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Mise en place de la démarche qualité dans les établissements hospitaliers du Togo à  partir de l'expérience française

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par Kossi TARKPESSI
Université Senghor d'Alexandrie - Master en Développement, Spécialité santé internationale 2007
  

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4.2 La démarche qualité au Centre Hospitalier Sainte Marie de Nice

Le système hospitalier français est entré dans une période de réforme depuis les années quatre-vingt dix.

La nécessité de transparence et de sécurité sanitaire a été renforcée notamment par les affaires de sang contaminé, les malformations liées à la prise de thalidomide chez les femmes enceintes. Depuis l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, la tendance s'est renforcée par l'obligation pour les établissements de santé de renter dans une procédure de certification où la qualité de l'établissement sera appréciée par un organisme externe.

Enfin, l'évolution récente de la jurisprudence en matière de responsabilité médicale et la pression de certains médias obligent les établissements à une plus grande transparence sur les moyens mis en oeuvre pour prévenir les risques et assurer la qualité des soins.

En conséquences, les établissements sont dans l'obligation de mettre en oeuvre une démarche qualité interne pour répondre à ces nouvelles contraintes. De nombreuses initiatives se sont ainsi développées dans les 3000 hôpitaux français.

Les objectifs de ces démarches qualité se rejoignent tous sur l'objectif ultime, à savoir modifier la façon dont l'organisation opère et cela dans l'intérêt des patients. Pour répondre à ces nouvelles exigences, le Centre Hospitalier Sainte Marie de Nice a mis en place un programme qualité à partir des références du manuel de certification des établissements de santé de la HAS.

Avant d'analyser le système de management de la qualité mis en place dans ce Centre Hospitalier (CH), nous allons présenter sommairement l'établissement.

4.2.1 Présentation de l'établissement

Le centre Hospitalier Sainte Marie de Nice a été créé en 1862 par le Père Joseph Chiron fondateur de la congrégation des religieuses de Sainte Marie de l'Assomption.

Il appartient à l'Association Hospitalière Sainte Marie dont le siège social et la direction générale sont situés à Chamalières dans le Puy-de-Dôme.

L'association comprend cinq établissements principaux : Clermont-Ferrand, Privas, Le Puy-en-Velay, Nice, et Rodez.

La vocation du CH Sainte Marie est de répondre aux besoins en santé mentale de la population, en participant au service public, dans le respect des valeurs fondamentales de l'Association.

Situé à la limite Est de la ville de Nice, l'établissement couvre six secteurs géographiques du département des Alpes-Maritimes, dont cinq s'étendent sur l'agglomération niçoise et ses environs, et un sur la région de Menton.

Sur les trois dernières décennies, le CH Sainte Marie de Nice a radicalement modernisé ses équipements de soins afin de mieux répondre aux besoins de la population. Le nombre de lits d'hospitalisation a été considérablement réduit (1503 lits au 01 janvier1970, 431 lits au 01 octobre 2002) au profit de structures alternatives à l'hospitalisation.

Depuis 1975 jusqu'à nos jours, l'établissement accueille la population de six secteurs du département des Alpes Maritimes, dans 12 unités d'hospitalisation temps plein, 10 structures d'hôpital de jour, 6 centres médico-psychologiques exerçant une activité ambulatoire de consultation sur la ville de Nice et l'arrière pays niçois.

Des structures intersectorielles exercent des prises en charge spécifiques : unité pour malades agités et perturbateurs, structure intersectorielles pour adolescents difficiles, atelier thérapeutique agricole, département pour psychoses déficitaires et autistiques, centre intersectoriel d'alcoologie, un centre intersectoriel de thérapies familiales.

L'établissement dispose d'un plateau médico-technique constitué de salles de radiologie, d'électroencéphalographie, d'échographie, de fibroscopie, un cabinet de soins dentaires, un bureau de consultation de cardiologie. Le Centre Hospitalier Sainte Marie dispose également d'un laboratoire d'analyses biologiques et d'une pharmacie à usage intérieur.

Dans le domaine sociothérapique, l'établissement s'appuie sur la fédération sociothérapie et culturelle qui regroupe les activités socio-culturelles et sportives pour l'ensemble des patients.

Une aumônerie facilite l'accès aux activités culturelles des patients.

Parmi les activités hors champs de la procédure de la certification, le CH Sainte Marie travaille en réseau avec le Centre d'Accueil Psychiatrique ; (structure appartenant au CHU de Nice) et dispose d'un IFSI et d'une école d'aides soignants. De nombreuses conventions lient le CH avec de multiples partenaires sociaux, médicosociaux et sanitaires (hôpitaux locaux, maison de retraite...).

