5.5 CHOLINERGIQUES
Comme nous l'avons vu dans le chapitre consacré
à la physiopathologie, l'acétylcholine est impliquée de
différentes manières dans les mécanismes de
développement de l'ECA. L'ECA serait en fait dû en partie à
une dsyrégulation de la balance acétylcholine-dopamine, avec un
déficit d'Ach et un excès de dopamine.
Les RPC de l'APA (18) notent que les médicaments
à propriété cholinergique ont été
utilisés pour traiter des ECA sur médication anti-cholinergique.
Elles précisent que la physostigmine, un inhibiteur de la
cholinestérase agissant au niveau du SNC, a été le
médicament le plus utilisé. Elles mentionnent par ailleurs
plusieurs études de cas ayant utilisé la physostigmine pour
traiter un ECA sur anti-cholinergique. En conséquence, ces
médicaments, par exemple la physostigmine, peuvent être utiles
dans les ECA causés spécifiquement par des médicaments
anti-cholinergiques.
Tine étude rétrospective récente a
comparé l'utilisation de physostigmine et de benzodiazépines pour
le traitement de l'empoisonnement aux anti-cholinergiques provoquant de
l'agitation ou un ECA (147). Cinquante-deux patients ont été
inclus, 30 avec traitement initial de physostigmine, 22 avec traitement de
benzodiazépines, 26 chez lesquels seule la physostigmine est
utilisée, 7 chez lesquels seules les benzodiazépines sont
utilisées. Il s'agit d'un travail de faible qualité : le
diagnostic de l'ECA se fait sur dossier sans instrument standardisé,
l'attribution à l'un des deux groupes dépend de l'habitude du
clinicien, les benzodiazépines n'étant utilisées
normalement qu'en seconde intention, même si les groupes sont comparables
en terme d'âge et de co-morbidité, il n'y a pas d'ajustement pour
d'éventuels facteurs confondants dans l'analyse statistique. Par
ailleurs, il faut noter qu'il s'agit d'une population spécifique de
patients souffrant d'empoisonnement, et que la physostigmine est
comparée aux benzodiazépines, ellesmêmes
considérées comme relativement contre-indiquées dans le
traitement de l'ECA. L'utilisation de physostigmine permet, dans cette
étude, de contrôler l'agitation et d'inverser le cours de l'ECA
dans respectivement 96% et 87% des cas, ce taux étant de 24% et 0% pour
les benzodiazépines. Par ailleurs les complications sont
significativement moins fréquentes sous physostigmine.
5.6 MIANSERINE
La miansérine est un antidépresseur tricycique
(TC) de seconde génération. Ses effets secondaires sont
attribués au blocage du récepteur alpha2 pré-synaptique et
à son activité antagoniste de la sérotonine. La
miansérine a par ailleurs des propriétés histaminergiques
et une activité anti-cholinergique basse par rapport aux autres TC, ce
pourquoi il est conseillé chez les personnes âgées
vulnérables par rapport à ces effets.
Tine étude prospective a inclu 62 patients souffrant
d'ECA (critères DSM IV) dans le service de psychogériatrie d'un
hôpital général, qui ont été traités
par miansérine (324). Chez la moitié des patients, un traitement
par un autre médicament (25 avec anti-psychotiques, 6 avec
benzodiazépines) n'avait pas apporté d'amélioration.
L'évolution de l'ECA a été mesurée avec le DRS. Les
auteurs ont étudié l'amélioration sur chacun des sept
items fournis par le DRS mais n'ont pas précisé ce qui
était considéré comme une amélioration (ie le
pourcentage de changement qui était considéré comme
significatif). Globalement, les symptômes cotés par le DRS ont
été améliorés dans 68% à 86% des cas, hormis
les troubles cognitifs qui ne se sont améliorés que chez 48% des
patients. Mis à part quatre patients présentant une somnolence
diurne, il n'y a pas eu d'effets secondaires significatifs (mais ces derniers
n'ont pas été documentés de manière
systématique). Tine analyse univariée a également
été effectuée pour identifier des facteurs
prédictifs potentiels d'une bonne ou mauvaise réponse au
traitement par miansérine. L'ECA de type hypoactif, l'absence de
péjoration nocturne et les maladies métaboliques comme causes
d'ECA ont été identifiés comme prédictifs d'une
mauvaise réponse à la miansérine. A noter qu'on ne peut
pas déterminer si ces variables sont de simples facteurs de mauvais
pronostic de l'ECA où s'ils prédisent vraiment la réponse
au traitement par miansérine. De même, les éventuelles
associations entre ces variables ne sont pas prises en compte puisqu'il n'y a
pas d'analyse multivariée.
A l'opposé de cette étude, un certain nombre de
cas d'ECA développés après traitement par
miansérine chez des patients traités souffrant de
dépression majeure ont été reportés dans la
littérature (325). Bien que les patients étudiés aient
été sous traitement par d'autres médicaments au moment du
développement de l'ECA, ces constatations ne vont pas dans le sens d'une
utilisation de la miansérine pour traiter l'ECA.
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