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Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie


par Wadji Ben Rejeb
Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de Tunis - DEA Management 2003
  

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I.2 LA GOUVERNANCE DANS L'HOPITAL

I.2.1 Perceptions et conceptions de la gouvernance

Nous avons essayé au début de la partie relative à la gouvernance de recueillir les définitions et conceptions qu'ont les personnes questionnées de cette notion, en posant une question ouverte, laissant au répondant la liberté de s'exprimer.

Cependant nous avons constaté que souvent les personnes questionnées avaient des difficultés et des ambiguïtés à définir la notion. Nous avons aussi constaté que les répondants confondaient souvent la gouvernance avec le management en général.

Pour ce qui est des réponses obtenues, la notion de gouvernance a été définie de plusieurs manières selon les personnes interviewées :

Dans le secteur public, la majorité des définitions font référence au processus de prise de décision :

« La collégialité dans la prise de décision ».

« L'art et la manière permettant à un décideur de prévoir, organiser, administrer et évaluer la

gestion de l'organisation d'une façon cohérente, pertinente et éthique ».

« Unicité du commandement avec la consultation des parties concernées par une prise de décision ».

L'accent mis par ces définitions sur la prise de décision, comme axe central de la gouvernance , nous renseigne sur la complexité de ce processus dans les hôpitaux publics, notamment à cause de la multitude des intervenants et des rapports de forces existant entre les acteurs hospitaliers notamment le corps médical et le dirigeant de l'établissement.

D'autres définitions associent le concept de développement durable (Sustained growth) :

« Gestion du présent et du futur à travers la constitution d'une vision pour l'organisation ».

« Le contrôle de la gestion et la planification de l'avenir de l'établissement ».

Pour d'autres personnes la gouvernance est :

« La garantie d'une gestion saine ou s'assurer que l'entité est managée correctement ».

105

« Gérer les hommes, collaborer et rechercher le compromis pour réaliser la mission et les

objectifs».

« Le partage des pouvoirs et des responsabilités ».

Concernant les définitions énoncées par les enquêtés appartenant au secteur privé, la gouvernance est :

« La capacité de résolution des problèmes ».

« La coordination des centres de responsabilités ».

« La gestion des intérêts en présence sous contraintes ».

« L'exercice d'une autorité légitime ».

Ces définitions, confirment la théorie et montrent les acceptations multiples et le caractère dynamique de la notion de gouvernance. Par ailleurs, la majorité des définitions évoquent les concepts de pouvoir, d'autorité et d'intérêts en présence.

I.2.2 Appréciation des définitions théoriques de la gouvernance

I.2.2.1 Analyse globale

Définition

Système

normatif

Pratique

usuelle

Pratique

envisagée

Le ralliement des intérêts des parties prenantes

29 ,8%

48,9%

21,3%

La surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant

27,7%

63,8%

8,5%

La participation des parties prenantes à la prise de décision

44,7%

40,4%

14,9%

La responsabilisation des professionnels envers

l'amélioration continue de la qualité des prestations

38,3%

27,7%

34%

L'appréciation des définitions théoriques de la gouvernance a révélé que le ralliement des

intérêts en présence est une pratique usuelle dans les établissements de soins (48,9%), cependant nous remarquons que la majorité des personnes enquêtées associent le mot recherche au ralliement des intérêts. Ces personnes affirment qu'au sein du conseil d'administration, du comité médical et de toute instance de prise de décision, on recherche la résolution des problèmes et les conflits d'intérêts. De même, la gouvernance, comme mécanisme de surveillance et de contrôle du dirigeant, est une pratique vécue (63,8%).

Par ailleurs, la participation des parties prenantes à la prise de décision et la responsabilisation des professionnels envers l'amélioration continue de la qualité des prestations, qui n'est autre que la gouvernance clinique, ont été jugées de l'ordre du normatif.

(44,7% et 38,3% respectivement).