4.2.2 Genèse du système qualité

Le CH Sainte Marie de Nice a officialisé sa démarche qualité en 1999, soutenue et menée par un engagement fort du conseil d'administration et de la direction. L'ensemble du personnel médical, paramédical et technique ont été sensibilisés à ce projet d'établissement et ont adhéré aux divers enjeux.

Le personnel a été sensibilisé et a pu mieux comprendre les enjeux de cette implication dans la démarche qualité. Procédures, modes opératoires, protocoles, enregistrement et traçabilité ont été compris par l'ensemble des responsables médicaux, paramédicaux et administratifs de la structure.

L'établissement s'est engagé dans la procédure de certification et a été certifié en 2003 avec des recommandations. En effet cette première procédure de certification a conforté l'établissement dans son engagement à poursuivre sa démarche d'amélioration continue de la qualité.

L'objectif est désormais d'accroître le niveau de qualité pour lequel l'établissement a été reconnu. C'est dans cette optique que l'établissement s'est engagé dans la deuxième procédure de certification, et sera visité par les experts en mai 2007.

4.2.3 Description des axes principaux de la politique gestion globalisée qualité et risque

En 1999 le CH Sainte Marie s'est engagé dans la procédure de certification avec la volonté de la direction. L'établissement a défini et a mis en oeuvre des orientations stratégiques de sa politique qualité.

· Les orientations générales de cette démarche sont :

- Réduire les recommandations formulées par la HAS ;

- Définir et mettre en oeuvre une politique de management général et de proximité qui coordonne l'ensemble des actions afin de répondre aux orientations souhaitées et programmées pour l'ensemble des établissements de santé ;

- Définir et mettre en oeuvre une politique d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques pour l'ensemble des secteurs d'activités ;

- Préciser une politique du dossier patient dans le cadre des recommandations de la HAS ;

- Mettre en place un système d'évaluation et d'audit du management, de la gestion des risques, des pratiques professionnelles.

· Les objectifs de travail sont :

- Formaliser un programme annuel d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques ;

- Améliorer la procédure de gestion des risques en y intégrant tous les secteurs d'activité et en impliquant les acteurs ;

- Mettre en place des groupes de travail sur chaque thème avec un chef de projet identifier pour ses compétences et son expertise ;

- Définir des thèmes d'audit et d'évaluation et les planifier.

· La gestion des risques

Le projet gestion des risques du CH Sainte Marie est conforme aux obligations réglementaires et aux recommandations dont l'objectif est de mettre en place une organisation permettant :

- de pouvoir, en situation de risque, se reposer sur des dispositifs rapidement mis en oeuvre ;

- de prévenir certains risques par le signalement de tout événement indésirable ou dysfonctionnement constaté au quotidien et de mettre en oeuvre des actions correctives.

Il nécessité l'implication de tous les acteurs de l'institution.

Il se décline en trois niveaux d'organisation : risques majeurs, risques structurels, signalement des risques (la gestion des risques au quotidien).

Pour se qui concerne la gestion des risques au quotidien l'outil utilisé est la fiche progrès. Il sert, a priori, à repérer les risques et, a posteriori, au recensement, à l'analyse et à la mesure des écarts. Il sert également à mettre en avant des actions exemplaires pour l'ensemble de l'établissement.

La fiche progrès est à remplir de façon neutre, objective et le plus précisément possible. La fiche progrès sera informatisée (logiciel APTA). L'informatisation de cette fiche progrès est prévue pour le 2e semestre 2006.

Les correspondants de pôles et le bureau de pilotage qualité constituent le comité de coordination des risques qui se réunira à périodicité définie pour réaliser un bilan, proposer des actions d'améliorations et établir un programme annuel ou pluriannuel de la qualité et de la gestion des risques.

· Amélioration continue de la qualité

Les orientations stratégiques du projet d'établissement sont renforcées par des plans d'actions qualité (PAQ) qui intègrent les recommandations issues de la visite de certification de 2003 et assurent l'interface avec la deuxième procédure de certification. Les plans d'actions, validés en bureau de pilotage, sont les suivants :

Ø Pôle management : 4 PAQ (Direction, Qualité et gestion des risques, Ressources humaines, Système d'information et information médicale)

Ø Pôles médicaux et médico-social (soins et séjour du patient) : 6 PAQ

Ø Pôles médico-technique et logistique : 2 PAQ (médico-technique, logistique (achats, hoteliers, sécurité)

Ce processus renforce la démarche d'amélioration continue de la qualité. Cette méthodologie permettra, par la suite, la mise en oeuvre des actions d'évaluation.

4.2.4 Organisation qualité actuelle de l'établissement

L'établissement a mis en place une organisation qualité dès 1999. Cette organisation modifiée en 2004, s'appuie essentiellement sur les instances suivantes :

· Service qualité, gestion des risques

Depuis le mois de juin 2004, la cellule qualité est devenue un service « qualité, gestion des risques » sous l'autorité d'un responsable cadre de santé, assisté d'un cadre administratif à temps plein et d'une secrétaire.

