5.7 ONDANSETRON
L'ondansetron est un antagoniste du récepteur 5HT3 pour
la sérotonine. Tin article (326) propose le traitement de l'ECA
post-cardiotomie par l'ondansetron en parlant du syndrome
sérotoninergique qui serait présent « à petite dose
» chez beaucoup de patients. C'est une étude qui porte sur 35
patients traités par Ondansetron et qui montre une amélioration
significative d'un score construit par les auteurs.
5.8 MELATONINE
La mélatonine est une hormone impliquée dans la
régulation du rythme veille sommeil. Chez les patients atteints d'ECA,
une étude a montré que son niveau pouvait être notablement
augmenté ou diminué par rapport à des patients sans ECA
(126;127).
En chirurgie, une étude de cas s'est basée sur
l'hypothèse que puisque les troubles du sommeil peuvent favoriser l'ECA
et que les taux de mélatonine sont abaissés chez le patient
hospitalisé, il est adéquat de traiter l'ECA par
mélatonine (327). Deux cas sont reportés : le premier est
traité sans succès par lorazepam puis par halopéridol et
une dose de mélatonine résorbe son ECA. Chez le second qui a un
antécédent d'ECA trois auparavant, on donne de la
mélatonine en prévention et il ne développe pas d'ECA
après son opération.
5.9 MORPHINE
Selon les RPC de l'APA (18), des traitements palliatifs avec
opioïdes peuvent être nécessaires chez les patients pour qui
la douleur est un facteur aggravant (II). Tine sédation peut être
requise pour les patients agités ou souffrant d'une affection
hypercatabolique (III).
5.10 SYNTHESE DE LA LITTERATURE
Le traitement pharmacologique de l'ECA est basé sur
l'utilisation d'antipsychotiques. L'opportunité d'utiliser les nouveaux
antipsychotiques a été largement étudiée et
débattue dans la littérature, sans qu'il existe pour le moment de
consensus clair sur la question. Des antipsychotiques typiques telles que
l'halopéridol montrent une bonne efficacité dans le traitement
des symptômes d'ECA. Dans d'autres contextes que celui de l'ECA, les
nouveaux antipsychotiques ont cependant un profil d'effets secondaires plus
favorable que les anciens, avec en particulier moins de symptômes
extrapyramidaux, de dyskinésies tardives et dans la plupart des cas,
d'élévation de la prolactine. De manière
générale, l'ECG des patients traités par antipsychotique
devrait être documenté.
Chez le patient atteint d'ECA, l'olanzapine permet une
amélioration des symptômes. Elle cause moins d'effets secondaires
que l'halopéridol avec une efficacité similaire. La quetiapine
semble avoir les mêmes propriétés mais il s'agit de preuve
de faible niveau. Des preuves de faible niveau montrent également que la
rispéridone permettrait une amélioration des symptômes mais
sans différence significative avec le halopéridol en ce qui
concerne les effets secondaires. La littérature concernant le traitement
par les antipsychotiques atypiques des symptômes comportementaux
associés à la démence est plus importante et de meilleure
qualité. Dans cette situation, la rispéridone et l'olanzapine
montrent une efficacité similaire ou légèrement
supérieure à celle de l'halopéridol et occasionnent moins
d'effets extra-pyramidaux. Ces deux médicaments augmentent toutefois le
risque de mort et d'accident vasculaire cérébral chez le patient
âgé et dément.
Les benzodiazépines en monothérapie sont
nettement moins efficaces que les antipsychotiques pour le traitement de l'ECA
et peuvent augmenter les symptômes de confusion. Aucune preuve ne
justifie leur usage en monothérapie dans l'ECA. Elles sont par contre le
traitement de choix de l'ECA sur sevrage à l'alcool ou aux
benzodiazépines. Les patients qui ne peuvent tolérer que des
petites doses d'antipsychotiques pourraient bénéficier d'une
combinaison entre benzodiazépines et antipsychotiques.
Des preuves de faible niveau permettent de penser que les
médicaments anticholinergiques, la miansérine, l'ondansetron et
la mélatonine pourraient être efficaces dans le traitement de
certains types d'ECA.
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