106

I.2.2.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

Définition

Système

normatif

Pratique

usuelle

Pratique

envisagée

Le ralliement des intérêts des parties prenantes

32%

36%

32%

La surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant

28%

56%

16%

La participation des parties prenantes à la prise de décision

32%

48%

20%

La responsabilisation envers l'amélioration continue de la

qualité des prestations

36%

24%

40%

Le ralliement des intérêts des parties prenantes est une pratique usuelle dans les hôpitaux

publics (36%), de même pour la surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant (56%) et pour la participation des parties prenantes à la prise de décision (48%), cela peut être expliqué par le cadre juridique qui a précisé théoriquement la représentation des principaux stakeholders dans le conseil d'administration. Cependant, dans 2/3 des hôpitaux constituant l'échantillon, toutes les personnes interrogées mettent l'accent sur le désintéressement des membres, notamment les représentants des usagers qui n'assistent même pas aux sessions du conseil d'administration.

Pour ce qui concerne la gouvernance clinique, elle est une pratique envisagée. Ceci est dû à

la nouvelle situation de l'hôpital public. Privé des subventions de l'Etat, ce dernier devra se prendre en charge en responsabilisant les professionnels et les soignants à la maîtrise des coûts engagés et à l'amélioration de la qualité des prestations.

b. Le secteur privé

Définition

Système

normatif

Pratique

usuelle

Pratique

envisagée

Le ralliement des intérêts des parties prenantes

27,3%

63,6%

9,1%

La surveillance et le contrôle du dirigeant

27,3%

72,7%

0%

La participation des parties prenantes à la prise de décision

59,1%

31,8%

9,1%

La responsabilisation envers l'amélioration continue de la qualité des prestations

40,9%

31,8%

27,3%

A l'instar de ce qui se passe dans le secteur public, Le ralliement des intérêts des parties

prenantes ainsi que La surveillance et le contrôle du dirigeant, relèvent du vécu des cliniques privées (63,6% et 72,7% respectivement). Cependant 59,1% des répondants ont jugé que la participation des parties prenantes à la prise de décision est un système normatif. Cela s'explique par le fait que la clinique privée se présente généralement, sous la forme d'une coopérative de médecins. Ces derniers sont à la fois praticiens et actionnaires. Par conséquent,

107

le pouvoir de prise de décision aussi bien médicale que managériale est centralisé entre les

mains des médecins propriétaires et il n'y a pas lieux de participation d'autres parties

prenantes à la prise de décision.

Concernant la gouvernance clinique, 40,9% des personnes enquêtées considèrent que c'est

un système normatif. En effet, les médecins étant les clients de la clinique et témoignant d'une grande mobilité dans le choix des structures, rendent la mise en place d'une gouvernance clinique problématique.

I.2.3 Appréciation des intérêts des stakeholders

I.2.3.1 Analyse globale

Importance

Prioritaire

Secondaire

Aléatoire

Partie prenante

Actionnaire / Tutelle

66%

19,1%

14,9%

Dirigeant

59,6%

31,9%

8,5%

Corps médical

61,7%

38 ,3%

0%

Personnel paramédical et non médical

4,3%

55,3%

40,4%

Patients

40,4%

40 ,4%

19,1%

La collectivité

10,6%

25,5%

63,8%

De manière générale, les intérêts des financeurs, du dirigeant et du corps médical sont

prioritaires dans le système de gouvernance et le management de l'établissement de soins. Cette importance accordée à leurs intérêts s'explique par les positions de forces de ces stakeholders. En effet, les financeurs apportent des ressources indispensables au fonctionnement de l'établissement, d'où la priorité de leurs intérêts (66%). De leurs parts, les médecins ont des intérêts prioritaires (61,7%) car ils sont détenteurs de savoir faire spécifique

et exercent un métier symbolique, où la charge émotionnelle est assez élevée. En ce qui

concerne l'intérêt du dirigeant, il a été jugé prioritaire (59,6%), vu la position dominante de celui ci sur le management de l'organisation et sur le partage des ressources.

L'intérêt du personnel paramédical et non médical a été estimé secondaire (55,3%) malgré que c'est le stakeholder qui connaît le plus le processus de soins et qui assure une prise en charge globale du patient.

Concernant les patients, leur intérêt est variable, tiraillé entre prioritaire et secondaire

(40,49%). Enfin l'intérêt de la collectivité a été jugé aléatoire (63,8%), ce qui peut s'expliquer

par le rôle passif que joue la communauté, les ONG et les représentants de la commune dans

la gouvernance et le management de l'établissement de soins.

