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Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux dans le service de chirurgie de l'Hôpital provincial de Kananga du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012

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par Vally NDUMBI TEMUANGUDI
Université de Notre- Dame du Kasai RDC - Memoire presenté en vue de l'obtention du grade de docteur en médecine 2013
  

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2.9. Prise en charge.

Le traitement de l'abdomen aigu chirurgical est étiologique et, comme le dit le terme, chirurgical.

2.9.1. Traitement des péritonites aiguës diffuses.

Le traitement des péritonites aiguës s'ordonne autour de 3 grands axes :

v Le traitement chirurgical vise à supprimer la lésion causale, à évacuer l'épanchement péritonéal et à drainer la grande cavité,

v L'aspiration gastrique lutte contre l'iléus pré et pos opératoire et permet d'attendre la reprise du transit,

v Le traitement médical corrige le choc hypovolémique, les désordres métaboliques, les perturbations respiratoires, et lutte contre la diffusion de l'infection. Il s'agit donc d'une véritable réanimation pré- et post opératoire qui encadre obligatoirement l'intervention chirurgicale.

a. La réanimation pré opératoire.

Elle s'impose, dès que la fragilité du terrain, la septicité de l'épanchement, l'évolutivité de la péritonite ou le retard apporté au traitement laissent craindre la diffusion de l'infection ou la survenue de complications métaboliques ou viscérales. Sous une forme plus mineure, cette réanimation pré opératoire permet, dans tous les cas au malade, même jeune et en excellent état général, d'aborder dans les meilleures conditions, l'acte opératoire. Cette réanimation va porter essentiellement sur la restauration de la volémie, aussi bien en qualité qu'en quantité, pour lutter contre les conséquences du choc hypovolémique.

b. La lutte contre l'iléus.

- Laisser au repos le tube digestif en supprimant toute alimentation orale,

- Aspiration gastrique continue pour comprimer le tube digestif.

c. Traitement chirurgical.

- L'acte chirurgical ne doit pas être retardé,

- Voie d'abord large adaptée (laparotomie médiane ou dans certains cas coelioscopie),

- Prélèvements bactériologiques,

- Toilette péritonéale abondante 10 à 15 litres du sérum physiologique tiède sans adjonction d'antiseptique (trop agressif) avec ablation des fausses membranes,

- Traitement de la cause de la péritonite : suture, extériorisation ou exérèse :

v A l'étage sus méso colique : suture des perforations ou fistulisation dirigée. On peut également pratiquer une exclusion temporaire du duodénum par agrafage résorbable et des résections viscérales (gastrectomie partielle pour un ulcère perforé de l'anse gastrique).

v A l'étage sous méso colique : le rétablissement de la continuité (anastomose immédiate) est en règle proscrit et l'on procède à des mises à la peau (colostomie, iléostomie). En fait, il est parfois possible de pratiquer une suture ou une résection-anastomose, à de condition de la protéger par une stomie d'amont décidée en fonction de l'intensité de la péritonite et de son ancienneté. Jamais d'anastomose digestive dans un climat septique.

- Drainage des 4 quadrants ? utilisation réfléchie non systématique : cavité péritonéale propre après lavage : drainage inutile. Présence des lésions nécrotiques ou purulentes, oedème de la paroi intestinale ou ouverture d'espace celluleux ? drainage des zones déclives.

- La fermeture pariétale doit être réalisée mais peut être difficile en cas de distension des anses et d'oedème péritonéal : un massage des anses permet alors d'exprimer leur contenu soit vers l'estomac (sonde d'aspiration en place) soit vers le côlon. Possible aide par moyen de contention interne (treillis résorbable) ou externe (contention élastique collées) parfois seule par couverture cutanée est possible.

- Réanimation post opératoire.

2.9.2. Traitement des péritonites aiguës localisées.

a. Abcès pelvien.

- Rectotomie antérieure,

- Incision du cul-de-sac vaginal postérieur (colpotomie),

- Laparotomie.

b. Abcès appendiculaire.

- Drainer largement la collection,

- Eviter la contamination de la grande cavité,

- Enlever l'appendice.

c. Abcès sous phrénique.

- Drainage large de la collection,

- Antibiothérapie.

N.B. Cas particuliers

v En cas de perforation d'un ulcère gastroduodénal :

- Le traitement chirurgical consiste en une excision-suture de l'ulcère, associée ou non à une vagotomie tronculaire en l'absence de péritonite importante.

