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Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie


par Wadji Ben Rejeb
Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de Tunis - DEA Management 2003
  

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CHAPITRE 4 : EXPLOITATION DE

L'ENQUETE ET VALIDATION DU MODELE DE RECHERCHE

Introduction

Après avoir exposé les fondements méthodologiques de notre recherche, nous allons, dans

un premier temps, tester les deux principaux axes de notre modèle conceptuel à savoir la gouvernance et la performance. Dans un deuxième temps, nous chercherons à valider notre modèle de recherche en cherchant si la gouvernance améliore la performance dans les établissements de soins à travers la détermination de la nature de la relation existante entre la gouvernance et la performance. Pour finir, nous allons sonder les avis et opinions des personnes enquêtées sur la gouvernance normative , son application dans le secteur hospitalier

en Tunisie et son impact sur la performance.

95

SECTION I : EXPLOITATION DE L'ENQUETE

I.1 LA PERFORMANCE DANS L'HOPITAL

I.1.1 Perceptions et conceptions de la performance hospitalière

Nous avons essayé au début de la partie relative à la performance de recueillir les définitions et conceptions qu'ont les personnes questionnées de cette notion, en posant une question ouverte, laissant au répondant la liberté de s'exprimer.

En effet, cette notion a été définie de plusieurs manières reflétant le background des

répondants et le secteur d'activité.

Dans les établissements publics, les définitions les plus évoquées par les médec ins sont les suivantes :

« Fournir des prestations de qualité ».

« Satisfaction des usagers quant à la qualité des soins ».

« Assurer la qualité de la prise en charge ».

Ces définitions mettent en exergue la qualité comme axe principal de la perfor mance hospitalière et font toutes référence implicitement à tout le processus de prise en charge : l'accueil, l'orientation, l'hospitalisation et l'hébergement, aboutissant à la satisfaction du patient. D'autres définitions font particulièrement référence aux ressources et aux coûts :

« L'adéquation entre les moyens techniques et financiers et les hommes » ;

« Assurer une prise en charge au moindre coût » ;

« Faire mieux au moindre coût » ;

« Fournir les meilleures prestations, investigations et prises en charge avec les moyens existants ».

« Améliorer l'état de santé du patient au moindre coût et dans les plus brefs délais ».

« Minimiser le gaspillage de temps et de ressources et satisfaire le maximum de besoins ».

L'accent mis sur les ressources et sur les coûts dans ces définitions renseigne sur la réalité

de l'hôpital public, confronté à une demande importante de soins et limité par la rareté des

96

ressources et la multitude des intervenants dans le processus de la prise en charge, d'où

l'obligation de moyens et non de résultats.

D'autres définitions font allusion aux objectifs et renvoient ainsi aux notions d'efficience et

de pertinence.

« Réalisation des objectifs fixés en utilisant de façon optimale les ressources disponibles » ;

« La capacité de fixer et de réaliser les objectifs ».

Enfin, la performance a été définie par un répondant comme « La gestion du binôme

(justification et délais) : justifier toute décision, tout traitement et toute allocation de ressources que ce soit dans la sphère médicale ou la sphère managériale en prenant la décision adéquate au moment opportun, c'est à dire, ni avant ni après pour éviter des coûts additionnels ».

Dans les cliniques privées, des définitions de la performance ont été avancées mettant

l'accent sur la notion de satisfaction :

« Satisfaire le maximum de patients à travers des prestations de qualité ».

« Satisfaire les médecins par de bonnes conditions de travail ».

« La satisfaction des malades et la satisfaction des intermédiaires (corps médical, prescripteurs et médecins correspondants) pour satisfaire les actionnaires ».

Ces définitions se mettent d'accord sur la satisfaction du médecin qui est la principal client

de la clinique. En effet l'établissement privé est l'outil de travail du médecin qui est à la fois client de la structure privée et prescripteur, à travers l'orientation des patients. D'autres définitions évoquent des notions de coûts et de qualité :

« L'obtention de ratios satisfaisants quant à la rentabilité, la qualité, le taux d'occupation et le

taux de mortalité ».

« Atteindre les objectifs au moindre coût ».

« Habilité à fournir un service à un bon rapport qualité / prix ».

« Gestion du binôme rentabilité et notoriété ».