108

I.2.3.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

Importance

Prioritaire

Secondaire

Aléatoire

Partie prenante

Tutelle

76%

8%

16%

Dirigeant

72%

20%

8%

Corps médical

44%

56%

0%

Personnel paramédical et non médical

4%

52%

44%

Patients

28%

48%

24%

La collectivité

16%

32%

52%

L'intérêt de la tutelle est jugé prioritaire (76%) confirmant l'importance accordée à la

performance verticale comme il a été montré précédemment. De même pour le dirigeant

(72%), qui est en position de force, engendrée par l'influence qu'il exerce sur les autres

stakeholders à travers la répartition du budget et des moyens sur les centres de responsabilités.

Concernant les intérêts des professionnels et des soignants, ils sont estimés secondaires

(56% et 52% respectivement), malgré le fait qu'ils sont sureprésentés au conseil d'administration.

Les patients quant à eux ont des intérêts secondaires (48%), pouvant s'expliquer par le fait qu'ils sont généralement des indigents, ne revendiquant pas leurs intérêts et dépourvus d'organismes compétents et adéquats défendant leurs intérêts. Cependant l'intérêt de la collectivité est aléatoire (52%) témoignant du rôle minime de celle-ci dans la gouvernance et

la gestion de l'établissement.

b. Le secteur privé

Importance

Prioritaire

Secondaire

Aléatoire

Partie prenante

Actionnaire

54,5%

31,8%

13,6%

Dirigeant

45,5%

45,5%

9,1%

Corps médical

81,8%

18,2%

0%

Personnel paramédical et non médical

4,5%

59,1%

36,4%

Patients

54,5%

31,8%

13,6%

La collectivité

4,5%

18,2%

77,3%

Les intérêts de l'actionnaire, du corps médical et des patients ont été jugés prioritaires

(respectivement 54,5%, 81,8% et 54,5%), ce qui confirme les définitions de la performance citées précédemment comme satisfaction des intérêts des médecins, des patients et des actionnaires.

109

L'intérêt du dirigeant contrairement au secteur public est tiraillé entre le prioritaire et le

secondaire, vu que ce dernier peut être salarié de l'établissement ou actionnaire ou médecin

praticien dans la clinique.

L'intérêt du personnel paramédical et non médical est secondaire (59,1%). Selon une personne enquêtée, cette importance secondaire est due à leur position sur le marché de travail, où il existe une offre importante et supérieure à la demande des cliniques. Concernant l'intérêt de la collectivité, à l'instar du secteur public, il est considéré comme aléatoire

(77,3%).

I.2.4 Appréciation des rapports entre les stakeholders

I.2.4.1 Analyse globale

 

Concertation

Négociation

Entente

Conflit

Hôpital - financeurs

25,5%

31,9%

34%

8,5%

Dirigeant - financeurs

21,3%

27,7%

46,8%

4,3%

Corps médical- dirigeant

17%

27,7%

10,6%

44,7%

Corps médical - patients

23,4%

6,4%

61,7%

8,5%

En général, les rapports entre établissement de soins et financeurs sont des rapports

d'entente (34%) même si les rapports de négociation sont assez importants (31,9%). De même pour ce qui concerne les rapports entre le dirigeant et les financeurs (46,8%) et pour les rapports entre les patients et le corps médical (61,7%).

Cependant les rapports entre le corps médical et le dirigeant sont conflictuels (44,7%) ce qui confirme les idées avancées dans la partie théorique.

I.2.4.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

 

Concertation

Négociation

Entente

Conflit

Hôpital - Tutelle

20%

40%

32%

8%

Dirigeant - Tutelle

28%

16%

52%

4%

Corps médical- dirigeant

16%

24%

12%

48%

Corps médical - patients

24%

8%

64%

4%

Les rapports existants entre la tutelle et l'hôpital sont de négociation (40%). Toutefois la

majorité des répondants notent la position de faiblesse de l'établissement face à la tutelle. Cette dernière intervient dans la détermination du budget, dans le recrutement en imposant des recrues pour des postes donnés et dans la création de services, des fois même contre l'avis

110

du conseil d'administration. En ce sens les négociations portent essentiellement sur

l'obtention des ressources indispensables au fonctionnement de l'hôpital.

Concernant les rapports du dirigeant avec la tutelle, c'est l'entente (52%), cependant la majorité des personnes enquêtées associent le mot soumission avec celui d'entente. Selon eux,

le dirigeant est en position de faiblesse par rapport à la tutelle et en plus, il puise sa légitimité

d'elle.

