2.3. Anamnèse.
Elle est déterminante ; bien menée et
quelquefois entourée de la famille du patient, elle permet presque
toujours d'établir une haute probabilité de diagnostic. Les
examens complémentaires chercheront davantage à confirmer le
diagnostic proposé.
En plus des éléments traditionnels d'une
anamnèse, elle doit porter également sur des points très
précis : les prises médicamenteuses notamment, de plus en
plus ignorées par le patient lui-même devant l'abondance des
thérapeutiques actuelles. Il est de règle que patient oublie la
prise d'AINS, d'Aspirine, de constipants ou de laxatifs. Il faut insister dans
cette anamnèse sur les prises médicamenteuses quelquefois
décisives dans l'évocation d'un diagnostic.
L'éthylisme est rarement avoué et doit
être suspecté davantage sur des signes cliniques.
Cette anamnèse réclamera également les
détails de l'installation d'une douleur, de son site, de la nature de
certains vomissements, etc. Se méfier de l'exagération ou de la
sous évaluation faite par l'entourage de tel ou tel autre
symptôme.
Cette première approche du patient permet en plus
d'évaluer son type de respiration, la mobilisation de la paroi
abdominale, permet d'apaiser l'agitation du patient ou de son entourage,
d'acquérir bien d'autres détails extrêmement importants
dans la démarche diagnostique.
Cette anamnèse peut réclamer 15 à 20
minutes alors que l'examen physique ne prendra que 5 minutes au maximum.
L'essentiel sera dès lors réalisé et l'un ou l'autre
examen.
2.4. Etiologies de la douleur abdominale.
Les douleurs abdominales constituent un syndrome
hétérogène recouvrant des étiologies diverses.
Seule une démarche sémiologique rigoureuse permet le
démembrement de ce symptôme et une meilleure définition des
douleurs à explorer.
Les principales causes de douleurs abdominales aiguës de
l'enfant sont :
ü Causes chirurgicales :
- Appendicite,
- Invagination intestinale,
- Torsion d'annexes ou du testicule,
- Occlusion sur bride,
- Etranglement herniaire,
- Volvulus intestinal sur mésentère commun,
- Accident sur diverticule de Meckel.
ü Causes médicales :
- Adénolymphyite mésentérique,
- Gastroentérite,
- Infection urinaire,
- Pneumopathie,
- Infection ORL (angine, sinusite),
- Purpura rhumatoïde,
- Hépatite virale,
- Hydrocholecyste,
- Glomérulonéphrite aiguë, syndrome
néphrotique,
- Pancréatite,
- Acidose diabétique.
Les principales causes organiques de douleurs abdominales
récurrentes de l'enfant :
ü Causes digestives :
- Reflux gastro-oesophagien,
- Dyspepsie non ulcéreuse,
- Gastrite (Helicobacter pylori),
- Ulcère gastrique ou duodénal,
- Intolérance au lactose,
- Parasitoses intestinales,
- Maladies inflammatoires du TD,
- Troubles fonctionnels intestinaux,
- Constipation,
- Pancréatite chronique,
- Lithiase vésiculaire,
- kyste du cholédoque.
ü Causes extradigestives :
- Uropathie malformative,
- Lithiase urinaire,
- Causes gynécologique,
- Migraine abdominale,
- Hypertension intracrânienne,
- Epilepsie abdominale,
- Hypertension artérielle,
- Maladie périodique,
- Drépanocytose,
- Saturnisme.
Les causes chirurgicales de douleurs abdominales en fonction
de l'âge :
· Etranglement herniaire :
La hernie inguinale se voit à tout âge, mais
l'étranglement est d'autant plus fréquent que l'enfant est petit
et que la hernie elle-même est à petit collet.
· Invagination intestinale aiguë :
Elle exceptionnelle en période néonatale, et
plus fréquemment en rapport avec une anomalie anatomique, par exemple
une duplication. Entre 2 mois et 2 ans, c'est l'urgence chirurgicale
véritablement abdominale la plus fréquente.
