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La négociation de la prise en charge dans une maison de repos et de soins bruxelloise

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par Anne- Claire ORBAN
Université libre de Bruxelles - Master en anthropologie 2012
  

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CONCLUSION PARTIE I

Ou : Que retenir pour la suite ?

PARTIE II : LE CONTEXTE DIT « PROCHE »

Ou : Le grand plongeon dans les négociations.

CHAPITRE 6 : UN MYSTÉRIEUX TRIANGLE 58

6.1 « Brainstorming » et catégorisation 58

6.2 Les « patients » : le pôle hospitalier 62

2

La matérialité, 62 ; Le fonctionnement d'équipe, 63 ; Les soins, 64 ; Qu'en disent les résidents ?,64

6.3 Les « résidents » : le pôle palliatif 65

Le respect de la liberté, 67 ; Le fonctionnement d'équipe, 68

6.4 Les « résidants » : le pôle domicile 70
L'intimité et l'intrusion, 71 ; La vie privée, 72

6.5 Une quatrième dimension... 73

6.6 Une situation qui coince 75

CHAPITRE 7 : VOUS AVEZ DIT BIEN-ÊTRE ? 78

7.1 Stimuler 79

7.2 Converser 83

7.3 Surveiller 84

7.4 Se reposer 86

CHAPITRE 8 : AU-DELÀ DE LA HIÉRARCHIE 89

8.1 Histoire d'amour ou d'amitié, la question des affinités 89

Choix affectif des résidents, 90 ; Choix affectif du personnel, 92 ; Un apprentissage partagé, 93

8.2 Histoire de techniques et d'expérience, la place du savoir-faire 97

Frontière Médecin -- Direction, 97 ; Frontière Infirmière --

Médecin, 98 ; Frontière Aide-soignante -- Infirmière, 99 ; Frontière Aide-logistique -- Personnel soignant, 101

8.3 Derrière la scène... 102

CHAPITRE 9 : ÉLARGIR LE MONDE : UN PERSONNAGE AMBIGU 105

9.1 Mi dedans, mi dehors : une place paradoxale 105

9.2 Soupape de sécurité 108

9.3 Une transgression sélective 110

CHAPITRE 10 : MÉTHODOLOGIE SUIVIE 113

10.1 Une entrée négociée et « encliquée » 113

10.2 Différents groupes, différents « territoires », différentes approches 117

10.3 Oui mais concrètement ? 119

10.4 Et théoriquement ? 120

DISCUSSIONS CONCLUSIVES

Ou : L'histoire dont ils sont les héros.

124

LISTE DES ENCADRÉS 132

LISTE DES RÉFÉRENCES CITÉES 133

ANNEXES 139

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INTRODUCTION

Vous avez 60 ans ou plus ? Sachez que vous faites aujourd'hui partie de la catégorie des « personnes âgées »... Vous ne les avez pas encore ? Vous y arriverez ! D'ici une vingtaine d'années, vous serez peut-être le belge sur 5 ayant plus de 65 ans ( ou serez-vous dans les 3% des plus de 85 ans ?) (Rapport fédéral KCE 2011). Et à ce moment, comment vivrez-vous ? Seul ? En institution ? En ville ? À la campagne ? Aidé d'auxiliaires de vie ? Peut-être de robots ? Nul ne sait. Le secteur de la prise en charge des personnes âgées évolue sans cesse, et rapidement ! En effet, les données démographiques le confirment, le nombre de personnes âgées prend une proportion grandissante au sein de la population belge1. Pour y répondre, ce secteur devrait augmenter, pour 2025, sa capacité de lits de 1.600 (s'il augmente également son offre de soins à domicile de 50 %) à 3.500 unités de logement sur le sol belge (KCE 2011). A cela s'ajoute l'explosion de diverses alternatives à l'institutionnalisation en maison de repos : centres de jour, résidences-services, etc., formant ainsi une palette variée de lieux hétérotopiques (Foucault 2004) dédiés à la gestion de l'avancée en âge et accueillant chacun une sous-population spécifique (cf. chapitre 1). L'ethnographie présentée dans le cadre de ce mémoire se penche sur l'un de ces lieux, illustrant une voie de prise en charge parmi d'autres : une maison de repos et de soins, mixte, de grande taille, publique, bruxelloise, et prenant vie dans un bâtiment du 16ème siècle. Je la nomme ici, Résidence des Capucines.

