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Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie


par Wadji Ben Rejeb
Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de Tunis - DEA Management 2003
  

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I.2 LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN

I.2.1 Genèse du système de santé tunisien164

L'histoire des hôpitaux en Tunisie date de l'époque de l'empire turc et même avant. En effet, avant la colonisation française, la Tunisie ne comptait que deux établissements sanitaires : L'hôpital Sadiki et l'hôpital civil français. L'assistance médicale se confondait alors avec les hôpitaux.

L'hôpital musulman fondé à Tunis par Hamouda Bacha vers le milieu du XVI ème siècle, fut remplacé par un dispensaire municipal et transféré, à cause du manque d'espace, dans la rue des « Bechemkias » prés de la « Casbah » et restructuré par le ministre Kheireddine. Cet hôpital fut inauguré en 1880 par Sakok Bey et porta en son honneur le nom de «l'hôpital Sadiki » (Appelé aujourd'hui Hôpital Aziza Othmana ».

En 1881, date de l'établissement du protectorat français en Tunisie, on ne recensait que quatre établissements de soins prodiguant une assistance médicale aux populations locales. Il s'agissait de l'hôpital militaire de Belvédère, l'hôpital civil français, l'hôpital colonial italien

et l'hôpital israélite.

Dés les années trente, après la fondation de la direction de l'assistance et de la santé publique, les structures de soins se sont multipliées et se sont dotées de services médicaux différents. Après 1950, les structures administratives de santé ont évolué pour répondre aux besoins sanitaires de l'époque, à savoir la lutte contre les épidémies, notamment le paludisme,

la variole et la tuberculose.

164 ZRIBI, « Diagnostic et analyse fonctionnelle du système de santé tunisien : la cohérence du réseau de soins », Document officiel du Ministère de la santé publique, Tunis, 1999, p.3.

68

A la veille de l'indépendance du pays, la couverture sanitaire se limitait à un médecin

tunisien pour 22000 habitants (1 pour 700 en incluant les médecins étrangers), 5500 lits hospitaliers en y incluant 1000 lits des dispensaires, soit 1.5 lits pour 1000 habitants, et un seul laboratoire d'analyse, celui de l'Institut Pasteur. La capitale, Tunis, monopolisait 80% de

la capacité du service hospitalier.

I.2.2 Infrastructure et ressources du système de santé

La Tunisie a choisi d'avoir un système de santé à deux composantes :

- Une composante publique : hôpitaux universitaires, hôpitaux régionaux, hôpitaux de circonscription, dispensaires... garantissant aux plus démunis, l'accès aux soins nécessaires à leur rétablissement et assurant la prévention, l'éducation, les traitements, et faisant appel dans certains établissements à la plus haute technologie, jouant ainsi le rôle

de centre de recherche.

- Une composante privée : médecine libérale et libres praticiens cliniques permettant le

libre choix du médecin et du type d'établissement.

Tableau26 : Quelques indicateurs d'évolution de l'infrastructure sanitaire

en Tunisie165

Secteu

r

Structure sanitaire

1956

1962

1970

1979

1985

1995

1999

Public

à 1er niveau :

- Hôp. de circonscription

- Centre de santé de base

- Dispensaires polyv.

- Disp. communaux et ruraux

- PMI

à 2èm niveau :

- Hôp. Régionaux

à 3ème niveau :

- Hôp. Universitaires

- Instituts et centres spécialisés

31

-

4

236

-

17

-

-

53

-

6

477

-

17

-

-

54

-

4

367

90

12

7

4

50

-

4

624

107

20

7

5

75

-

4

926

130

-

16

(f)

110 (a)

1777

(e)

(e)

(e)

29

20

(f)

118(a)

1957

(e)

(e)

(e)

32

21

(f)

Privé

- Cliniques

- Cabinets médicaux

- Officines

- Labo. de biologie

- Centres hémodialyse

- Paramédicaux L.P.

-

47

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5

262

102

7

7

-

-

-

-

-

-

-

28 (b)

1514 (b)

947 (b)

53

11 (b)

266 (b)

49

2773

1262

144

39

420

67

3254

1361

149

99

-

Para

étatique

- Polycliniques CNSS

- Hôp. Militaire

- Hôp. Forces de sécurité intérieure

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3 (c)

3 (c)

-

6 (d)

3

-

6

3

1

6

3

1

165 Source : MSP. (a) Y compris, maternités autonomes, (b) En 1987, (c) : 1980-82, (d) : 1987-89 (e) voir Centre

de Santé de Base ; dénomination changée, (F) voir « hôpitaux universitaires »

69

I.2.2.1 Infrastructure hospitalière publique

Le système de santé tunisien est à prédominante publique quant à l'offre de soins, notamment au niveau de l'infrastructure hospitalière, qui constitue 89% de l'offre totale en

1998, mais aussi des ressources humaines et en particulier le personnel paramédical (98% des

effectifs)166.