97

En conclusion, la performance dans la pratique est une notion multidimensionnelle qui

varie selon le secteur d'activité, les objectifs poursuivis, la temporalité, le background et la culture des personnes qui évaluent la performance. Le classement des définitions de la performance hospitalière en général est le suivant :

4- La réalisation de la mission et des objectifs

3- La capacité à acquérir et à utiliser de façon optimale les ressources

1- La capacité à satisfaire les parties prenantes

2- La capacité à fournir une meilleure prise en charge au moindre coût

Toutefois l'étude par secteur est plus riche en enseignements. Pour le secteur public, nous avons obtenu le classement suivant :

2- La réalisation de la mission et des objectifs

3- La capacité à acquérir et à utiliser de façon optimale les ressources

4- La capacité à satisfaire les parties prenantes

1- La capacité à fournir une meilleure prise en charge au moindre coût

Ce classement met en relief, la préoccupation du coût dans le secteur public. La performance peut aussi être définie comme la minimisation des coûts afin de satisfaire le maximum des besoins lorsque les moyens sont limités. Pour le secteur privé, les définitions ont été classées selon l'ordre suivant :

4- La réalisation de la mission et des objectifs

3- La capacité à acquérir et à utiliser de façon optimale les ressources

1- La capacité à satisfaire les parties prenantes

2- La capacité à fournir une meilleure prise en charge au moindre coût

Le classement suivant met en évidence la satisfaction des parties prenantes. En effet, les personnes interviewées dans le secteur privé insistent sur le fait que la prise en charge du patient est un processus complexe où interviennent plusieurs parties :

Médecin satisfait des conditions

de travail orientant les patients vers la clinique

Personnel paramédical

satisfait faisant bien son travail

Etablissement viable et vivable

Patient satisfait et fidèle

continue à investir

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I.1.2 Dimensions de la performance hospitalière

I.1.2.1 L'analyse globale

Dimensions de la performance

Primordiale

Secondaire

Aléatoire

Performance verticale

48,9%

40,4%

10,6%

Performance latérale

53,2%

36,2%

10,6%

Performance horizontale

8,5%

21,3%

70 ,2%

Selon 48,9% des personnes enquêtées, la performance verticale traduisa nt la capacité de

l'établissement à inscrire sa performance locale dans la performance globale du système de santé, est primordiale. La performance latérale, traduisant la capacité de l'établissement à répondre aux attentes des patients, professionnels, financeurs et citoyens est primordiale à raison de 53,2% du total des réponses. En effet, toutes les personnes interrogées affirment que

la satisfaction du patient et des professionnels est la raison d'être de tout établissement de

soins.

La performance horizontale, traduisant la capacité de l'établissement à combiner sa performance locale avec d'autres dans le cadre d'une activité réticulaire est aléatoire (70,2%). Cette appréciation s'explique par la culture et l'esprit autarcique et par l'absence d'une marché concurrentiel de soins et d'assurances, ayant pour effet d'encourager les relations de partenariat, d'alliance et de coopétition.

I.1.2.2 L'analyse sectorielle

a. Le secteur public

Dimensions de la performance

Primordiale

Secondaire

Aléatoire

Performance verticale

60%

36%

4%

Performance latérale

32%

48%

20%

Performance horizontale

12%

16%

72%

La performance verticale est estimée primordiale à 60% des réponses, cette fréquence peut

s'expliquer par la main mise de la tutelle, définissant les objectifs du système de soins, sur le fonctionnement des EPS. Cette dimension de la performance est primordiale pour l'hôpital public car il puise du système de soins sa légitimité et la plupart des ressources et des moyens indispensables à son fonctionnement.

Concernant la performance latérale, 48% des répondants estiment qu'elle est secondaire. Ce taux peut être expliqué par la rareté des ressources et l'importance de la demande de soins qui

99

contraignent l'hôpital à définir des priorités en terme de réponses aux attentes des

stakeholders et à opter pour la politique des moyens.

Enfin, pour ce qui est de la performance horizontale, la majorité des enquêtés jugent cette dimension aléatoire (72%). Ceci traduit le manque de coopération inter - établissement hospitalier et l'esprit autarcique des hôpitaux publics. Cet état de fait peut avoir un impact négatif sur la prise en charge globale du patient.

b. Le secteur privé

Dimensions de la performance

Primordiale

Secondaire

Aléatoire

Performance verticale

36,4%

45,5%

18,2%

Performance latérale

77,3%

22,7%

0%

Performance horizontale

4,5%

27,3%

68,2%

Selon 45,5% des enquêtés, la performance verticale est secondaire pour la clinique privée.