Qu'étudier dans un établissement de la sorte ? Si le travail de préparation au mémoire rendu en 1er master nous pousse plutôt vers la démarche déductive (production d'un état de la littérature et définition de premières hypothèses), « On ne commence pas avec une théorie pour la prouver mais bien plutôt avec un domaine d'étude et on permet à ce qui est pertinent pour ce domaine d'émerger », nous dit Anselm Strauss (1992b : 53). Ainsi, la remarque du directeur face aux pratiques et comportements du personnel de soin, à savoir « ici, c'est difficile de leur faire passer les idées de « confort », de « bien-être » », fut l'élément déclencheur de ma réflexion : il existe des acteurs aux intérêts divergents au sein de la maison tournant autour d'une pratique commune, à savoir, la prise en charge de la personne âgée. Partant d'éléments du terrain, je m'inscris ici dans la dite « grounded theory ».

Ce constat d'intérêts d'acteurs divers dans la maison fait notamment écho aux travaux

1 Source : SPF Économie, PME, Classes moyennes et Énergie, Direction générale Statistique et Information économique, Service Démographie, Population, www.statbel.fgov.be/figures/p opulation_fr.asp, 2006

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d'Howard Becker et ses mondes de l'art où l'auteur met en avant le « réseau de tous ceux dont les activités, coordonnées grâce à une connaissance commune des moyens conventionnels de travail, concourent à la production des oeuvres » (1988 : 22). Il ajoute plus loin :

«L'étude de l'art comme action collective participe d'une démarche qui s'applique plus généralement à l'analyse de l'organisation sociale. Nous pouvons examiner n'importe quel événement [...] et essayer de cerner le réseau, grand ou petit, dont l'action collective a permis à l'événement de se produire sous cette forme. Nous pouvons rechercher les réseaux dont la coopération est devenue régulière ou routinière, et préciser les conventi ons2 qui permettent à leurs différents membres de coordonner leurs activités respectives » (1988 : 364).

Chaque monde social nous dit Strauss (1978 : 122) possède au moins une activité primaire, s'ancre dans un/des site(s) spécifique(s), utilise une certaine technologie et tend à s'organiser (entendu ici, à diviser le travail) au fur et à mesure de son développement. L'activité primaire et principale de la maison, sans surprise, se trouve être la prise en charge de la personne âgée, tentant d'assurer son « bien-être ». Ainsi, on peut lire dans le dépliant publicitaire de la maison : « Notre priorité est donnée au bien-être et à l'épanouissement des capacités de chacun. À cet effet, nous proposons une prise en charge adaptée ainsi qu'une gamme d'animations variées » (dépliant officiel). Cependant, nous dit-Strauss :

« Certaines, et peut-être la plupart des organisations, peuvent être considérées comme des arènes où les membres de sous-mondes, ou de mondes sociaux différents, revendiquent différentes positions, recherchent différents objectifs, s'engagent dans des contestations, et créent ou cassent des alliances, dans le but de réaliser les choses qu'ils espèrent faire » (1978 : 125).

Ainsi, derrière la structure formelle et la hiérarchie officielle existantes dans l'organisation, il existe également un ordre sous-jacent, un ordre implicite, fait de négociations quotidiennes, « un ordre négocié » (Strauss 1992b) entre les acteurs en jeu. La sociologie de l'organisation comprend d'ailleurs de nombreux auteurs mettant en avant les logiques sous-jacentes et informelles, l'autonomisation de l'acteur, et, plus généralement, l'organisation sociale du travail, et ce, à différentes époques (notamment Mayo dans les années 30' ; Blau 1955 ; Crozier et Reynaud dans les années 60 ; etc.)3.

