'est pourquoi dès l'entrée dans la dynamique du projet, notre hôpital devra rechercher de potentiels financeurs pour sa réalisation. Il pourra par exemple se tourner vers la coopération allemande et la coopération japonaise qui sont déjà très actifs dans la réhabilitation de l'hôpital. Aussi, l'existence d'un projet d'établissement apporte aux bailleurs traditionnels une garantie sur le cadre logique des opérations d'aide. En outre les financements seront un moyen efficace de motivation de l'ensemble des acteurs de l'hôpital sur le projet.

Le temps étant un facteur qu'il ne faut pas sous-estimer et le fait que l'hôpital DONKA ne dispose pas à ce jour d'un PEH on pourra estimer à un an le temps du projet. Compte tenu du temps imparti pour réaliser l'étude, le projet concernera essentiellement les orientations médicales de la gestion, à l'aide de la méthode EMOFF : Environnement ; moyens ; opportunités ; forces ; faiblesses.

Par rapport à la Direction de l'hôpital, il convient de rappeler seulement qu'elle sera le moteur du projet. Pour cela, elle doit informer les personnels de l'hôpital et la Direction des Hôpitaux, elle doit établir les règles du jeu et le calendrier, vérifier les motivations et les implications, mettre en place des groupes de travail et faire respecter les délais. C'est pourquoi, elle doit s'assurer que les personnes qui seront impliquées dans ce projet comprennent bien la démarche. Les experts apporteront un appui méthodologique. Les choix quant à eux relèvent des instances de décisions qui doivent se prononcer à chaque étape de l'élaboration du projet.

Afin de suivre l'avancement du projet, des comités et des groupes de travail doivent être mis en place. Ils feront intervenir des représentants de la santé des soins de santé primaire, de la faculté de médecine de l'université GAMAL ABDEL NASSER de Conakry. Dans les groupes de travail, l'engagement des médecins est primordial c'est pour cela q'ils doivent accepter l'intérêt d'un projet commun à l'hôpital, par rapport aux intérêts personnels ou de service.

B- LA DEMARCHE D'EVALUATTION

L'objectif de la contractualisation interne étant de fournir des soins de qualité, la démarche d'évaluation consistera à indiquer les éléments incontournables constitutifs d'une politique de qualité de soins sur lesquelles la Direction devra s'appuyer pour évaluer le parcours effectué dans l'amélioration de la qualité des soins.

Afin de pouvoir assurer le fonctionnement régulier de l'activité, la sécurité pour les personnels utilisateurs et la qualité de la production, il faut respecter les normes d'installation, d'utilisation, de maintenance des éléments du plateau technique et le respect des bonnes pratiques dans la gestion des médicaments, produits sanguins et consommables.

C'est ce que nous résumons par la qualité des procédures medico-techniques. Toutes ces mesures pour bien être mises en oeuvre ont besoin d'une communication renforcée. D'abord il faut une communication institutionnelle qui doit s'établir entre les différentes catégories de personnels tant pour la définition des grandes orientations que pour l'amélioration des performances de l'hôpital. De même, il faut une bonne communication dans la prise en charge médicale des patients. Pour cela, la qualité du dossier médical et de la communication entre services est nécessaire. A cette communication interne, il faut une communication externe notamment l'information du public sur les prestations offertes et une bonne communication avec les autres structures de soins de la ville de Conakry pour une meilleure complémentarité.

Pour ce qui est de la rationalité des pratiques médicales et la gestion des risques hospitaliers, il faut noter que l'hôpital Donka est doté d'un protocole de soins et un protocole médical. Il reste donc à renforcer le respect de ses protocoles notamment dans les démarches diagnostiques et thérapeutiques pour les pathologies les plus fréquentes et les pratiques anesthésiques. Cette démarche de rationalisation des pratiques doit être menée de concert avec les professionnels concernés et devra faire l'objet d'une évaluation périodique. Le respect des procédures favorise une meilleure gestion des risques hospitaliers lors de l'hospitalisation d'un patient. Ces risques il faut les identifier pour pouvoir proposer des actions préventives. A titre d'exemples, il s'agit des accidents iatrogènes et les infections nosocomiales. De même que pour la rationalisation des pratiques médicales, la gestion des risques doit être conduite par les professionnels concernés et fera l'objet d'une évaluation périodique qui permettra de juger de l'efficacité des actions préventives.