Il est vrai que la tutelle exerce un contrôle sur l'activité des entités privées, cependant les objectifs de profits et de rentabilité de ces dernières peuvent ne pas converger avec les objectifs globaux du système de soins, d'où l'importance secondaire attribuée à cette dimension.

La performance latérale est primordiale dans les cliniques privées (77,3%). En effet, comme l'ont indiqué plusieurs personnes interviewées, la performance passe par la satisfaction du patient qui recherche une amélioration de son état de santé, la satisfaction du médecin, aussi client et prescripteur, en lui offrant de bonnes conditions de travail et un personnel paramédical compétent, afin d'aboutir à la rentabilité et à la satisfaction des actionnaires. A l'instar du secteur public, la dimension horizontale de la performance hospitalière est aléatoire (68,2%). Ceci peut s'expliquer par l'absence de relations entre le secteur public et le secteur privé ainsi que par l'inexistence de coopération entre cliniques.

I.1.3 Dimensions de la performance

I.1.3.1 L'analyse globale

Dimensions de la performance

Déterminant

Secondaire

Aléatoire (ambigu)

Economique et Financière

48,9%

40,4%

10,6%

Organisationnelle

44,7%

48,9%

6,4%

Sociale et Sociètale

36,2%

53,2%

10,6%

Managériale

40,4%

36,2%

23,4%

Technologique

23,4%

44,7%

31,9%

100

La performance économique et financière est déterminante pour la pérennité de l'hôpital

(48,9%). En effet, elle est importante pour l'hôpital public, notamment avec le désengagement progressif de l'Etat en matière de subventions et le fait que 49.1% du financement des hôpitaux provient des ménages et des assurances complémentaires.

Le tableau révèle aussi que les dimensions organisationnelles, sociales, sociètales et technologiques ont une importance secondaire suivant leurs contribution à la performance globale de l'organisation.

La performance managériale est reconnue déterminante pour l'atteinte de la performance globale à cause de la turbulence et la complexité croissante de l'environnement, nécessitant des habilités de direction et la capacité à élaborer des stratégies afin piloter l'établissement de soins.

I.1.3.2 L'analyse sectorielle

Cette appréciation est la même pour le secteur public et privé :

a. Le secteur public

Dimensions de la performance

Déterminant

Secondaire

Aléatoire (ambigu)

Economique et Financière

48%

40%

12%

Organisationnelle

40%

48%

12%

Sociale et Sociètale

40%

52%

8%

Managériale

40%

32%

28%

Technologique

16%

48%

36%

b. Le secteur privé

Dimensions de la performance

Déterminant

Secondaire

Aléatoire (ambigu)

Economique et Financière

50%

40,9%

9,1%

Organisationnelle

50%

50%

0%

Sociale et Sociètale

31,8%

54,5%

13,6%

Managériale

40,9%

40,9%

18,2%

Technologique

31,8%

40,9%

27,3%

101

I.1.4 Appréciation des axes de la performance

I.1.4.1 Analyse globale

 

Essentiellement

Dans certains cas

Rarement

Les résultats

59,6%

10,6%

29,8%

L'effort

17%

46,8%

36,2%

Le comportement

23,4%

40,4%

36,2%

L'appréciation de la performance passe exclusivement par les résultats. Pour les médecins

et les professionnels, ils correspondent à une amélioration dans l'état de santé du malade, alors que pour les gestionnaires, ils sont principalement appréhendés en terme de ratios, fonctions des objectifs poursuivis.

Pour ce qui est de l'effort et du comportement, ils sont secondaires dans l'évaluation de la

performance.