A ce versant penchant vers la sociologie du travail et des organisations, s'ajoute un deuxième, se rapprochant alors de travaux tels que ceux de Goffman (1968), Scott (1990), ou plus récemment Mallon (2005) : l'étude des stratégies mises en place par les acteurs dits

2 « ensemble de pratiques propres à un groupe social » d'après Menger (1988 : 10).

3 Pour un historique de l'avènement de la négociation et ses défenseurs actuels, voir Kuty (2008).

4 Si le lecteur désire prendre connaissance en profondeur de ma méthodologique avant de commencer la lecture de ce travail, je lui propose de se rendre avant tout au chapitre 10.

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« dominés », « reclus » dans un système, une institution les contraignant. En effet, les institutions de prise en charge diffèrent d'autres formes d'organisation par l'objet dont elles s'occupent : des humains. Ces derniers entrent alors également dans l'organisation du travail (Strauss et c o. 1997), prenant place dans le jeu d'acteurs annoncé ci-dessus. Tout au long de ce mémoire, vous remarquerez la présence d'encadrés, listés en fin de travail. Chacun de ceux-ci reprend une stratégie développée par un ou plusieurs acteurs face à l'organisation officielle, hiérarchisée, bureaucratique, illustrant ainsi le versant plus informel de la prise en charge. Ces micro-situations illustrent le pouvoir des acteurs, la créativité dont ils font preuve pour jouer, contourner les contraintes institutionnelles et arriver à leurs fins.

Parmi les « innombrables mondes discernables » (voir Strauss 1978 : 121), le monde étudié dans le cadre de ce mémoire et la population prise en compte se limitent aux murs de l'établissement, aux murs de cette institution totale (Goffman 1968). Ce petit monde, ce « sous-système » fait partie d'un monde plus large, « un monde global », (Becker 1988 171173) le monde de la prise en charge des personnes âgées. Ainsi, j'ai volontairement écarté certains acteurs, participant pourtant parfois activement à la prise en charge de la personne dans l'établissement (je pense ici aux familles). De plus, certains acteurs (comme l'assistante sociale, la psychologue ou les kinésithérapeutes), travaillant pourtant au sein de la maison, se voient ici quelque peu mis de côté, semblant avoir moins d'importance pour les résidents interrogés (cf. chapitre 10). Ainsi, si j'avais rencontré d'autres résidents, certains de ces acteurs ici oubliés seraient alors apparus. Si le terrain est, comme nous dit Sophie Caratini (2004 : 107), « une mise en lumière [il est] donc une mise en ombre aussi. Le discours ne repose que sur les phénomènes observés et ne dit rien de ceux qui sont écartés ». Vous voilà donc prévenus de cette mise en ombre...

Je tente dans ce mémoire de me positionner au plus proche des acteurs, de leur « donner la voix » (Goffman 1968), de montrer leurs stratégies d'adaptation, leur créativité, face aux contraintes hiérarchiques et institutionnelles, refusant ainsi l'idée de monde fixé et de structures contraignantes. Pour ce faire, j'ai tantôt conversé avec les acteurs via, comme on les appelle, des entretiens semi-directifs, tantôt observé l'organisation d'un service spécifique, en tant que personne « volante », sans rôle officiel attribué. Je pouvais ainsi m'approcher de tous les acteurs et tenter de récolter « les différents sons de cloche », comme me le conseillait Mr. Lenaerts4. Je me place ainsi dans le mouvement de chercheurs qui « inscrivent leurs travaux sous le sceau de l'interactionnisme [et] partagent une conception assez similaire de l'acteur

« Pour découvrir les formes locales de coordination il est nécessaire d'accéder aux

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social. Tous refusent explicitement d'en faire, selon le mot d'Harold Garfinkel, un idiot culturel (cultural dope) » (Lallement 2007 : 199). Toutefois, si cette tradition se veut antidéterministe « soulignant le potentiel créatif des individus et des groupes agissant face aux limitations sociales » (ma traduction), ces limitations restent néanmoins le cadre de l'action et si les individus façonnent leur société, ils sont façonnés par cette dernière en retour (Strauss 1978 : 119 -- 120). Dans un autre écrit, Strauss (1992 : 12) nomme ces limitations sociales et structurelles, « contexte lointain », où prennent place les négociations, le « contexte proche ».