Pour ce qui est des rapports entre le dirigeant et le corps médical, il s'agit de conflit (48%), qui s'expliquent par la question de partage des ressources d'une part et par la divergence d'expertise, de culture et des perceptions de coûts et de qualité. L'entente domine les rapports existants entre le corps médical et les patients (64%). Comme nous l'avons mentionné précédemment, ces derniers, sont en position de faiblesse devant les producteurs de soins et

ont plutôt des rapports de soumission avec les médecins.

b. Le secteur privé

 

Concertation

Négociation

Entente

Conflit

Hôpital - Actionnaire

31,8%

22,7%

36,4%

9,1%

Dirigeant - Actionnaires

13,6%

40,6%

40,9%

4,5%

Corps médical- dirigeant

18,2%

31,8%

9,1%

40,9%

Corps médical - patients

22,7%

4,5%

59,1%

13,6%

Si la majorité des répondants affirment qu'ils existent des rapports d'entente entre la

clinique et les actionnaires (36,4%), les rapports de concertation sont assez importants

(31,8%). En effet, les concertations portent souvent sur le montant des dividendes distribués

et les objectifs de croissance de l'entité. Des rapports d'entente dominent les relations

dirigeant - actionnaires (40,9%) expliqués par le fait que souvent le dirigeant est un médecin

- actionnaire dans la clinique.

A l'instar, de ce qui se passe dans le secteur public, les rapports entre le dirigeant et le

corps médical sont conflictuels (40,9%). Ces conflits concernent généralement les échéances

et les modalités de payement, selon les personnes interviewées.

Concernant les rapports entre le corps médical et les patients, il existe une entente (59,1%),

vu la position de force du patient qui paye la prestation de soins.

111

I.2.5 Justification du recours à l'éthique

I.2.5.1 Analyse globale

Ethique

Toujours

Parfois

Rarement

l'éthique des compétences

59,6%

27,7%

12,8%

l'éthique de la répartition des ressources

29,8%

44,7%

25 ,5%

l'éthique des responsabilités

40,4%

46,8%

12,8%

l'éthique des pratiques médicales

27 ,7%

59,6%

12,8%

L'éthique de communication

17%

31,9%

51,1%

Les acteurs hospitaliers ne recourent toujours qu'à l'éthique des compétences (59 ,6%). En

effet, c'est au comité médical que le souci de crédibilité professionnelle est le plus pondérant. Concernant l'éthique de la répartition des ressources, des responsabilités et des pratiques médicales, le recours se justifie parfois dans certains cas (44,7%, 46,8% et 59,6% respectivement) , reflétant la sous préoccupation des professionnels de la maîtrise des coûts et

de l'allocation optimale des ressources ainsi que l'absence de procédures d'évaluation des

pratiques, de la qualité des soins et des coûts engagés.

Le rare recours à l'éthique de communication (51,1%) confirme les idées avancées dans la partie théoriques au sujet de l'asymétrie d'informations existante entre les stakeholders de l'hôpital, notamment : le corps médical et les patients, le corps médical et le dirigeant, et l'hôpital et la tutelle.

I.2.5.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

Ethique

Toujours

Parfois

Rarement

l'éthique des compétences

56%

20%

24%

l'éthique de la répartition des ressources

20%

52%

28%

l'éthique des responsabilités

40%

40%

20%

l'éthique des pratiques médicales

16%

72%

12%

L'éthique de communication

8%

48%

44%

b. Le secteur privé

Ethique

Toujours

Parfois

Rarement

l'éthique des compétences

63,6%

36,4%

0%

l'éthique de la répartition des ressources

40,9%

36,4%

22,7%

l'éthique des responsabilités

40,9%

54,5%

4,5%

l'éthique des pratiques médicales

40,9%

45,5%

13,6%

L'éthique de communication

27,3%

13,6%

59,1%

Les résultats de l'analyse sectorielle convergent vers ceux de l'analyse globale, notons que

dans le secteur privé l'éthique de la répartition des ressources est importante (40,9%), ceci

112

s'explique par la recherche de la compression des coûts tout en sauvegardant le niveau de la

qualité, afin de dégager une rente bénéficiaire. Par ailleurs l'éthique de communication reste

secondaire voire limitée, aussi bien dans le secteur public que privé.

