4.1.2.2 Chez le patient en services de chirurgie
Chez le patient avec fracture de hanche, un groupe a
publié deux articles sur le pronostic de l'ECA (86;87) qui se basent
également sur les données recueillies dans le cadre d'un essai
randomisé discuté plus bas (88). Les caractéristiques
méthodologiques de cette étude sont comparables à celle de
Cole et Primeau sur le patient âgé : étude prospective,
utilisation d'instrument standardisés pour évaluer la
sévérité et le type d'ECA et le diagnostiquer ainsi que
pour la prise en compte des facteurs confondants, groupe de 126 patients dont
52 atteints d'ECA et les autres comme contrôles. Tine différence
notable est le fait que les patients sont évalués une fois par
jour pendant leur séjour à la recherche d'un ECA incident, alors
qu'ils ne l'étaient qu'une fois par semaine dans l'autre étude. A
noter également que les cas incidents ou prévalents ne sont pas
examinés de manière séparée. Dans ces deux
articles, il n'y a pas de différence significative dans la survie
à 1 et 6 mois chez les patients avec ou sans ECA. Tine différence
significative du point de vue des activités de la vie quotidienne et du
paramètre « mort ou institutionnalisation » existe à 1
mois mais pas à six mois (86). Il existe cependant une association entre
la sévérité de l'ECA et l'institutionnalisation à
six mois (89). Finalement, les patients avec ECA hypoactif pur
présentent un meilleur pronostic que ceux avec symptômes
hyperactifs en terme de mort ou d'institutionnalisation à 1 mois,
également après ajustement à la
sévérité qui est significativement moins importante dans
le type hypoactif.
Chez des patients admis pour une chirurgie élective
non cardiaque, une étude prospective au design de qualité a suivi
500 patients (90). Outre les aspects économiques discutés plus
bas, elle montre que la longueur du séjour est augmentée chez les
patients souffrant d'ECA. Il faut souligner cependant que les
différences importantes sont notées dans une analyse
univariée et que le modèle de régression logistique qui
tient compte de la co-morbidité ne montre pas de différence
significative, ce que les auteurs expliquent par un probable manque de
puissance de l'étude plutôt qu'une absence de causalité.
4.1 .2.3 Dans les services d'urgence
Tine étude publiée en 2003 (91) examine le
pronostic des patients reçus dans des services d'urgence et
renvoyés directement à domicile. Les patients déments
ainsi que tous ceux qui ne présentent pas une
pathologie aiguë sont exclus de l'étude. Chaque
patient inclus est vu moins de six heures après son arrivée dans
le service d'urgence par des non professionnels à l'aide de la Confusion
Assessment Method (CAM), un instrument d'aide au diagnostic de l'ECA (cf.
chapitre trois de la deuxième partie), qui utilisent cet outil ainsi que
l'anamnèse recueillie auprès des proches pour diagnostiquer
l'ECA. Les patients sont ensuite suivis pendant 18 mois et leur survie
examinée. Après ajustement à l'âge, au sexe, au
niveau de fonctionnement, au statut cognitif, à la co-morbidité
et au nombre de médicaments, les patients atteints d'ECA ont, dans cette
étude, une plus haute mortalité à 6 mois (HR 7.24, IC
1.62-32.35). Cette différence est non significative à 18 mois. Si
on sépare le groupe de patients dont l'ECA a été
diagnostiqué par l'équipe du service d'urgence de celui où
il ne l'a pas été, le groupe « non-dépistés
» montre une plus haute mortalité que les patients ne souffrant pas
d'ECA, ce qui implique que la détection a un impact probable sur le
pronostic. Les auteurs plaident d'ailleurs dans leur conclusion pour que soient
instaurés des dépistages systématiques dans les services
d'urgence.
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