Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

III.1.3 Le secteur privé

Le secteur privé est composé de :

§ Cabinets médicaux et dentaires ;

§ Etablissements pharmaceutiques ;

§ Laboratoires privés d'analyse ;

§ Centres de soins paramédicaux ;

§ Etablissements sanitaires privés (monodiciplinaires et polycliniques ).

Avec la récente loi portant sur l'organisation sanitaire de 1991, une série de mesures a été

adoptées. Le législateur a opéré une nouvelle classification des établissements sanitaires en :

§ Hôpitaux privés ;

§ Cliniques pluridisciplinaires ;

§ Etablissements sanitaires à but non lucratif.

Pour ce qui est de l'organisation administrative, la loi stipule que les établissements sanitaires privés sont obligatoirement dirigés par un directeur. Lorsque le directeur de l'établissement n'est pas médecin, il est obligatoirement assisté par un directeur technique médecin¹⁷².

Afin de réaliser une prise en charge de qualité, la place du secteur privé dans l'offre de

soins doit être envisagée dans une perspective de complémentarité avec le secteur public.

¹⁷² Journal Officiel de la République Tunisienne N°55, Loi n° 91-63 du 29 juillet 1991.

79

II.2 ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET GOUVERNANCE

DES EPS DANS LE CADRE DE LA REFORME HOSPITALIERE

II.2.1 Le Conseil d'Administration (CA)

II.2.1.1 Composition

L'établissement public de santé est administré par un conseil d'administration, présidé par

un de ses membres nommé par arrêté du ministre de la santé publique. Le CA comprend les seize membres suivants¹⁷³ :

- Un représentant du ministère des finances ;

- Un représentant du ministère du plan et du développement régional ;

- Un représentant du ministère des affaires sociales ;

- Un représentant du ministère de la santé publique ;

- Le président du comité médical de l'établissement ;

- 3 chefs services élus par leurs pairs au sein de l'établissement hospitalier ;

- Un représentant des médecins maîtres agrégés et des médecins des hôpitaux exerçant au

sein de l'établissement élu par eux et parmi eux ;

- Un médecin assistant hospitalo-universitaire élu par ses pairs ;

- Le doyen de la faculté de médecine de rattachement, le cas échéant, de l'établissement

public de santé ou son représentant ;

- Un représentant des médecins de libres pratiques, proposé par le conseil national de

l'ordre des médecins ;

- Un représentant du corps paramédical de l'établissement élu par ses pairs ;

- Un représentant de la commune dans la quelle est situé l'établissement ;

- Un représentant des usagers désigné à cet effet par l'association de défense des

consommateurs la plus représentative ;

- Un pharmacien désigné par le ministre de la santé publique.

Le directeur général de l'établissement assiste aux réunions du CA avec voix consultative.

Le président du conseil d'administration peut faire appel à toute personne en raison de sa

compétence, pour assister aux réunions du dit conseil avec voix consultative.

80

Pour pallier aux conflits d'intérêt individuel et collectif, la loi stipule que nul ne peut être

membre du CA s'il a personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou de ses descendants en ligne directe, un intérêt direct ou indirect dans la gestion d'un établissement sanitaire privé ou qu'il soit fournisseur des biens et services de l'établissement¹⁷⁴.

II.2.1.2 Rôle du Conseil d'Administration

Le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour agir au nom de l'établissement conformément à la législation et à la réglementation en vigueur¹⁷⁵ :

- Proposer les créations, suppressions et transformations des services médicaux et pharmaceutiques ;

- Proposer l'organisation des différents services administratifs et techniques de l'établissement ;

- Proposer le recours aux emprunts conformément à la législation en vigueur ;

- Approuver les contrats - programmes en fonction de la carte sanitaire et suivre leur exécution.

Le conseil d'administration se réunit sur convocation de son président ou à la demande de

la moitié de ses membres, au moins une fois tous les trois mois et aussi souvent que l'intérêt

de l'établissement l'exige, pour délibérer sur les questions figurant à l'ordre du jour, arrêté par

le président du conseil d'administration sur proposition du directeur général, et communiqué

d'avance à tous les membres du conseil.

II.2.2 Le directeur général

Le directeur général est nommé par décret, sur proposition du ministère de tutelle dans les conditions fixées par décret. Il assure le fonctionnement de l'établissement et possède les pouvoirs de décision dans toutes les matières qui ne sont pas expressément réservées au CA

ou qui lui sont déléguées par ce dernier. Le directeur général prend à cet effet, et dans la

¹⁷³ Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 2.

¹⁷⁴ Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991.

¹⁷⁵ Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 3.

81

limite de ces attributions, toutes les initiatives et toutes les décisions nécessaires. Il est chargé

notamment de :

- Assurer la direction technique, administrative et financière de l'établissement

- Préparer les travaux et assurer la mise en application des décisions du CA

- Représenter l'établissement auprès des tiers et dans les actes civils, administratifs et

judiciaires

- Prendre les mesures nécessaires au recouvrement des charges et des frais de soins et

explorations dispensés dans l'établissement.