I.2.6 Création de valeur dans l'établissement de soins

I.2.6.1 Analyse globale

Dimensions de la création de valeur

Importante

Importance Secondaire

Limitée

Valeur économique

46,8%

44,7%

8,5%

Valeur sociale

40,4%

46,8%

12,8%

Valeur institutionnelle

29,8%

12,8%

57,4%

La création de la valeur économique est importante dans les établissements de soins

(46,8%), elle se traduit par une capacité d'accueil et par un niveau de qualité satisfaisant permettant à l'établissement de satisfaire la demande et d'obtenir un retour sur les moyens engagés.

La valeur sociale revêt une importance secondaire (46,8%) et la valeur institutionnelle est

assez limitée dans l'ensemble (57,4%). Cela s'explique par le fait que l'aspect économique de

la valeur n'est pas encore satisfait et aussi par le fait qu'il n'y a pas d'associations d'usagers et

de bénéficiaires compétentes et revendiquant la création davantage de valeur sociale et institutionnelle.

I.2.6.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

Dimensions de la création de valeur

Important

Importance Secondaire

Limité

Valeur économique

44%

44%

12%

Valeur sociale

44%

44%

12%

Valeur institutionnelle

32%

12%

56%

Le tiraillement entre le niveau importance accordée à la valeur économique et sociale

(44%) nous renseigne sur la transition que vie l'hôpital public, écartelé entre sa mission de service social et la logique lucrative, après la suppression des subventions de l'Etat. Ce dernier doit se prendre en charge et assurer son équilibre financier.

Pour ce qui est de la valeur institutionnelle, elle reste assez limitée (56%) reflétant l'actuelle absence de considérations pour la valeur de l'institution ainsi que l'inexistence d'une culture organisationnelle.

113

b. Le secteur privé

Dimensions de la création de valeur

Important

Importance Secondaire

Limité

Valeur économique

50%

45,5%

4,5%

Valeur sociale

36,4%

50%

13,6%

Valeur institutionnelle

27,3%

13,6%

59,1%

A l'instar de l'importance accordée à la création des différents types de valeur dans

l'hôpital public, la valeur économique est importante dans la clinique privée (50%), la valeur

sociale bénéficie d'une importance secondaire alors que la valeur institutionnelle est limitée

(59,1%). Cette importance s'explique par le caractère marchand de l'activité et l'esprit lucratif

de la clinique, qui est plutôt préoccupée de rentabilité financière.

I.2.7 Répartition de la valeur créée dans l'établissement de soins

I.2.7.1 Analyse globale

Dimensions de la

valeur

Répartition

Egalitaire

Répartition suivant

l'effort fourni

Répartition

suivant le mérite

Répartition

Equitable

Valeur économique

25,5%

21,3%

31,9%

21,3%

Valeur sociale

21,3%

25,5%

23,4%

29,8%

Valeur institutionnelle

29,8%

21,3%

25,5%

23,4%

La répartition de la valeur créée ou le revenu, est un axe important de la gouvernance. C'est

dans cette perspective que nous avons essayé d'étudier la répartition de la valeur créée :

§ La valeur économique est répartie suivant le mérite (31,9%), c'est à dire la capacité d'obtenir des résultats, pour certains répondants, le mérite peut être aussi assimilé à l'existence d'intérêts commun entre les répartiteurs et les bénéficiaires. Pour eux la valeur économique est répartie en fonction des intérêts et des positions de forces.

§ La valeur sociale est répartie de manière équitable (29,8%), c'est à dire en fonction de la

contribution de chacun à la création de valeur.

§ La valeur institutionnelle est répartie d'une façon égalitaire (29,8%), pour que tout un chacun soit fier d'appartenir à l'établissement de soins et de traiter avec lui.

I.2.7.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

Dimensions de la

valeur

Répartition

Egalitaire

Répartition suivant

l'effort fourni

Répartition

suivant le mérite

Répartition

Equitable

Valeur économique

44%

12%

20%

24%

Valeur sociale

24%

28%

28%

20%

Valeur institutionnelle

36%

12%

32%

20%

114

Dans le secteur public, la valeur économique est répartie d'une manière égalitaire. La

valeur économique été assimilée par plusieurs répondants à la répartition du budget entre les différents centres de responsabilités. Ils expliquent la répartition égalitaire par l'interdépendance existante entre les centres de responsabilité dans le processus de prise en charge du patient.