Pour cette raison, à l'instar d'Isabelle Baszanger et ses cliniques de la douleur (1995), je divise ce travail en deux parties, suivant l'approche « pragmatique » de Nicolas Dodier :

« Sur le plan méthodologique, une pragmatique sociologique articule deux entrées dans l'action. L'une consiste à observer les appuis conventionnels au repos, inscrits dans la matière, par l'intermédiaire d'objets, d'écrits ou plus généralement de traces de l'activité humaine. L'autre entrée consiste à observer les actions concrètes. Cette deuxième entrée complète la première en ouvrant un accès à toutes les ressources qui n'existent que sous une forme animée, actualisées dans des actes humains (gestes, actes de langage), articulés eux-mêmes au fonctionnement des objets et à l'existence d'êtres vivants. (Dodier 1993 : 80)

Dans la première partie de ce travail, je tente donc de faire le point sur les différents éléments qui caractérisent mon terrain d'observation, et ce, afin de mieux comprendre ce qu'implique précisément chacun d'eux dans le fonctionnement de l'établissement, de mieux comprendre la « situation » (Goffman 1973a) du lieu observé. Je me discipline alors à décomposer l'établissement, de façon assez méthodique, en ses différents « facteurs de contingences » (Mintzberg 1998). Je situe tout d'abord (chapitre 1) l'élément « maison de repos et de soins » dans le monde plus vaste du paysage institutionnel actuel et tente de mettre en avant les implications sociales qui en découlent. Ensuite, si « la vie de l'oeuvre dépend aussi d'autres acteurs agissant dans un temps différent de celui de l'auteur » (Menger 1988 : 10), il en est de même pour la prise en charge actuelle des personnes âgées. Un détour par l'histoire de l'établissement observé, mis en lien avec l'histoire de la prise en charge générale, puisque l'une ne peut pas être compris sans l'autre (Hennion 1993), s'avère donc nécessaire pour comprendre le mode de prise en charge actuel (chapitre 2). Suivent les conséquences d'être une maison de repos et de soins « publique » et « bruxelloise » (chapitre 3 et 4). Enfin, je termine par décrire l'organisation officielle de la maison, étape inévitable pour comprendre « ce qui ce cache derrière » (chapitre 5).

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terrains de leur existence empirique » nous dit Nicolas Dodier (1993 : 81). La seconde partie se force alors à comprendre comment « les conceptions et les principes fondamentaux [de l'établissement] s'appliquent et s'agencent dans le fonctionnement quotidien des services [...] » (Castra 2003 : 14), en d'autres mots, comment se réalise pratiquement, « en acte » (Baszanger 1995) la prise en charge des personnes âgées en institution. Il s'agit ici de plonger au coeur des interactions, des négociations quotidiennes. Un premier résultat d'observation fait l'objet du premier chapitre : l'existence de trois pôles, au centre desquels la maison de repos et de soins se situe, en perpétuel mouvement (chapitre 6). Selon ces trois pôles, le bien-être de la personne prend des formes et des impératifs différents (chapitre 7). Suit la mise en avant de trois logiques, dépassant la hiérarchie formelle, structurant les relations au sein de la maison (chapitre 8). Enfin, les aides-ménagères qui selon moi, illustrent les « voix étouffées » (Molinier 2013), sont dans ce mémoire revalorisées en tant qu'acteurs à part entière (chapitre 9). Un chapitre méthodologique (chapitre 10) précédera aux discussions finales.

L'approche pragmatique et celle en terme de monde social prônent toutes deux, en plus des discours des acteurs, la prise en compte « de matière palpable » (Strauss 1978) comme les objets, les lieux, mais également l'histoire, l'environnement ou encore le contexte socio-politique, dans la compréhension des situations. Ainsi vous trouverez dans ce mémoire des références historiques, architecturales, matérielles, ou politiques tentant d'éclairer certains comportements d'acteurs.

