4.3 ASPECT ENVIRONNEMENTAL, LIE AU FONCTIONNEMENT DE
L' HO PITA L
Selon les RPC de l'APA (18), la prise en charge de l'ECA
comprend une palette d'interventions infirmières, psychologiques,
psychiatriques et par l'équipe médicale qui peut être
regroupée sous le nom d'interventions environnementales. Le but
général est de réduire les facteurs environnementaux qui
exacerbent l'ECA, la confusion et les mauvaises perceptions tout en instaurant
un climat de familiarité et un niveau optimal de stimulation. Il y a une
balance à trouver entre la sous-stimulation qui renvoie le patient
à ses pensées et perceptions internes désorganisées
(fonction structurante) et la surstimulation qui désorganise
également le patient. Il faut donc fournir une quantité
régulière de stimuli modestes (vocaux, visuels et tactiles) au
patient avec ECA. Pour l'APA, les troubles visuels et auditifs sont aussi de
possibles facteurs aggravants (105;278). A ce titre, il est important de
fournir aux patients des lunettes et un appareil auditif le cas
échéant. Il faut aussi s'assurer qu'il existe horloges et
calendriers à jour. Le fait de reproduire un environnement familier avec
photos et animaux en peluche peut également être utile, tout comme
celui de permettre aux membres de la famille d'être le plus
présents possible. Spécialement si la chambre est sombre la nuit,
des veilleuses peuvent être utiles pour réduire
l'anxiété. Il y a quelques preuves empiriques que ces
interventions peuvent réduire la sévérité de l'ECA
et améliorer le pronostic (251;279-281). Bien qu'il n'y ait pas de
larges essais contrôlés randomisés bien conduits, ces
interventions sont largement recommandées au vu de l'expérience
clinique et de l'absence d'effets indésirables. Il faut noter par
ailleurs que ces interventions sont largement reconnues mais restent
sous-utilisées (282).
Selon les RPC de la BGS (20), les mesures environnementales
peuvent être facilitées, suivant les cas, par l'octroi d'une
chambre individuelle. Par exemple, dans un service agité, un patient
sera mieux soigné dans une chambre individuelle tandis que dans un
service avec des petites fenêtres, la présence d'autres patients
peut être rassurante (grade III). Tine luminosité correcte, une
limitation des changements de chambres et de services (grade III), une
continuité des soins de la part de l'équipe soignante et une
limitation des bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par
exemple) sont les autres aspects importants de la prise en charge
environnementale.
4.4 ASPECTS EDUCATIONNELS
Tine revue non systématique sur les interventions
éducationnelles dans l'ECA (283) est parue en 1999. La plupart des
études trouvées par cette revue ont des déficits
méthodologiques et les interventions (qui touchent les médecins,
les équipes infirmières, les patients et/ou leur famille) n'ont
pas été développées en tenant compte des principes
d'apprentissage chez l'adulte. Les auteurs concluent qu'il y a des preuves
limitées de l'efficacité d'intervention éducationnelle sur
la présence de symptômes et les conséquences de l'ECA (en
terme de survie et de temps de séjour hospitalier).
Selon les RPC de l'APA (18), les réactions
émotionnelles du patient par rapport à ses symptômes d'ECA
sont elles-mêmes un facteur aggravant. Il devrait être dit et
répété au patient que ces symptômes sont temporaires
et réversibles et ne reflètent pas une pathologie psychiatrique
permanente. De même les troubles perceptifs du patient peuvent lui faire
croire qu'il a subi des dommages cérébraux, ce qui doit
être infirmé à moins que l'ECA ne soit consécutif
à un AVC ou d'autres dommages cérébraux
irréversibles, en disant au patient qu'il s'agit de symptômes
communs et réversibles dans sa situation. Il n'y a pas de preuves
empiriques de l'efficacité du soutien émotionnel et cognitif au
patient mais son utilisation est encouragée sur la base de
l'expérience clinique, du bon sens et de l'absence d'effets
indésirables.
Les RPC de la British Geriatrics Society (20) mentionnent
l'importance du soutien et des explications à la famille, de
l'encouragement des visites au malade.
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