Le secteur public est organisé en niveaux de soins, constitués de diverses catégories de structures, ralliées entre elles par une organisation fonctionnelle permettant une prise en charge complète du malade, dans le cadre d'une filière relativement respectée.

§ Le premier niveau est constitué par les centres de santé de base (y compris certaines maternités périphériques) et les hôpitaux de circonscription. Ce niveau offre des soins de santé de base à titre ambulatoire et des hospitalisations pour des accouchements ou des traitements de médecine générale ou de pédiatrie. En 2002, le secteur public offrait un centre de santé de base pour 4900 habitants et 2711 lits d'hôpitaux de circonscription

(16.5% des lits hospitaliers publics), répartis sur 106 structures à travers tout le territoire

national.

§ Le deuxième niveau est constitué par les hôpitaux régionaux offrant des soins

ambulatoires et d'hospitalisation à un niveau spécialisé, tant au niveau de la médecine que

de la chirurgie et de la gynécologie obstétrique. Ils sont implantés au niveau des chefs lieux de gouvernorats et, dans certains cas, pour un ensemble de délégations. Ils ne sont pas implantés dans les gouvernorats où siège un hôpital universitaire. En 2002, le nombre

de lits hospitaliers régionaux a été de 5126 (33.6% des lits hospitaliers publics), répartis sur 32 structures.

§ Le troisième niveau est constitué par les hôpitaux universitaires qui peuvent être généraux

ou spécialisés et situés dans les agglomérations sièges de facultés de médecine. Ils offrent toutes les catégories de soins à la population de proximité et des soins spécialisés à la population de référée des autres régions. En 2002, le nombre de lits hospitaliers universitaires a été de 8305 (49.9% des lits hospitaliers publics), répartis sur 29 structures.

En 1999, le secteur public de santé employait 98% des paramédicaux, 55% des médecins,

30% des médecins dentistes et 18% des pharmaciens167.

166 Organisation Mondiale de la Santé, « Consultation OMS sur l'assurance maladie pour les pays du Maghreb :

défis et reformes planifiées », colloque, Hammamet, 2001, p.13.

167 ces données ne tiennent pas compte des effectifs des structures de soins relevant de la CNSS, des ministères

de la défense nationale et de l'intérieur dont la proportion ne dépasse pas 5% de l'ensemble des effectifs.

70

II.2.2.2 Infrastructure hospitalière privée

Le secteur privé a toujours coexisté avec le secteur public. Son infrastructure, notamment

celle relative à l'hospitalisation, s'est développée de manière relativement accélérée au cours

de la dernière décennie. Toutefois, il y a lieu de remarquer que la capacité d'hospitalisation privée ne constitue que 1/10ème de la capacité hospitalière totale du pays et que les effectifs de personnel paramédical exerçant en libre pratique sont relativement bas, constituant à peine 2%

des effectifs globaux de personnel paramédical.

Le secteur privé médical et médico - dentaire est articulé autour des cabinets de soins ambulatoires. Les hospitalisations sont assurées dans des cliniques pouvant être mono ou pluridisciplinaires. Notons que la réglementation a prévu la possibilité de création d'hôpitaux privés mais il n`en existe pas encore dans le pays.

Le secteur privé pharmaceutique est dominé par l'exercice privé officinal, obéissant, pour

sa pratique à un numerus clausus. Un réseau de grossistes répartiteurs assure la distribution aux différentes officines. Enfin au cours des dernières années, le secteur de la pharmacie industrielle s'est développé avec la création d'unités locales de fabrication dont le nombre est passé de 3 en 1987 à 27 en 1999 et qui assurent 43% de l'enveloppe financière relative aux médicaments commercialisés dans le pays.

Le secteur privé paramédical reste relativement peu développé et reste dominé par des infirmeries privées et des cabinets d'opticiens. Toutefois, le développement des structures d'hospitalisation privées, associé à une action vigoureuse de contrôle de l'exercice des paramédicaux dans le secteur public, a permis de recruter du personnel paramédical, dont le nombre est estimé à environ 1800 agents en 2000, dont 1400 infirmiers, le reste étant réparti entre des techniciens supérieurs en anesthésie, des sages femmes et techniciens de radiologie.

En 2002, l'infrastructure privée comprend :

§ Les cliniques : 70 avec une capacité de 2040 lits ;

§ Les cabinets médicaux : 3293 dont 1620 généralistes et 1673 spécialistes ;

§ Les cabinets dentaires : 940 ;

§ Les officines : 1392 ;

§ Les cabinets paramédicaux : 420 ;

§ Les laboratoires de biologie : 159 ;

71

§ Les centres d'hémodialyse : 99.

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