Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

SECTION II : LE MANAGEMENT HOSPITALIER EN TUNISIE

En Tunisie, le management des organisations publiques de soins diffère du management pratiqué dans les organisations de soins privées. Ces différences résident dans le degré d'autonomie et d'indépendance dans la prise de décision, l'investissement et le financement.

En effet, le management de l'hôpital public cherche à satisfaire les objectifs du principal financeur à savoir, le gouvernement. Ces objectifs politiques peuvent donc, ne pas converger avec les objectifs de profit. Le management de l'organisation privée de soins consiste à répondre aux besoins de la clientèle qui s'y adresse, par des produits de meilleure qualité, tout

en assurant une marge profit. Le management de ces entités est plus flexible, épousant la

logique de l'entreprise marchande.

II.1 LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIERE EN TUNISIE

II.1.1 La situation du secteur hospitalier avant la réforme

Avant la réforme de 1991, les établissements composant le système sanitaire tunisien avaient le statut d'établissement public administratif (EPA) à l'exception de l'hôpital H.Thameur qui avait le statut d'établissement public industriel et commercial (EPIC).

Cette situation de l'hôpital public était préoccupante en raison de son régime juridique et

des dispositions statuaires, financières et réglementaires qui le régissent. En effet les hôpitaux

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n'étaient ni des EPIC, ni des EPA, ni des services administratifs déconcentrés de

l'administration générale.

En 1991, le ministère de la santé publique a entrepris un projet de réforme hospitalière ayant pour objectifs :

§ L'amélioration de la qualité des soins, la rationalisation des modes de gestion et

l'optimisation des coûts, c'est à dire accroître l'efficacité des hôpitaux universitaires.

§ L'élaboration, la mise en oeuvre et le développement d'un système d'évaluation des

activités et des coûts subis.

§ Réaménager les modalités de partage des charges financières du secteur entre les principales sources de financements (l'Etat, les caisses et les organismes d'assurance et de sécurité sociale et les ménages).

La concrétisation de ces objectifs passe par la réhabilitation de la structure institutionnelle

et organisationnelle des hôpitaux.

II.1.2 Les Etablissements Publics de Santé (E.P.S)

L'Etablissement public de santé est une entité autonome dotée d'une personnalité civile,

régie par la législation commerciale, administrée par un conseil d'administration, dirigée par

un directeur général et soumise à la tutelle de l'Etat. Les attributions du conseil d'administration et du directeur général sont fixées par décret.

La réforme hospitalière concerne les établissements à vocation universitaire dont la transformation en Etablissements Publics de Santé (EPS) a été progressive et échelonnée sur quatre ans : un premier lot de 3 établissements, un second de 8, un troisième de 5 et un quatrième de 3 établissements.

Cette réforme n'a concerné que les hôpitaux universitaires pour les raisons suivantes :

- Ils regroupent 48% des lits hospitaliers ;

- Ils assurent pratiquement la moitié des activités des structures publiques ;

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- Ils consomment un peu plus de la moitié des budgets de fonctionnement de toutes les

structures et la portion majeure des budgets d'investissement réservés aux structures

publiques ;

- Ils emploient la majorité du personnel du ministère de la santé publique et présentent un terrain de formation de la quasi - totalité du personnel de santé.

Ces établissements comptent ainsi des gisements de productivité importants qui devront être exploités grâce à une gestion efficiente des ressources disponibles, d'une part et à une meilleure allocation des ressources additionnelles, d'autre part.