- La méthode de Taylor ou traitement médical de l'ulcère perforé consiste en :

· Une aspiration gastrique douce et continue,

· Une nutrition parentérale, à jeun, repos digestif,

· Une antibiothérapie,

· Un antiulcéreux.

- Possible que si le patient était à jeun lors de la perforation et s'il est vu tôt après celle-ci,

- La voie d'abord coelioscopie, lorsqu'elle est possible, permet de réaliser la synthèse entre traitement chirurgical classique et méthode de Taylor.

v Péritonites appendiculaires :

- Le traitement associe l'appendicectomie, lavage drainage de la cavité abdominale. La coelioscopie est une excellente indication permettant de réduire les complications pariétales.

- Dans certains cas d'abcès appendiculaire rompu, on pratique une résection de la base de l'appendice voire une résection iléo-caecale, l'anastomose étant pratiquée à distance du foyer septique.

v Péritonite colique :

- Les traitements varient selon les opérateurs et le site de perforation :

· Colostomie + drainage pour une perforation diverticulaire ou intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec colostomie terminale iliaque gauche et fermeture du moignon rectal).

· La perforation d'un côlon diastasique impose le plus souvent une colectomie subtotale avec ou sans rétablissement immédiat de la continuité iléo-sigmoïdienne.

v Péritonite biliaire :

- Il associe la cholécystectomie, lavage et drainage de l'hypochondre droit par voie sous costale droite ou par laparoscopie.

v Péritonite génitale :

- Le traitement fait appel à la coelioscopie permettant lavage, drainage, ponction d'un pyosalpynx puis antibiothérapie associant Augmentin + Oflocet® ou Augmentin + Cycline.

v Péritonite par perforation du grêle ou péritonite méso coeliaque :

- La résection du grêle sera suivie si possible d'un rétablissement immédiat de la continuité digestive, sinon une double stomie sera réalisée.

2.9.3. Traitement des occlusions intestinales.

Le traitement de l'occlusion intestinale aiguë distingue :

- La réanimation ou traitement des conséquences générales de l'occlusion,

- Le traitement des conséquences locales de l'occlusion qui sont de 2 ordres :

· L'évacuation du contenu intestinal pour assurer la décompression endo-intestinale,

· La résection des anses dévitalisées.

- Le mode de rétablissement de la continuité digestive,

- Le traitement des causes de l'occlusion.

Tous ces traitements doivent s'associer dans le temps et s'ordonner selon chaque cas :

a. Syndrome général de l'occlusion.

Son traitement est désigné habituellement sous le terme évocateur de réanimation humorale.

a.1. Recherche d'un accès veineux.

L'accès le plus direct et le plus rapide sur le milieu intérieur étant la voie intraveineuse, le premier geste de réanimation est de s'assurer d'une telle voie ; l'idéal est représenté par le cathéter que l'on met en place soit en percutané au travers d'une aiguille, soit par une dénudation veineuse.

a.2. Liquides à perfuser.

Ils sont de 2 ordres :

- Le sang iso groupe, iso rhésus. En principe, on est amené à transfuser les occlusions dans les 2 circonstances :

· Lorsqu'il existe une tendance au collapsus,

· Lorsqu'on a à faire à une occlusion d'un mécanisme particulier s'accompagnant d'hypovolémie même si celle-ci est encore bien compensée.

La quantité de sang à passer est celle sui ramènera la TA à une valeur sensiblement normale.

- Les solutés hydro-électrolytiques : le soluté de base est le sérum glucosé à 5%. Il apporte avec l'eau une ration calorique certes faible (200 calories/litre) mais facilement utilisable. A cette ration glucosée, il faudra ajouter chez le diabétique de l'insuline pour la rendre assimilable. Les quantités d'eau et d'ions à perfuser sont basées sur, outre l'ionogramme sanguin et l'état clinique, l'estimation des pertes (vomissements, troisième secteur), la courbe de diurèse, l'ionogramme urinaire.

· Le liquide contenu dans les anses peut représenter jusqu'à un volume de 6 à 8 litres.

· La diurèse est un indicateur précis des quantités d'eau à perfuser ; une diurèse de 1500 cc/24h est le témoin d'un apport suffisant d'eau.

· La natriurie est a de même une grande valeur indicative. Son effondrement en-dessous de 10 mEq/24h, en dehors de toute rétention pathologique témoigne d'un déficit.

· Si après avoir reçu 1000 à 1500 cc de liquide en 6h, la diurèse est inférieure à 1000, il faut craindre une néphropathie qui pourrait être préexistante et aggravée par une occlusion. On doit donc demander une étude du sédiment urinaire, dose d'albumine et surtout dosage de l'urée urinaire.

