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IDENTIFICATION DU REPONDANT
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No
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QUESTIONS
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REPONSES
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1
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Sexe du répondant
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1. Masculin
2. Féminin
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2
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Age
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1. Moins de 20ans
2. Entre 20 et 29 ans
3. Entre 30 et 49 ans
4. 50 ans et plus
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3
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Niveau d'éducation
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1. Primaire incomplet
2. Primaire complet
3. Secondaire incomplet
4. Secondaire complet
5. Universitaire
6. autre à préciser :..........
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4
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Statut matrimonial
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1. Célibataire
2. Marié
3. Veuf ou veuve
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5
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Taille du ménage
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1. Entre 1 et 2 Personnes
2. Entre 3 et 6 personnes
3. Entre 7 et 10 personnes
4. Plus de 10 personnes
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6
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Occupation
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1. Sans occupation
2. employé
3. entrepreneur
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7
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Date (mois ou année) d'adhésion à la
mutuelle de santé
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...................................
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8
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Revenu mensuel (approximatif)
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1. moins de 100$
2. entre 100 et 300$
3. entre 300 et 500$
4. plus de 500 $
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II. Satisfaction des membres de la
mutuelle concernant les exigences financières.
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II.1. Le montant d'adhésion
abordable
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Comment avez-vous jugé le montant relatif à
l'adhésion ?
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1. abordable
2. peu abordable
3. exorbitant
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II.2. Le montant de cotisation abordable
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Êtes-vous satisfait du montant que vous payez à
la mutuelle ?
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1. Oui
2. Non
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Si oui, pourquoi ?
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1. Le montant est abordable
2. J'ai un salaire qui me permet de payer sans
difficulté
3. Autres à préciser
............... .......
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Si non, pourquoi ?
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1. souvent j'ai du mal à payer d'un seul coup pour
toute la famille.
2. le montant est exorbitant
3. autres à préciser........................
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II.3. Ticket modérateur abordable.
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Êtes-vous satisfait du ticket modérateur ?
(le coût d'une partie du montant des soins à payer à la
structure de santé)
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1. Oui
2. Non
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Si oui, pourquoi ?
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1. Le montant est minime
2. Le payement se fait à compte goute
3. Autres à préciser ...............
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Si non, pourquoi ?
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1. Le montant est exorbitant
2. Le payement se fait cash
3. Autres à préciser ...............
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II.4. Périodicité des cotisations
trimestrielle
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Etes-vous satisfait de la périodicité des
cotisations ?
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1. oui
2. non
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Si oui, pourquoi ?
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1. Elle me permet de rassembler le montant
2. Autres à préciser.......................
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Si non, pourquoi ?
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1. Payer d'un coup le montant prévu est une charge
lourde à assumer.
2. Le payement par tranche serait commode
3. Autres à préciser........................
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III. Satisfaction des membres de la mutuelle de
santé concernant la qualité des soins
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III.1. Médicaments efficaces et
disponibles
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Comment jugez-vous les médicaments qui vous sont
offerts ?
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1. Très efficace et disponible
2. Très efficace mais indisponible
3. Moins efficace mais disponible
4. Autres à préciser.......................
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en cas de soin nécessitant les
spécialités pharmaceutiques, êtes-vous assuré par la
structure ?
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1. Oui
2. Non
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Si oui, lesquelles ?
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1. Amoxicilline
2. métronidazole
3. niclosamide
4. autres à préciser......................
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Si non, pourquoi ?
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1. Les spécialités sont chères
2. Cela ne figure pas dans le contrat avec la mutuelle.
3. Autres à préciser................
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III.2. Un personnel qualifié
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Avez-vous confiance dans les compétences des
prestataires (soignants) des soins où vous vous faites
soignés ?
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1. Oui
2. Non
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Si oui, pourquoi ?
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1. Ils maitrisent bien leur métier
2. ils travaillent avec assiduité
3. leur traitement permet une guérison rapide
4. autres à préciser
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Si non, pourquoi ?
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1. Ils ne maitrisent pas leur métier
2. ils sont moins performants
3. leur traitement ne permet pas une guérison rapide
4. autres à préciser........................
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Trouvez-vous que les prestataires de soins respectent les
conventions prises avec la mutuelle de santé ?
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1. Oui
2. Non
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Si oui, pourquoi ?
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1. ils se conforment au contrat pour prester les soins
2. ils ne demandent pas des frais supplémentaires
3. autres à
préciser..........................
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Si non, pourquoi ?
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1. ils ne se conforment pas au contrat pour prester les
soins.
2. ils demandent des frais supplémentaires
3. autres à préciser........................
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Etes-vous satisfait de la qualité des services qui vous
sont offerts par le personnel de santé (soins, examens) ?
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1. Oui
2. Non
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Si oui, pourquoi ?