CONCLUSION

Il ressort de ce qui précède que le système hospitalier public Guinéen dans son ensemble, a connu une crise liée à un ensemble de contraintes organisationnelles, sécuritaires et qualitatives à laquelle se superpose la raréfaction de certaines ressources, notamment médicale, financière et logistique tant et si bien que le modèle de gestion centralisateur

qui a prévalu depuis longtemps à l'hôpital Donka a touché à ses propres limites. D'où l'émergence d'un modèle de gestion de proximité. Ce système a été introduit à l'hôpital Donka depuis l'année 2002. Il est appelé contractualisation interne en référence aux contrats d'objectifs et de moyens conclus entre la direction et les chefs de service. En effet, selon ce nouveau système, il est conclu annuellement un contrat entre la Direction et chaque chef de service encore appelé contrat d'objectifs et de moyens. Il est ainsi appelé parce que la Direction et le chef de service déterminent d'un commun accord des objectifs annuels à atteindre et détermine également les moyens matériels et financiers nécessaires à sa réalisation.

Il a pour objectif une meilleure maîtrise des consommations, une amélioration qualitative de la prise en charge des patients, un assouplissement des procédures administratives et une plus juste adéquation des ressources au regard de l'activité. Il vise donc à instaurer, à la place d'une culture de méfiance, voire de défiance, à l'égard de ses propres agents, une démarche de confiance.

La mise en oeuvre de la contractualisation interne, doit s'articuler autour d'une organisation cohérente notamment par la création de centres de responsabilité. Dans le cas de l'hôpital Donka, les services entrant dans le champ d'application de la contractualisation ont été directement considérés comme centre de responsabilité.

Indépendamment de la volonté de ses concepteurs de bien faire, il y a inévitablement dans la contractualisation, à l'instar de toute organisation, des points faibles, voire des disfonctionnements. Notre travail a consisté à tenter de les repérer et d'y porter remèdes. Bien que l'introduction de la contractualisation ait sensiblement amélioré le recouvrement des coûts, il est ressortie que des problèmes, tels les paiements occultes, l'absence de rigueur quelquefois dans les procédures budgétaires, viennent réduire les résultats qu'on aurait pu atteindre si ces pratiques cessaient. De plus, l'absence de projet d'établissement ne permet pas de déterminer une vision claire de l'hôpital dans le moyen terme. Or, la détermination d'objectifs dans les contrats devrait reposer sur un tel document. D'où la nécessité de trouver solution à ces différents problèmes que nous venons de mentionner.

Ainsi, nous avons proposé de rédiger préalablement un projet d'établissement hospitalier pour rédynamiser le processus de contractualisation. Les problèmes de gestion financière et matérielle que nous avons soulevés devrons faire l'objet d'une attention particulière dans le volet projet administratif et de gestion. Cela ne signifie pas que les autres volets doivent occuper une place de second rang dans l'élaboration du projet bien au contraire. Pour ce qui est des conditions de mise en oeuvre des solutions que nous avons tentées d'apporter, il faut noter que du fait que nous avons adopté une démarche d'inspiration systémique et que toutes ces solutions doivent être contenues dans le PEH, nous avons estimé qu'elles seront celles de la mise en oeuvre du PEH.

On ne saurait attendre de cette démarche qu'elle dicte scientifiquement à la direction de l'hôpital Donka quelle option prendre. Sa vertu sera au mieux d'éclairer la route, d'exposer les problèmes auxquels on risque de se trouver confronter, les stratégies qui pourront être adoptées, leurs avantages et leurs inconvénients. Telle est en substance notre modeste contribution à la redynamisation de la contractualisation interne à l'hôpital Donka.

Aux décideurs, de prendre ensuite ses paris à l'issu d'une concertation qui sera d'autant plus riche que la démarche sera menée en coopération avec tous les acteurs de production de soins.

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE

OUVRAGE GENERAL

-Le pilotage stratégique : J.Castelneau ; B.Mettling ; Edition d'Organisation ; édition de 1999

-Stratégie et organisation : P. Helfer ;M. Kalika ; J. Orsoni ; management 2eme édition

OUVRAGE SPECIALISE

-Délégation de gestion et contractualisation interne : Marc -Olivier Clery ; Les éditions hospitalières ; édition 2000

TEXTES ET COURS

-Décret no 053/ PRG/ SGG portant statut de l'hôpital National Donka.

-Cours de formation des chefs de service sur la contractualisation interne : Direction des Hôpitaux et des Soins

-Cours de gestion logistique : Monsieur Kouakou Adayé

-Cours de formation à l'élaboration du projet d'établissement hospitalier : J. Claude Rose

* ¹ Décret numéro 053 /PRG/SGG

* ¹ C.E., Syndicat national de défense de l'activité libérale de la médicine à

l'hôpital, 28 décembre 2001, n°^s 229718 et 229756

* ² Notons qu'au jour de la clôture de ce travail 1 franc CFA=5 000 francs guinéens.