Positionnement

Placé sous l'autorité du Directeur de l'établissement, le Service « qualité, gestion des risques » exerce une mission transversale de coordination des projets et du système de qualité auprès de tous les services de l'hôpital.

Objectifs

Faciliter la mise en oeuvre de la démarche d'amélioration permanente de la qualité de l'hôpital dont la reconnaissance doit aboutir à la certification par la HAS.

Missions :

- Participer à l'élaboration de la politique qualité et prévention des risques ;

- Développer la politique qualité et prévention des risques ;

- Communiquer sur la démarche qualité et prévention des risques ;

- Développer, promouvoir et pérenniser la culture de l'évaluation dans tous les secteurs d'activité ;

- Proposer l'élaboration d'une procédure, évaluer son application et sa faisabilité ;

- Etre le garant du respect des procédures de gestion de la documentation interne et externe ;

- Préparer et accompagner les procédures de certification et s'assurer de leur bon déroulement.

Il est à signaler que le service « qualité, gestion des risques » n'a pas vocation à se substituer aux professionnels lors de l'élaboration des procédures et protocoles, mais apporte un appui méthodologique.  

· Bureau de pilotage qualité (BPQ)

Dans sa composition, toutes les fonctions sont représentées.

Présidé par le Directeur de l'hôpital, le bureau de pilotage a une vocation politique et stratégique : il a un rôle décisionnel.

Missions :

- Définir et valider la politique et les objectifs qualité, prioriser et orienter la démarche ;

- Définir les moyens nécessaires à leur mise en oeuvre ;

- Suivre l'état d'avancement de la démarche qualité, valider les travaux accomplis et s'assurer de l'atteinte des objectifs ;

- Poursuivre la démarche qualité en vue de la certification ;

- Instaurer une stratégie de communication interne afin de faire connaître les objectifs ;

- Analyser les informations recueillies sur l'ensemble de la démarche qualité, en particulier dans le domaine de la maîtrise du risque et de la prévention ;

- Proposer des axes de formation en lien avec les objectifs de la politique qualité ;

- Valider les propositions du service qualité, gestions des risques (GDR) ;

- Valider le plan annuel d'audit, prendre connaissance des résultats et s'assurer de l'efficacité des mesures correctives mises en oeuvre.

En fonction des thèmes abordés, le bureau de pilotage pourra s'entourer de l'expertise d'une ou de plusieurs personnes ressources.

Le bureau de pilotage se réuni une fois par mois ; les réunions font l'objets d'un procès verbal et d'un relevé de décisions diffusé chaque mois.

· Coordination « gestion des risques »

Cette coordination a été mise en place au dernier trimestre 2005. Elle est composée des membres du BPQ et des experts en matière de vigilances et de sécurité.

Missions :

- Décide et impulse la politique de prévention et gestion des risques, alloue les ressources ;

- Met en oeuvre les mesures visant à réduire le risque juridique (politique et programme GDR) ;

- Gère les plaintes, veille au bon fonctionnement de la commission des relations avec les usagers ;

- Définit et formalise les champs de responsabilité des différents professionnels ;

- Définit les règles de présence (quotidienne, astreintes, gardes...) et de délégation ;

- Gère le risque financier par l'évaluation des besoins, la mise en adéquation des moyens ;

- Met en place des tableaux de bord adaptés ;

- Gère le risque lié aux moyens humains : qualification, effectif, compétence, comportement ;

- Prévoit les situations de crise au niveau des ressources humaines : grèves, départs inopinés de personnes clés ;

- Organise des formations à la gestion des risques et à la responsabilité individuelle et collective ;

- Favorise l'identification et la formation d'une équipe interne pour l'assistance psychologique dans le cadre d'agression sur le personnel ou les visiteurs.

La coordination des gestions des risques se réunit trois fois par an. Des réunions extraordinaires peuvent être programmées.

· Rôle de l'encadrement

Le cadre doit se positionner dans la structure hiérarchique (organigramme) comme le chef de projet du processus qualité dans son domaine de compétence.

Objectifs

Dans son secteur d'activité, il facilite la mise en oeuvre de la démarche d'amélioration permanente de la qualité selon 3 axes :

Ø Technicité ;

Ø Information ;

Ø Communication/relation.

Missions :

- Dans la démarche qualité de l'établissement, il participe, avec son supérieur hiérarchique et l'équipe qu'il coordonne, à la définition d'objectif qualité et à l'élaboration de plans d'actions ;

- Il soutient la mise en oeuvre d'actions concrètes et identifiées avec le service qualité, GDR ;

- Mission d'animation et de formation à la démarche qualité.

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