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1. le personnel soignant est bien formé.
2. le suivi et la prise en charge sont pris en compte
3. présence d'un bon équipement
4. autres à préciser :
........................................
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Si non, pourquoi ?
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1. la durée de guérison est longue
2. les agents ne savent pas soigner
3. pas des spécialistes
4. autre à
préciser :........................
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III.3. Un bon accueil du malade
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Jugez-vous que l'accueil au centre de santé par le
personnel soit excellent ?
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1. oui
2. non
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Si oui, pourquoi ?
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1. les agents sont très gentils
2. ils respectent nos demandes
3. ils sont tout le temps disponibles
4. autres à préciser ;
....................................
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Si non, pourquoi ?
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1. les agents sont moins soucieux et indifférents
2. ils sont tout le temps pressés
3. il n'ya pas d'agent chargé pour accueillir les
patients
4. autres à
préciser ......................
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Pensez-vous que les membres de la mutuelle sont traités
de la même façon que les non adhérents ?
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1. oui
2. non
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Si oui, pourquoi ?
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1. on nous traite sur le pied d'égalité
2. autres à préciser.........................
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Si non, pourquoi ?
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1. ils sont prioritaires à la file d'attente
2. c'est parce qu'ils payent cash
3. autres à préciser.....................
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IV. Satisfaction des membres d'une mutuelle de
santé concernant les prestations de services
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IV.I Les structures sanitaires prestant selon les
normes
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Choisissez-vous Seul la structure sanitaire dans laquelle vous
voudrez vous faire soigner ?
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1. Oui
2. Non
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Si oui, pourquoi ?
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1. cela figure dans le contrat avec la mutuelle
2. autres à
préciser...........................
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Si non pourquoi ?
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1. cela ne figure pas dans le contrat avec la mutuelle.
2. autres à préciser........................
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La structure sanitaire dans laquelle vous recevez des soins
répond-elle aux normes de fonctionnement ?
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1. oui
2. non
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Si oui, pourquoi ?
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1. Elle est matériellement bien
équipée.
2. le nombre du personnel est considérable
3. autres à préciser.......................
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Si non, pourquoi ?
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1. Elle n'est pas matériellement
équipée
2. le personnel est insuffisant
3. autres à préciser........................
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IV.II Le paquet d'activités
acceptables
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Quelles sont les activités organisées par les
structures où vous vous faites soigner ?
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1. Consultation
2. Laboratoire
3. Counseling
4. Médecine interne
5. Autres à préciser..................
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En cas de soin non offert par la structure, que
faites-vous ?
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1. nous allons dans une autre structure
2. nous sommes transférés par la structure
3. nous ne faisons rien
4. autres à préciser.................
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Comment appréciez-vous les services offerts à la
structure où vous vous faites soigner ?
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1. très Satisfaisant
2. satisfaisant
3. médiocre
4. autres à préciser...........
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combien de fois votre ménage ou vous, avez
utilisé les services de la mutuelle de santé ?
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1. 1 fois
2. entre 2 et 5 fois
3. entre 5 et 10
4. plus de 10 fois
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IV.III Le délai d'attente de
courte durée au sein de la structure
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Pensez-vous que le délai d'attente pour recevoir un
service est long ?
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1. oui
2. non
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Si oui, de combien de temps est-il ?
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1. de 30 minutes
2. d'une heure
3. plus d'une heure
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50
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Si non, pourquoi ?
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1. Le service est rapide
2. Il y a pas de fil d'attente
3. autres à préciser.......................
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51
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Quelles sont vos attentes envers les services offerts par la
mutuelle de santé ?
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..................................................................
....................................................................
....................................................................
..................................................................
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La mutuelle de santé a-t-elle réussi à
régler votre problème de santé ?
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1. oui
2. non
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Si oui, pourquoi ?
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1. Nous recevons tous des soins à moindre couts
2. Nous ne nous inquiétons plus financièrement
lorsque la maladie survient.
3. autres à
préciser............................
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Si non, pourquoi ?
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1. Certaines maladies ne sont pas assurées
2. Autres à préciser
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Etes-vous satisfait du suivi fait par la mutuelle à
l'égard de votre problème de santé ?
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1. oui
2. non
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Si Oui, pourquoi ?
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1. La structure envoie un rapport mensuel
2. autres à
préciser...........................
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Si non, pourquoi ?
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1. la mutuelle ne nous contacte que pour le recouvrement.
2. autres à
préciser..........................
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Quelles sont, d'après vous, les améliorations
indispensables à apporter à la mutuelle de santé KINGO LA
AFYA ?
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....................................................................
....................................................................
....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
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IV.IV Satisfaction
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60
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Quel est votre niveau de satisfaction concernant les services
offerts par la mutuelle de santé KINGO LA AFIA ?
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1. Elevé
2. Moyen
3. Bas
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