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Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux dans le service de chirurgie de l'Hôpital provincial de Kananga du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012

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par Vally NDUMBI TEMUANGUDI
Université de Notre- Dame du Kasai RDC - Memoire presenté en vue de l'obtention du grade de docteur en médecine 2013
  

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2.5. Symptomatologie.

En dehors des problèmes d'hémorragie du tractus digestif, la douleur est en général le symptôme dominant dans une pathologie abdominale. Cette douleur peut être d'origine pariétale ou viscérale. Cette dualité ne permet pas toujours de préciser son origine, ce qui est plus simple par exemple au niveau des membres.

2.5.1. La douleur.

2.5.1.1. La douleur viscérale.

Elle provient d'une irritation des fibres sensibles par la distension, l'inflammation ou l'ischémie, voire pour envahissement direct par exemple d'un processus néoplasique. La perception centrale de cette douleur ne permet pas toujours sa localisation précise, d'autant que certaines structures viscérales sont associées avec d'autres niveaux sensitifs au niveau de la moelle. C'est ainsi que la distension intestinale, lors d'une obstruction, provoque une douleur profonde dans la région épigastrique ou péri-ombilicale qui peut être confondue avec d'autres pathologies.

Cette douleur viscérale est le plus souvent située dans la région médiane par l'apport sensitif bilatéral au niveau de la moelle. Le patient peut ressentir une douleur abdominale dans les régions éloignées du site de l'affection. C'est ainsi qu'une douleur liée à l'irritation du diaphragme par de l'air, du pus ou du sang, sera ressentie dans l'épaule. Une atteinte sous diaphragmatique au niveau de la plèvre, aura la même projection douloureuse.

Autres exemples : lors d'une appendicite aiguë, la symptomatologie douloureuse se présente souvent dans la région épigastrique ou péri-ombilicale puis se localise dans la région de la fosse iliaque droite par irritation du péritoine pariétal.

2.5.1.2. La douleur pariétale.

Elle, au contraire, est mieux « interprétée » par le patient. Une irritation directe du péritoine pariétal, particulièrement dans la région antérieure ou supérieure est correctement interprétée par le patient dans sa localisation. Ceci s'explique par l'afférence directe des fibres à une région précise du système nerveux.

2.5.1.3. Le mode d'installation.

Il peut être brutal ou excruciant en quelques secondes, ou rapidement progressif dans les deux heures ou encore progressif en plusieurs heures.

La douleur excruciante suggère une « catastrophe » abdominale telle une perforation gastrique, une rupture d'anévrysme, une rupture de grossesse ectopique ou d'abcès intra péritonéal.

Les douleurs intenses ne sont cependant pas nécessairement les plus graves dans leur origine : une colique urétérale ou biliaire est très douloureuse mais ne s'accompagne pas, dans les heures qui suivent, des signes systémiques tels la tachycardie, le fébricule, l'état de choc, etc.

La douleur d'installation « moyennement rapide » (1 à 2 h) entrera davantage dans le cadre d'une pancréatite aiguë, d'une thrombose mésentérique, d'un étranglement ischémique de l'intestin, d'une torsion d'un kyste ovarien.

Une douleur d'installation plus progressive (7 à 8h) n'est pas nécessairement la plus bénigne ; penser à un problème inflammatoire ou septique : appendicite, diverticulite, obstruction intestinale, problèmes gynécologiques, etc. elle s'accompagne au bout de quelques heures, d'autres signes liés à l'irritation péritonéale : nausées, vomissements, température.

2.5.1.4. Les caractères de la douleur.

L'importance de la douleur une fois qu'elle est installée :

a. Une douleur excruciante, insensible aux morphiniques, indique une lésion vasculaire tels un infarctus intestinal ou une rupture de l'aorte abdominale.

b. Une douleur très intense mais partiellement contrôlée par les médicaments évoque davantage une pancréatite aiguë, une péritonite associée à une rupture de viscères creux.

c. Une douleur sourde, vague, mal localisée, évoluant graduellement, suggère donc un processus inflammatoire telle une appendicite modérée.

d. Une douleur intermittente avec des accès crampoïdes peut se rencontrer dans les gastro-entérites. Toutefois si la douleur revient en cycles réguliers, augmentant progressivement, le diagnostic le plus vraisemblable est celui d'une obstruction mécanique de l'intestin grêle sans phénomène ischémique. Cette obstruction s'accompagnera de vagues péristaltiques parfaitement audibles à l'auscultation abdominale. Dans la colique ou la gastro-entérite, les bruits péristaltiques ont peu de relations avec des douleurs abdominales.

2.5.1.5. Le siège de la douleur.

Le siège du début de la douleur donne une bonne idée de l'organe en cause.