I.1.4.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

 

Essentiellement

Dans certains cas

Rarement

Les résultats

44%

20%

36%

L'effort

24%

40%

36%

Le comportement

32%

40%

28%

Même s'il est connu que l'hôpital public a une obligation de moyens plutôt que de résultats,

ces derniers ont été mis en évidence comme principal axe d'évaluation de la performance. Pour les médecins, les résultats sont importants et correspondent à un changement positif dans son état de santé du patient, justifiant les moyens mis en oeuvre et les efforts déployés pour le soigner. Pour d'autres, notamment les gestionnaires, les résultats correspondent au nombre de patients soignés, à la durée moyenne de séjour... Ceci montre un changement dans la logique hospitalière publique, qui doit aujourd'hui acquérir les ressources indispensables à son fonctionnement en obtenant des résultats satisfaisants par rapport aux objectifs poursuivis.

b. Le secteur privé

 

Essentiellement

Dans certains cas

Rarement

Les résultats

77,3%

0%

22,7%

L'effort

9,1%

54,5%

36,4%

Le comportement

13,6%

40,9%

45,5%

102

« il n'y a que le résultat qui compte ! », phrase citée par plusieurs enquêtés lorsque nous

leurs avons posé cette question. En effet les cliniques privées ont une obligation de résultats, qu'ils soient tangibles (rentabilité par service, par médecin, chiffre d'affaires, taux d'occupation) ou intangibles (qualité, rayonnement). L'effort vient en seconde position lors de l'évaluation de la performance et constitue avec les résultats les bases du système de récompenses et de gratifications, alors que le comportement n'est que rarement adopté pour évaluer la performance dans une clinique privée.

I.1.5 Appréciation des composantes des axes de la performance

I.1.5.1 Analyse globale

 

Primordial

Valorisable

Supplétif

Résultats

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Tangibles

23,4%

63,8%

12,8%

Intangibles

63,8%

25,5%

10,6%

Effort

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Perçu

44,7%

51,1%

4,3%

Latent

25,5%

42,6%

31 ;9%

Comportement

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Actif

51,1%

36,2%

12,8%

Passif

44,7%

42,6%

12,8%

Autres à préciser

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

.......................................

 
 
 

L'étude de l'importance relative des éléments composants les axes d'évaluation de la

performance a débouché sur les résultats suivants :

Concernant les résultats, la composante tangible (la croissance, la productivité, la rentabilité...) est valorisable (63,8%) ; en effet, elle commence à prendre de l'importance avec l'accroissement de la concurrence pour les cliniques privées et l'avènement prochain des cliniques offshore, ainsi que pour l'hôpital public avec la suppression de la subvention de l'Etat.

Pour 68,3% des répondants, la qualité des prestations, la satisfaction des besoins des demandeurs de soins et le rayonnement, constituant les résultats intangibles, sont primordials dans une activité caractérisée par la forte charge émotionnelle et le caractère symbolique.

Les deux aspects de l'effort perçu et latent sont valorisables, cette appréciation est due au

fait que l'effort est difficilement mesurable.

103

Dans l'évaluation de la performance, les deux aspects, actifs et passifs du comportement,

sont primordials. On effet on exige de l'initiative et de la créativité dans l'orientat ion des malades et dans le processus de la prise en charge, tout en respectant les normes et les procédures régissant l'exercice du métier.

I.1.5.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

 

Primordial

Valorisable

Supplétif

Résultats

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Tangibles

16%

64%

20%

Intangibles

64%

20%

16%

Effort

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Perçu

36%

56%

8%

Latent

36%

36%

28%

Comportement

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Actif

32%

48%

20%

Passif

60%

32%

8%

Autres à préciser

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

.......................................

 
 
 

Dans les EPS, le comportement actif est valorisable (48%), par contre le comportement

passif est primordial et consacré (60%), cela s'explique par la nature du secteur et par la

bannière publique du respect des procédures.

b. Le secteur privé

 

Primordial

Valorisable

Supplétif

Résultats

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Tangibles

31,8%

63,6%

4,5%

Intangibles

63,6%

31,8%

4,5%

Effort

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Perçu

54,5%

45,5%

0%

Latent

13,6%

50%

36,4%

Comportement

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

Actif

72,7%

22,7%

4,5%

Passif

27,3%

54,5%

18,2%

Autres à préciser

---------------------------

--------------------------------------------

-------------

.......................................

 
 
 

L'évaluation de l'effort dans les cliniques privées est basée essentiellement sur l `aspect

perçu de celui ci (54,5%) et contrairement au secteur public, le comportement actif est consacré (72,7%).

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"I don't believe we shall ever have a good money again before we take the thing out of the hand of governments. We can't take it violently, out of the hands of governments, all we can do is by some sly roundabout way introduce something that they can't stop ..."   Friedrich Hayek (1899-1992) en 1984