Enfin, pourquoi un tel terrain et une telle perspective ? « On n'est pas anthropologue par accident, [...] cette quête de l'altérité, qui est aussi une quête d'identité [...] dont l'archéologie est à chercher bien en deçà de la première expérience de terrain » (Caratini 2004 : 5). Je dois ici avouer l'amour et le respect que je porte à mes grands-parents et la tendresse que j'ai toujours eue envers les personnes âgées en général. L'idée de faire un mémoire dans ce domaine me paraissait alors évidente. Mais en plus de ce penchant personnel, il existerait une tendance sociétale à se porter vers ces questions. Selon Michel Philibert (1984), la gérontologie, à savoir la « science qui s'occupe des problèmes biologiques, psychologiques, sociaux et économiques posés par les personnes âgées » (Larousse 2013), est née en réponse à l'avènement, fin 19ème siècle et dans les sociétés industrielles, des disciplines prenant l'une pour objet la vie des enfants et l'autre celles des nouveaux travailleurs de l'industrie. À partir de 1940, pour « combler ce trou » entre la fin de travail et la mort, trou rassemblant de plus en plus d'individus, se développe la gérontologie. Depuis, les regards sur les personnes âgées, autant sociaux que médicaux, fleurissent.

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De plus, selon Quivy et Van Campenhoudt (2006 : 85 -- 90), les paradigmes utilisés en sciences sociales dépendent du contexte de l'époque. Ainsi, ils notent que dans les années 60' et 70', l'idée était plutôt à l'étude de la reproduction sociale et idéologique, dans un but de contestation du modèle libéral et capitaliste. Dans les années 80', une vague d'études sur les organisations prend forme. Cette époque est la période de rationalité économique et de remise en cause de la générosité de l'état-providence. Enfin, depuis les années 90', les chercheurs se penchent plutôt sur l'étude des projets, des stratégies d'acteur contre le système. L'accent est mis sur l'autonomie de la personne, nous entrons alors dans l'ère de l'interactionnisme. « Mais le lecteur se doute bien que l'on ne saute pas subitement [...] dans une nouvelle époque » fait remarquer Olgierd Kuty (2008 : 2), les évolutions théoriques sont progressives. Ainsi, la théorie de la négociation aurait déjà germé dans les années 30' aux Etats-Unis, suite aux bouleversements économiques et structurels. Cette « négociation embryonnaire » y prend les traits de l' « entente ». Elle s'illustre ensuite sous l' « arrangement » dans les années 60-70'. La négociation actuelle enfin, prend la forme d' « accord », et ce, depuis les années 80 et 90'.

Par ces deux réflexions, je montre ici que les thèmes de recherche et les problématiques associées sont loin d'être les seuls fruits de l'envie, de la sensibilité du chercheur, mais se voient prédéterminés par des effets de mode, des domaines en vogue au moment de la recherche. L'ethnographie ici présentée répond de ces tendances.

La notion de monde social sera ici l'unité d'analyse, le prisme sur le monde, pour comprendre les tractations entre acteurs au sein de l'établissement et mettre en avant l'ordre qui s'y négocie. Comprendre comment les acteurs en jeu arrivent à « faire un monde » (Molinier 2013) ; comprendre comment chacun arrive à trouver son équilibre (ou non) ; comprendre les conséquences de la division du travail sur la réalisation de l'objectif principal de la maison, à savoir, la garantie du bien-être du résident ; comprendre comment le personnel assure ce bien-être du résident dans un organisation bureaucratique ; comment les acteurs arrivent à faire face aux imprévus du « matériel humain » (Goffman 1968) ; comment le personnel gère le travail de « care » en équipe ; comprendre comment chaque personne, véhiculant une certaine vision de la prise en charge, tente de la faire valoir ; comment chacun atteint ( ou pas) ses objectifs dans un mode de vie/un lieu de travail standardisé ; mettre en avant les alliances, « qui agit ensemble pour produire quoi » (Becker 1988 : 365) ; bref, comprendre comment « tiennent ensemble » (Hennion et Vidal Naquet 2012) tous ces éléments, aux intérêts parfois contradictoires, tantôt en conflit, tantôt coopérant. Telles sont les questions qui jalonnent ce travail, travail que je vous laisse découvrir maintenant.

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