Quelques exemples :

- FID : appendice

- Région méso-coeliaque : grêle, appendice

- FIG : sigmoïde

- Hypochondre droit : vésicule biliaire

- Epigastre : estomac et pancréas

- Hypochondre gauche : angle colique gauche.

La douleur diffuse ensuite à la totalité de l'abdomen.

Il faut demander au patient de montrer avec le doigt l'endroit de la douleur.

2.5.1.6. L'irradiation de la douleur.

L'irradiation de la douleur ou la modification de sa localisation : une douleur dans l'épaule signifie souvent une irritation diaphragmatique ; la douleur biliaire (cholédoque) est rapportée à l'épaule droite et à l'épigastre avec irradiation dans les 2 hypochondres. Une irritation du psoas par une irradiation douloureuse dans la face antérieure de la cuisse, une crise urétérale irradiera vers les organes génitaux externes, etc.

2.5.1.7. L'évolution de la douleur.

Les douleurs peuvent être croissantes, spontanément décroissantes jusqu'à disparaître, ou spasmodiques avec des pics intenses et de psoas de repos.

Ex :

ü La perforation d'ulcère du bulbe duodénal : douleur épigastrique intense brutale, en coup de poignard. Elle va progressivement décroissante en même temps qu'elle diffuse à l'ensemble de la cavité abdominale.

ü L'occlusion par strangulation du grêle : la douleur débute brutalement, puis devient spasmodique, reflétant la lutte du grêle, avec des phases intenses correspondant à des mouvements péristaltiques importants, pour passer l'obstacle, et des phases peu intenses ou absence de douleur dues à l'épuisement du muscle qui se relâche.

N.B. : aucune caractéristique de la douleur n'a de valeur pronostique.

Ex : un patient immunodéprimé sous corticoïdes peut avoir une péritonite stercorale sans douleur.

2.5.1.8. Les types de la douleur.

Ex : crampe, broiement, brûlure, torsion.

2.5.1.9. L'horaire de la douleur.

Par rapport aux repas : préprandiale ou post prandiale.

2.5.1.10. La durée et la date d'apparition de la douleur.

2.5.1.11. La périodicité de la douleur.

Mensuelle, saisonnière, biannuelle...

2.5.1.12. Les facteurs déclenchant ou calmants.

L'intensité de la douleur peut augmenter lorsque le sujet se tient débout ou diminuer lorsqu'il se couche « en chien de fusil » par exemple.

2.5.1.13. Les signes d'accompagnement de la douleur.

On distingue : les signes digestifs, extradigestifs et généraux.

a. Signes digestifs.

a.1. Nausées et vomissements.

Fréquents dans un problème abdominal mais n'ont pas de signification spécifiques. Les vomissements sont cependant significatifs dans des pathologies digestives hautes : obstructions duodénales, pancréatite aiguë, cholécystite ou migration choledocienne.

L'absence de bile dans les vomissements signifiera une atteinte gastrique par exemple par sténose pylorique à la différence d'une obstruction jéjunale ou duodénale ; ces nausées et vomissements sont cependant le plus souvent reflexes et liés à une irritation péritonéale par processus inflammatoire ou infectieux.

a.2. Diarrhée et constipation.

· Constipation :

Lorsque le patient n'a émis ni gaz ni matière pendant une période de plus de 12h, on peut affirmer qu'il y a un certain degré, soit d'obstruction intestinale soit d'iléus paralytique.

L'iléus paralytique accompagne nombre de problèmes inflammatoires ou infectieux du péritoine : iléus post opératoire (laparotomie), l'appendicite, la diverticulite et, particulièrement la pancréatite.

· Diarrhée :

C'est une manifestation clinique classique de la gastroentérite mais elle peut également se présenter au départ d'un phénomène irritatif péritonéal voire d'une obstruction intestinale.

Dans l'appendicite, l'irritation péritonéale provoque d'abord une irritation intestinale avec un court épisode de diarrhée avant de provoquer un iléus paralytique. Idem pour la diverticulite sigmoïdienne.

En cas d'obstruction, les contractions intestinales violentes sur l'obstacle vont donner, durant les premières heures, l'une ou l'autre selle d'aval de l'obstacle.

Une diarrhée sanglante peut se produire au départ d'une ischémie intestinale surtout colique gauche.

b. Signes extradigestifs.

C'est par exemple : brûlure mictionnelle (mictalgie), pertes gynécologiques.

c. Signes généraux.

c.1. La température et les frissons.

La température accompagne nombre d'urgences abdominales. Dans l'appendicite, elle est rarement élevée. Elle sera importante dans la diverticulite en phase d'obsession, dans la salpingite, dans une cholécystite en phase d'aggravation.

L'association avec des frissons évoque davantage des infections biliaires ou rénales avec épisodes de septicémie.

c.2. L'ictère.

L'ictère dans les heures qui suivent le départ de la symptomatologie impose d'orienter le diagnostic vers un problème hépatobiliaire.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.