Elles ne sont pas à rechercher
systématiquement. En cas de doute diagnostic uniquement (diabète
n'ayant pas les caractères habituels du type I ou du type II) on
évoquera une autre étiologie en fonction du contexte clinique
:
> Pancréatite chronique
calcifiante:
La découverte d'un diabète chez un homme de
plus de 40 ans, dénutri, avec des
antécédents d'alcoolisme doit la faire suspecter. La
pancréatite chronique calcifiante associe au déficit endocrine,
une insuffisance pancréatique externe avec stéatorrhée et
parfois malabsorption dont le traitement relève des extraits
pancréatiques. Le traitement de ces malades par insulinothérapie
comporte un risque majeur d'hypoglycémies sévères en
raison d'une carence associée en glucagon. Des calcifications
pancréatiques peuvent être mises en évidence sur le
cliché d'abdomen sans préparation, voire le scanner abdominal. On
observe également des pancréatites chroniques calcifiantes
familiales ou pancréatites calcifiantes nutritionnelles, chez les
immigrés africains en particulier (11).
> Hémochromatose :
Elle peut également s'accompagner d'un diabète.
Le dosage du fer sérique et du coefficient de saturation de la
transferrine permet le diagnostic confirmé par la mise en
évidence de la mutation HFE. Le seul traitement efficace de la surcharge
ferrique consiste en des saignées initialement hebdomadaires mais le
diabète est irréversible (12).
> Diabètes endocriniens :
Ils sont associés à l'hyperthyroïdie, au
phéochromocytome, au syndrome de Cushing, à l'acromégalie,
à la maladie de Conn, au glucagonome, au somatostatinome. Seuls les
signes cliniques évocateurs de ces différentes pathologies
doivent amener à pratiquer des dosages hormonaux nécessaires au
diagnostic (7).
> Cancer du pancréas :
L'échographie et le scanner du pancréas ne
doivent pas être systématiques lors de la découverte d'un
diabète non insulinodépendant. Si le tableau clinique est
évocateur (amaigrissement, vitesse de sédimentation
accélérée, fièvre, ictère...) chez un sujet
de plus de 40 ans sans antécédent familial de diabète, on
pourra demander des examens d'imagerie pancréatique ou des marqueurs
biologiques à la recherche d'un cancer du pancréas (1).
> Diabète de type 3 :
Il doit être suspecté chez les africains et les
indiens. Ce diabète apparaît entre 30 et 40 ans. Son début
est aigu, généralement avec cétose. L'évolution se
fait secondairement vers un mode non insulino-dépendant. Il n'y a pas de
marqueur d'autoimmunité, pas d'insuffisance pancréatique externe.
Ce diabète associe carence insulinique et insulinorésistance
(1).
> Diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young) :
C'est un diabète d'hérédité
autosomale dominante. Il s'agit d'un diabète non
insulinodépendant, survenant avant l'âge de 25 ans, parfois
même dans l'enfance. Le diabète MODY II réalise une
hyperglycémie bénigne familiale due à une mutation de la
glucokinase, enzyme dont le métabolisme régule la
sécrétion d'insuline. Tout se passe comme si le « lecteur de
glycémie » de la cellule B du pancréas était
déréglé, lisant 1 g/l lorsque la glycémie est en
réalité à 1,20 ou 1,40 g/l. Les diabètes MODY I,
III et IV sont dus à des mutations de facteur de transcription
nucléaire (HNF) retrouvés au niveau du foie et du
pancréas. Ils s'accompagnent d'une carence
insulino-sécrétoire et leur évolution est souvent plus
sévère que celle du MODY II, avec nécessité parfois
d'une insulinothérapie (5).
> Diabète secondaire à une mutation de
l'acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial :
Il associe une surdité de perception et se
caractérise par une hérédité maternelle. Il peut
s'associer à des atteintes tissulaires diverses, musculaires,
neurologiques, cardiaques, rétiniennes. Ce diabète est parfois
d'emblée insulino-dépendant (34).
> Diabète lipoatrophique :
Congénital ou acquis, il est caractérisé
par la disparition du tissu adipeux. Il existe une insulino-résistance
majeure avec hyperlipidémie et stéatose hépatique. A
l'examen clinique, on peut retrouver un acanthosis nigricans (pigmentation
brunâtre avec aspect épaissi et velouté de la peau et
nombreux papillomes au niveau du cou, des aisselles, de l'ombilic)
témoin de l'insulino-résistance (14).