La cause n'est pas clairement identifiée, elle est dite
idiopathique en incluant des facteurs viraux et une immaturité de la
motricité digestive.
Chez l'enfant plus grand, on observe encore des invaginations
aiguës idiopathiques.
Après 6 ans, elles sont plus volontiers en rapport avec
une cause organique : diverticule de Meckel souvent, lymphome parfois.
· Volvulus par anomalie de rotation :
Les formes subaiguës de volvulus sont
néonatales.
Les formes aiguës et chroniques peuvent survenir à
n'importe que moment (même à l'âge adulte), mais avec
prédilection dans la première année de vie.
· Appendicite aiguë :
Elle est exceptionnelle avant 2 ans, rare avant 5 ans, et
l'âge moyen de survenue est entre 6 et 12 ans. Avant 5 ans, le diagnostic
est le plus souvent fait au stade d'abcès ou de péritonite.
Il y a deux explications à cela :
- D'une part, le grand épiploon est peu
développé : la perforation se fait en plein péritoine
libre,
- D'autre part, l'examen clinique plus difficile,
l'appendicite simule une gastro-entérite ou une autre affection
d'origine virale très fréquente à cet âge : il
existe donc un retard au diagnostic.
· Diverticule de Meckel :
Le risque pour un sujet ayant le diverticule de Meckel de se
compliquer est d'environ 4% et diminue avec l'âge.
Il peut se révéler par une occlusion
intestinale, soit dans tableau d'invagination chez le nourrisson, soit comme
une occlusion sur bride à n'importe quel âge.
La diverticulite est un mode de présentation
rare : l'âge de survenue et la symptomatologie étant tout
à fait comparables à ceux de l'appendicite, il s'agit en
règle d'une découverte per opératoire.
Le mode de révélation le plus fréquent
chez l'enfant est l'hémorragie digestive basse, habituellement sans
douleur abdominale.
· Occlusion sur bride :
Elle peut s'observer après toute laparotomie.
Le pic de fréquence d'appendicectomie se situant
à 6 à 12 ans avec un risque majeur d'occlusion sur bride
survenant dans l'année suivante.
· Torsion du cordon spermatique :
Il existe deux pics de fréquence de cette
pathologie.
La forme néonatale n'entre pas dans le cadre du
diagnostic des douleurs abdominales :
Ø La torsion est généralement
prénatale, et le diagnostic fait au stade de nécrose : il
n'y a plus de douleurs.
Ø La torsion de l'enfant pubère ou pré
pubère : le motif de consultation est soit d'emblée la
douleur testiculaire, soit des douleurs abdominales.
Entre ces 2 âges, la torsion des testicules peut
être observée, mais le diagnostic différentiel le plus
fréquent est la torsion d'hydatide.
Dans ce cas, la douleur est localisée à la
bourse, plus précisément à la tête de
l'épididyme, sans irradiation abdominale.
· Torsion et tumeurs de l'ovaire :
Comme pour la pathologie testiculaire, 2 pics de
fréquence avec les mêmes constatations :
Ø En période néonatale, la pathologie la
plus fréquente est le kyste de l'ovaire tordu ou non tordu. Le
diagnostic est fait sur des échographies systématiques. Le
traitement n'est pas codifié et certains de ces kystes sont simplement
surveillés. La survenue des douleurs abdominales dans le contexte
conduit à suspecter une complication pouvant nécessiter un
traitement chirurgical urgent.
Ø Chez la grande fille et l'adolescente, la douleur
aiguë abdomino-pelvienne très brutale doit faire évoquer en
premier lieu une torsion d'annexes.
· Pathologies de l'adulte :
Les perforations d'ulcères, les cholécystites,
les pancréatites, les lithiases.
Toutes ces pathologies peuvent être rencontrées
chez l'enfant, mais elles sont beaucoup plus rares. Leur fréquence
augmente à l'adolescence.
| 