Passer les premières 24h, la réanimation est poursuivie avec des informations plus précises : la connaissance de la diurèse et de la natriurie des premières 24h. la quantité de liquide à perfuser pendant ce 2è jour de réanimation doit comprendre 2000 à 2500cc de soluté comme ration quotidienne auxquels il faut encore ajouter 1000 à 2000cc représentant les pertes de l'occlusion correspondant au retard qui n'a pu être compensé le premier jour et au liquide perdu depuis par le tube digestif.

Les jours suivants, les quantités de liquide à perfuser seront habituellement limitées aux 2000 à 2500cc de la ration quotidienne. Ainsi le remplacement des grandes quantités de liquide perdu par certains occlus (5-10litres) ne peuvent être compensées le même jour. La compensation partielle suffit à rétablir un équilibre vital. Une compensation trop rapide risquerait d'entraîner des accidents de surcharge vasculaire.

a.3. Drogues que l'on peut administrer.

Dans le cadre de la réanimation des occlus, il faut placer la lutte contre la pullulation microbienne et les toxines microbiennes.

- L'administration des antibiotiques est nécessaire dans les occlusions de causes infectieuses (abcès, appendicite) infectées (cancer colique). Elle l'est encore plus quand une anse est étranglée et que le péritoine est souillé par le transsudat. L'existence d'un choc déclaré ou potentiel est toujours de fâcheux pronostic. Soulignons l'intérêt :

· Des transfusions massives de sang et plasma, meilleur moyen de suppléer la vasoplégie splanchnique avec déficit de retour veineux.

· Des glucocorticoïdes (Hydrocortisone : 600 à 1000mg d'emblée).

· Des stimulants électriques bêtarécepteurs du sympathique.

b. Traitement des conséquences locales de l'OIA.

b.1. Décompensation endo-intestinale.

Les conséquences de la distension sur les parois intestinales et leur circulation, mais aussi la circulation cave inférieure et le jeu diaphragmatique soulignent sa nécessité. Elle est pratiquée de 2 façons :

- L'aspiration continue par un tube transanal. C'est souvent une simple aspiration gastrique, évacuant les liquides reflués dans l'estomac mais cela suffit à supprimer les vomissements, à assurer une certaine décompression abdominale et empêche l'aggravation de la distension.

- L'aspiration endo-entérale nécessite le franchissement du pylore.

c. Rétablissement du transit intestinal.

Il constitue le but suprême du traitement de l'occlusion.il consiste à lever ou à contourner l'obstacle au transit intestinal. Cela est réalisé par une intervention chirurgicale si l'obstacle est mécanique, par un traitement médical si l'obstacle est fonctionnel.

d. Traitement de la cause de l'occlusion.

Agir sur la cause de l'occlusion, c'est d'abord éviter la survenue de récidives mais c'est aussi traiter une affection dont l'occlusion n'a été qu'un signe révélateur (colique néphrétique, cholécystite aiguë).

Il y a ou non une indication à opérer d'urgence ?

1. Occlusion à opérer d'urgence.

Dans certains cas, l'opération doit être entreprise le plus rapidement possible. Ce sont des cas où il existe une souffrance locale de l'intestin (strangulation) ou bien des cas où les lésions risquent d'évoluer rapidement (hernie étranglée, striction sur brides) et dans l'ensemble, toutes les occlusions mécaniques du grêle. Dans tous ces cas, la réanimation pré opératoire doit être brève. On ne lui demande que de ramener, si besoin est, un besoin de TA suffisante pour permettre l'anesthésie intensément pendant l'intervention. Après l'intervention, il faut continuer la réanimation parentérale jusqu'à la reprise du transit et la reprise de l'alimentation per os.

2. Occlusion à ne pas opérer d'urgence.

Dans l'autre cas, l'urgence opératoire n'existe pas et l'on garde un espoir de faire céder l'occlusion médicalement : on temporise sous traitement et surveillance. A cette indication répondent :

- Beaucoup d'occlusions de cause rectale ou colique gauche (occlusions mixtes) ou il existe un facteur inflammatoire que l'on peut faire disparaître,

- Les occlusions de causes infectieuses (salpingite),

- Les iléus paralytiques.

Bien de ces occlusions cèdent en 2 ou 3 jours. Si elles ne cèdent pas, l'intervention chirurgicale s'impose.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.