2.6.2.2 Etapes de la démarche
La décision de mise en place d'une démarche
qualité au sein d'un établissement de santé suppose que
soit garanti que celle-ci s'applique à l'ensemble de
l'établissement ou à un service ou encore à un processus
particulier du système de production, le respect strict des
étapes suivantes (Leteurtre et al., 1996) :
Ø Le diagnostic de l'existant : les
référentiels et l'audit de la qualité
La norme ISO 8402 (management de la qualité et
assurance de la qualité : vocabulaire) donne une définition
précise de l'audit. Celui-ci est « un examen
méthodique et indépendant en vue de déterminer si les
activités et résultats relatifs à la qualité
satisfont aux dispositions préétablies, et si ces dispositions
sont mises en oeuvre de façon effective et aptes à atteindre les
objectifs ».
Le terme « dispositions
préétablies » renvoie à la notion de
référentiels ou de normes.
Les référentiels ou normes sont le fondement de
toute démarche d'audit. Ils sont externes si l'auditeur se
réfère à des normes qui ont été
définies en dehors de la réalité spécifique de
l'établissement. Ils sont internes si l'auditeur se réfère
à des normes définies par l'établissement hospitalier. Les
normes internes sont actuellement développées dans les
établissements de santé qui multiplient les règles et
procédures propres aux établissements hospitaliers.
Champs d'application de l'audit de qualité
Dès lors que l'on définit l'audit de
qualité comme le contrôle du respect d'une norme interne ou
externe, il est clair qu'un audit de qualité peut avoir à
s'exercer sur tous les processus, procédures ou opération
à l'oeuvre dans la production hospitalière.
Afin de faciliter le classement des interventions possibles,
une typologie des audits de qualité est proposée à partir
de trois approche : une approche organisationnelle, une approche
opérationnelle et une approche de mesure des résultas (Leteurtre,
1996).
Ø Programme d'assurance qualité ou plan
d'amélioration qualité (PAQ)
L'assurance qualité selon l'ISO
est « l'ensemble des actions préétablies et
systématiques nécessaires pour donner la confiance
appropriée qu'un produit ou un service satisfera aux exigences
données relatives à la qualité » (ISO, 1995).
Dans cette optique, le programme d'assurance qualité
peut être défini comme un programme d'actions décidé
par un établissement (projet d'établissement) ou un service
(projet de service) tendant à garantir à ses clients un niveau de
qualité de son infrastructure (bâtiment, équipement et
matériel), de son organisation et de ses prestations conformes aux
objectifs de qualité qu'ils se sont engagés à respecter.
Le tableau II résume l'impact du plan d'amélioration
qualité sur les activités de l'établissement hospitalier.
Tableau II : Impact du programme d'assurance
qualité
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Etablissement sans PAQ
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Etablissement avec PAQ
|
|
Politique qualité
|
Implicite
|
Explicite
|
|
Culture
|
Orale
|
Ecrite
|
|
Formalisation des processus
|
Faible
|
Développée
|
|
Documentation
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Eparse/peu contrôlée
|
Centralisée/contrôlée
|
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Actions correctives
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Dispersées
|
Pilotée
|
Source : Jambart C. L'assurance qualité : les
normes qualité. Economica, 1995.
Ø Formation
La mise en oeuvre d'une démarche qualité suppose
un apport d'information et de formation adapté aux besoins de chacun des
acteurs de l'établissement.
La formation a pour objectif d'élever le niveau de
compétence et d'accompagner un changement culturel aboutissant à
un changement de comportement, nécessaire au respect des standards
préétablis. Elle permet également l'appropriation des
outils qualité, la gestion dynamique des ressources humaines, la
motivation du personnel.
Il est important d'insister sur la spécificité
de la formation donnée aux dirigeants, à l'encadrement et au
personnel d'exécution (ANAES, 2002).
Les dirigeants doivent comprendre leurs responsabilités
en matière de qualité et mettre en place le processus
d'amélioration continue pour leurs propres actions, celles de leurs
collaborateurs et l'ensemble des professionnels.
Les professionnels d'encadrement, point d'appui des
démarches qualité, doivent avoir une formation précise et
concrète sur ces démarches. Elle inclura une formation à
la communication et à la pédagogie.
En ce qui concerne les autres professionnels de
l'établissement, les formations doivent être centrées sur
les pratiques quotidiennes, progressives et animées par des cadres, ce
qui permet une formation appropriée par rapport à l'exercice
professionnel quotidien.
Les domaines d'information et de formation potentiellement
utiles sont très variés. On pourra citer sans être
exhaustif le management de la qualité, les principes essentiels de la
qualité, l'écoute des patients, la maîtrise de la
qualité, l'amélioration continue de la qualité, les
méthodes et outils qualité, la conduite de projet, la gestion
documentaire.
Ø L'évaluation
La mesure de la qualité est indispensable. Elle permet
de s'assurer de la maîtrise ou de l'amélioration des processus.
Cette mesure est nécessaire tant en interne qu'en externe.
Le besoin interne de mesure de la qualité est celui du
responsable de l'établissement ou d'un secteur de s'assurer que la
démarche qualité atteint ses objectifs.
L'enjeu est aussi pour les professionnels de pouvoir
visualiser les progrès accomplis, ce qui aura en retour un impact
positif sur leur motivation.
Le besoin externe est celui de tutelle, de clients et vise
à donner confiance dans la qualité des produits ou service
fournis par l'établissement.
Les instruments de mesure de la qualité sont :
- les indicateurs
Les indicateurs de qualité doivent être simples,
pertinents, reproductibles et fiables (Fatzer, 1990).
Ils permettent de mesurer un résultat concernant la
qualité. Plusieurs types de résultats peuvent être
mesurés :
· les défauts et dysfonctionnements : un
dysfonctionnement correspond à un résultat non attendu d'un
processus. Ces indicateurs de dysfonctionnements de processus sont
nécessaires, car ils permettent de corriger les erreurs en prenant des
mesures correctives ;
· la démarche de résolution de
problèmes permet de limiter ou de le faire disparaître. Le nombre
de dysfonctionnement sera le meilleur indicateur de succès de l'action
engagée. Dans cette catégorie entre un grand nombre de mesure de
la qualité (produits défectueux, doublons, délais
d'attente) ;
· le respect du processus : pourcentage de
conformité d'une étape d'un processus ;
· la performance de processus : l'indicateur peut
mesurer par exemple le pourcentage de guérison des patients.
- les enquêtes de satisfaction des
patients
Ces enquêtes de satisfactions des patients peuvent
fournir des mesures de qualité. Pour que ces enquêtes aient un
sens pour le pilotage de la démarche, il est nécessaire que les
mesures soient représentatives de la population statistique
étudiée et reproductible ; par exemple les enquêtes
réalisées un jour donné ou sur une période
donnée.
- l'évaluation des pratiques
professionnelles
Les méthodes d'évaluation des pratiques
professionnelles permettent de mesurer la conformité des pratiques
à des références admises, de constater des écarts,
d'en analyser les causes et de mettre en place des actions correctives.
Ces modalités de mesure sont particulièrement
adaptées aux pratiques de soins (HAS, 2005).
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