- Passer les marchés dans les formes et conditions prévue par la loi

- Faire toutes les propositions au CA de nature à améliorer le fonctionnement de

l'établissement.

La loi stipule que le directeur général exerce son autorité sur l'ensemble des personnels dans le respect de la déontologie professionnelle, des responsabilités qu'elle comporte pour l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de

son art.

II.2.3 Le comité médical

La loi prévoit l'existence dans chaque établissement, d'un comité consultatif dénommé

« comité médical », composé par des représentants des services médicaux, pharmaceutiques et

de médecine dentaire, des représentants du corps médical enseignant et des représentants des personnels paramédicaux. Le comité médical se réunit et fixe l'ordre du jour conformément aux règles fixées par le CA. Notons que le directeur général de l'établissement ou son représentant peut assister aux délibérations du comité¹⁷⁶.

Ce comité assure les fonctions suivantes¹⁷⁷ :

- Il arrête les objectifs et procède à la planification du programme annuel de recherche médicale à réaliser dans l'établissement, avec l'étroite collaboration des facultés de médecine, de pharmacie et de médecine dentaire.

- Il fait l'inventaire des études en cours et suit leurs états d'avancement.

¹⁷⁶ Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 9.

¹⁷⁷ Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991, Art 10.

82

- Il veille à l'évaluation périodique de l'efficacité et de l'efficience du fonctionnement des

différents services sur le plan médical, tant pour les soins que pour la formation et la recherche.

- Il assure la coordination des activités d'enseignement et de formation dans les services de

l'établissement et veille au bon déroulement des stages pour les stagiaires internés, du résidanat pour les résidents et des stages de formation et de recyclage pour le personnel paramédical.

- Il étudie et propose les candidatures pour les bourses d'études et stages pour le personnel

médical, pharmaceutique, médico - dentaire et paramédical dans les limites des moyens disponibles.

Concernant ses rapports avec le conseil d'administration, la loi stipule que le comité médical doit établir avec le concours de la direction générale de l'établissement, un rapport d'évaluation technique et économique des soins dispensés dans l'établissement. Ce rapport est transmis au conseil d'administration et au ministère de tutelle¹⁷⁸.

II.2.4 Evaluation de la réforme

A travers la reforme et la nomination d'un directeur général par décret pour diriger l'EPS,

la tutelle vise la réhabilitation du statut de gestionnaire en le dotant d'une autorité morale et d'un pouvoir, nécessaires à atteindre les objectifs de rationalisation et d'efficacité escomptés. Cependant, comme le note Gaha¹⁷⁹, à regarder le texte de loi relatif et ses multiples dispositions, les intentions de la tutelle s'émoussent rapidement et les velléités de changement

se dissipent.

Pour ce qui est de la composition du CA, les médecins occupent dix sièges sans compter le représentant du ministère de tutelle, généralement médecin. Ainsi, le CA est à deux tiers acquis aux médecins. Le paradoxe se situe aussi au niveau de la situation du directeur général qui est un membre non délibératif, assistant aux réunions du CA avec voix consultative.

Ainsi en reprenant les mots de Gaha, le directeur général n'est il pas, dans un tel espace

organisationnel un « simple figurant », un « acteur sans réel pouvoir de décision » ?

¹⁷⁸ Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 11.

83

Selon le texte de loi (article 7 du décret 91 - 1844), le directeur général de l'EPS dispose de

l'autorité et du pouvoir nécessaires pour conduire l'établissement , cependant le même article ajoute que les matières des pouvoirs de décision du directeur ne doivent pas interférer avec celles expressément réservées au CA. Ce dernier dispose des pouvoirs les plus étendus pour superviser et gérer l'ensemble des activités de l'établissement. Ainsi le CA exerce même un pouvoir réel sur la gestion courante de l'hôpital et sur son management. Par conséquent le directeur général apparaît comme un simple appendice au service du CA dont les deux tiers des sièges sont occupés par des médecins.

Ainsi, la loi ne délimite pas les domaines d'intervention et les pouvoirs respectifs du directeur général et du CA. Les textes juridiques assez ambigus, semblent conférer plus de pouvoir et d'autonomie aux médecins qu'aux gestionnaires; en effet à l'instar de Chiha Gaha, nous remarquons que la prééminence de l'ordre médical est bien apparente tant dans les compositions du conseil d'administration que dans la répartition des pouvoirs.

En ce qui concerne les comités associés au Conseil d'Administration, en remarque que la

loi ne prévoit qu'un comité médical, composé à majorité par des médecins, on note alors l'absence de comités indépendants comme le comité d'audit clinique, de finance, de gouvernance...