Tableau 27 : EPA/EPS, critères de convergence et de divergence¹⁶⁹

	EPA	EPS
Nature	Etablissement public	Etablissement public
Intérêt	Public	Public
Prérogatives	Puissance publique	Puissance publique
But	Non lucratif	Non lucratif
Personnalité morale	Capacité juridique	Capacité juridique
Autonomie	Financière	Financière
Patrimoine	Source publique	Source publique
Biens	Insaisissables	Insaisissables
Tutelle	Ministère de la santé publique	Ministère de la santé publique
Prestations	Directes	Directes
Tarifs	Réglementés	Réglementés
Marchés	Publics	Publics
Personnel	Soumis au SGFP^170	Soumis au SGFP
Contentieux d'annulation	Juridiction administrative	Juridiction administrative
Contentieux de responsabilité	Juridiction du droit commun	Juridiction du droit commun
Organes de direction	Directeur	Directeur général
Organes de gestion	Conseil de santé	Conseil d'administration
Organes consultatifs	Conseil scientifique et commission administrative	Comité médical
Ressources financières	Recettes propres + subventions de l'Etat	Recettes propres + budget d'équilibre
Régime comptable et fiscal	Règles de comptabilité et des finances publiques	Règles de comptabilité commerciale
Relations avec les tiers	Réglementaire	Réputation commerciale
Contrôle des dépenses	Régime de la comptabilité publique	Contrôle financier d'Etat

Sur le plan opérationnel, le projet d'appui à la réforme hospitalière, a pour objectif

d'améliorer l'efficacité et la qualité des services du sous secteur hospitalier, ainsi que d'alléger le fardeau que les plus grands hôpitaux faisaient peser sur les ressources de l'Etat.

¹⁶⁹ Ce tableau est extrait de : Mongi SDIRI, « Organisation, règlement intérieur des structures sanitaires

publiques et statut du personnel paramédical dans la fonction publique », Ministère de la santé publique, Octobre

2000, p.19.

¹⁷⁰ Statut général de la fonction publique

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Plus précisément, le projet visait à aider le programme de réforme du Gouvernement tunisien

à atteindre deux objectifs principaux¹⁷¹ :

§ Accroître l'efficacité interne des grands hôpitaux généraux, instituts spécialisés et maternités, contenir les coûts et améliorer la qualité des services ;

§ fournir les informations relatives aux activités et aux coûts des structures hospitalières pour permettre un réaménagement des modalités de partage des charges financières du secteur, par une meilleure articulation entre l'utilisation effective des services hospitaliers

et la contribution financière des patients assurés et payants

Ce projet comprend deux parties subdivisées en composantes :

1 - Amélioration de l'organisation et de la gestion des hôpitaux, qui comprend les aspects

suivants :

- Renforcement des capacités administratives et de gestion de la tutelle ;

- Préparation et mise en oeuvre d'un manuel de gestion financière, d'une base de données de gestion financière et d'un système informatisé de gestion ;

- Formation des cadres et des employés des hôpitaux pour renforcer leurs capacités dans les domaines de l'organisation, de la gestion, de la maintenance et du développement du système informatisé de gestion ;

- Aménagement et rénovation des locaux administratifs et d'accueil des malades ;

- Préparation du plan de développement à moyen terme de la capacité hospitalière.

2 - Amélioration des installations techniques et des équipements des hôpitaux comprenant les aspects suivants :

- Renouvellement et entretien des installations techniques ;

- Fourniture d'équipements médicaux en vue d'améliorer les capacités de diagnostic et de

traitement ;

- Renforcement des équipements des unités de maintenance dans les hôpitaux concernés.

C'est dans ce cadre qu'un manuel uniforme des procédures standardisées de gestion a été

élaboré, testé et mis en application. Les logiciels informatiques sont en majorité déjà conçus

et opèrent selon la programmation adoptée, dans les EPS concernés.

¹⁷¹ Hédi ACHOURI et Claire VOLTAIRE, « RAPPORT D'ACHEVEMENT, PROJET D'APPUI A LA

REFORME HOSPITALIERE », Tunis, décembre 1999, pp.4-8.

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A terme, ce système permettra de cerner toutes les activités des EPS, la gestion de leurs

stocks et de leurs immobilisations et la détermination des coûts de soins. En outre, en confrontant les données d'activités et de coûts, à celles des pathologies prises en charge, le système d'information permettra la mise en place et le suivi d'indicateurs de performances qui seront utilisés dans les processus de budgétisation et de planification à court et à moyen terme.