La répartition de la valeur sociale est tiraillée entre l'effort et le mér ite (28%), elle concerne

les rapports avec les autres établissements de soins, avec les fournisseurs, avec la commune...

La valeur institutionnelle est répartie d'une manière égalitaire (36%) comme c'est le cas pour l'analyse globale.

b. Le secteur privé

Dimensions de la

valeur

Répartition

Egalitaire

Répartition suivant

l'effort fourni

Répartition

suivant le mérite

Répartition

Equitable

Valeur économique

4,5%

31,8%

45,5%

18,2%

Valeur sociale

18,2%

22,7%

18,2%

40,9%

Valeur institutionnelle

22,7%

31,8%

18,2%

27,3%

L'intéressement des stakeholders à travers la répartition de la valeur économique s'opère

sur la base du mérite (45,5%), c'est à dire en fonction des résultats obtenus, ce qui confirme l'importance accordée aux résultats dans le secteur privé pour évaluer la performance. Concernant la valeur sociale, elle est répartie de façon équitable (40,9%). Comme l'ont expliqué plusieurs personnes enquêtées, cette répartition concerne la qualité des rapports de la clinique avec les organismes de sécurité sociale et d'assurance maladie ainsi que les sociétés avec les quelles ils existent des conventions de service. Pour ce qui est de la valeur institutionnelle, elle est répartie selon l'effort (31,8%).

En conclusion, les critères de répartition nous renseignent sur l'existence de systèmes d'incitations, de récompenses et de gratification dans les cliniques privées contrairement aux hôpitaux publics, où l'intéressement ne dépasse pas 7% du revenu.

I.2.8 Appréciation des axes de la gouvernance

I.2.8.1 Analyse globale

 

Essentiellement

Dans certains cas

Rarement

Le pouvoir

42%

31,9%

25,5%

L'éthique

29,8%

40,4%

29,8%

Le revenu

27,7%

27,7%

44,7%

115

L'analyse globale montre que la gouvernance s'articule essentiellement autour de la notion

de pouvoir (42%), c'est à dire la répartition du pouvoir de décision et de contrôle.

L'éthique, présentée comme la prise en compte des intérêts en présence ainsi que la participation à la prise de décision, est secondaire (40,4%). Enfin le revenu, qui est le processus de création et de répartition de la valeur créée, a été jugé comme un aspect rare de

la gouvernance (44,7%).

I.2.8.2 Analyse sectorielle

a. Le secteur public

 

Essentiellement

Dans certains cas

Rarement

Le pouvoir

56%

28%

16%

L'éthique

28%

44%

28%

Le revenu

16%

28%

56%

La gouvernance dans les hôpitaux publics correspond essentiellement au pouvoir (56%),

l'éthique y est secondaire (44%) et l'aspect revenu est rarement présent (56%). Ceci s'explique par la lutte pour le pouvoir existante entre les différents centres de décisions

(compétition inter - services et inter-médecins) et entre la sphère médicale et managériale pour le partage des ressources. Le niveau d'importance accordé au revenu s'explique par l'indépendance de la rémunération monétaire des acteurs de leurs performances, par la suite c'est le pouvoir qui domine pour satisfaire la partie non monétaire des fonctions d'utilités du corps médical et du dirigeant, confirmant par conséquent la théorie.

b. Le secteur privé

 

Essentiellement

Dans certains cas

Rarement

Le pouvoir

27,3%

36,4%

36,4%

L'éthique

31,8%

36,4%

31,8%

Le revenu

40,9%

27,3%

31,8%

Pour la clinique privée, la gouvernance est essentiellement appréhendée comme le

processus de création de valeur et de la répartition des fruits de l'activité sur les bénéficiaires

de continuité (40,9%). Cependant la gouvernance est rarement appréhendée comme la répartition du pouvoir de décision et de contrôle (36,4%).

L'éthique est secondaire et intervient dans certains cas (36,4%), ce qui converge avec les résultats obtenus pour le secteur public.

116

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"Il y a des temps ou l'on doit dispenser son mépris qu'avec économie à cause du grand nombre de nécessiteux"   Chateaubriand