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Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux dans le service de chirurgie de l'Hôpital provincial de Kananga du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012

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par Vally NDUMBI TEMUANGUDI
Université de Notre- Dame du Kasai RDC - Memoire presenté en vue de l'obtention du grade de docteur en médecine 2013
  

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2.6. Sémiologie.

Sémiologie des douleurs abdominales en fonction de l'âge :

2.6.1. Chez le nourrisson.

· Affirmer qu'il existe des douleurs abdominales, et surtout les localiser peut être difficile.

Un comportement inhabituel, que ce soient des pleurs inexpliqués ou à l'opposé une hypotonie, doit conduire systématiquement à la recherche d'une anomalie abdominale.

L'existence des troubles digestifs associés est un excellent argument d'orientation.

Le refus du biberon est l'équivalent de vomissements. Si les rejets sont fréquents à cet âge, des vomissements, surtout s'ils sont verts, signent quasiment l'existence d'une pathologie chirurgicale.

La diarrhée et la : constipation sont recherchées comme à tout âge.

· Le premier temps de l'examen consiste à observer le comportement spontané de l'enfant (par exemple dans les bras de sa mère) : sa mimique, ses gesticulations, ses réponses aux gestes de réconfort.

Un nourrisson inconsolable, avec des sourcils foncés, un visage crispé, des jambes repliées en permanence sur le ventre, a probablement une lésion chirurgicale aiguë. Il faut ensuite observer l'abdomen lui-même.

Le ballonnement est de bonne valeur mais parfois difficile à apprécier.

La peau luisante, les anses visibles sont deux signes rares mais très significatifs.

Il n'y a pas de défense ni de contracture chez le nourrisson.

En revanche, on peut reconnaître une zone électivement douloureuse, et surtout une asymétrie dans les réactions déclenchées par la palpation.

Les orifices herniaires et les bourses sont systématiquement examinés. Devant une hernie ombilicale douloureuse, se rappeler que celle- ci ne s'étrangle qu'exceptionnellement, il faut donc, de principe, chercher une autre cause de la douleur.

· Le TR n'est pas systématique : principalement à la recherche de sang dans les selles lorsque l'on évoque une invagination. Il est fait avec le 5ème doigt et peut entraîner un malaise vagal. (10)

2.6.2. Enfant à l'âge de la maternelle (de 2 à 5 ans).

Les difficultés de l'examen du nourrisson viennent du fait qu'ils ne s'expriment pas. Après 2 ans, il existe plus de possibilités de communiquer avec l'adulte qui l'examine.

Deux types de communication méritent leur pesant d'or :

· C'est l'âge de l'enfant dit « inexaminable » : il faut s'en méfier.

Une attitude d'opposition peut correspondre à une attitude normale pour un enfant de cet âge mais il peut également s'agir d'un enfant qui souffre et qui ne veut pas laisser examiner son ventre.

Il est souvent utile d'observer l'enfant, en renouvelant l'examen en particulier lors des jeux, du sommeil.

La persistance de réactions d'opposition déclenchées spécifiquement par l'examen de l'abdomen, surtout d'une région précise, permet d'en affirmer l'origine organique.

· A l'opposé, l'enfant communique facilement mais les réponses sont variables d'un instant à l'autre et sans rapport avec l'examen physique.

Il n'a pas d'organisation spatiale et temporelle pour répondre aux questions de l'examinateur. Il a mal depuis « hier » (c'est-à-dire quelques heures, une journée ou une semaine)...et il a mal à l'ombilic, zone sur laquelle il projette toutes les douleurs abdominales.

Au moins dans cette situation, l'examen physique se déroule sans difficulté et permet de juger facilement de signes locaux : une zone douloureuse ou défense sont reconnues.

2.6.3. Enfant de plus de 6 ans.

L'examen est strictement superposable à celui de l'adulte.

Très facilement, à cet âge, le diagnostic de constipation banale ou de douleur abdominal d'origine « psychologique » est évoqué.

Il faut être vigilant, systématique dans l'examen clinique et s'en tenir aux constatations objectives.

2.6.4. Chez l'adolescent.

Il n'y a pas de particularité sémiologique propre à cet âge.

Il faut penser à examiner systématiquement les bourses chez l'adolescent qui vient pour une douleur abdominale aiguë et qui n'osera pas toujours dire qu'il existe une douleur testiculaire.

Chez la jeune fille, penser également à une pathologie annexielle et situer les douleurs abdominales par rapport au cycle menstruel. Faire un examen gynécologique : examen de la vulve et un TR.

Il est bien sûr essentiel de ne pas méconnaître une grossesse et penser à demander un dosage de á HCG.

Si à chaque âge, l'examen doit être adapté, il faut également connaître les pathologies à évoquer en fonction de l'âge.

Bien sûr la hernie étranglée et la torsion de testicule peuvent survenir à tout âge, cependant, il existe des pics de fréquence corrélés à l'âge qui vont guider le diagnostic.

2.6.5. Chez la personne âgée.

Les douleurs abdominales du sujet âgé ont les mêmes étiologies que celles du sujet jeune mais la prévalence en fonction des organes change. Telfer et al. puis Dombal ont établi à la demande de la World Organisation of Gastroenterology la prévalence en fonction de l'âge.(5)

Autrement dit, l'examen sémiologique démarre lors de l'anamnèse du patient car il permet d'observer le faciès du patient, éventuel état d'anémie, une vasoconstriction périphérique ; s'exprime-t-il aisément, sans difficulté respiratoire ou la parole est-elle interrompue par des douleurs abdominales ? Autant d'éléments à surveiller.

2.6.6. Examen physique.

a. L'examen abdominal.

a.1. Inspection et palpation.

L'examen abdominal ne débutera que tardivement après avoir mis le patient en confiance, en le déshabillant progressivement, sans le heurter et à l'abri de nombreux regards d'une salle de garde.

En même temps que l'on continue l'anamnèse du patient, la main est posée en douceur sur la région abdominale qui paraît la moins douloureuse afin de rechercher une sensibilité. Cet examen se prolonge lentement en tentant de distraire le patient par la conversation. Il dangereux d'établir une première conclusion notamment si le patient réagit violemment à la palpation ; il peut s'agir aussi bien d'une contracture-défense que d'une réaction instinctive.

On observe la respiration de l'individu : ventre immobile avec respiration superficielle, évoque une contracture, voir si la toux provoque une exacerbation de la douleur.

Palper progressivement et délicatement les orifices herniaires ainsi que les bouses à la recherche d'une hernie ou d'un étranglement. Idem au niveau des orifices inguinaux et cruraux notamment chez la femme.

Demander ensuite au patient de montrer la région douloureuse, laquelle sera palpée à la recherche d'une défense, contracture ou masse.

v Les signes d'examen.

Bien distinguer : douleur provoquée, défense, contracture de signe de rebond :

a.1.1. Douleur provoquée.

La palpation, en déprimant l'abdomen, provoque une douleur.

Ex : une femme obèse avec un calcul dans la vésicule, présente un tableau de colique hépatique. La palpation de l'hypochondre droit provoque une douleur.

a.1.2. Défense.

C'est la réaction abdominale à la douleur provoquée. Elle se recherche à la palpation précautionneuse de l'abdomen, les réchauffées à plat sur l'abdomen ; n déprimant la paroi abdominale, on provoque une douleur. La défense est la contraction aiguë, éphémère, involontaire, de la paroi abdominale localisée à l'endroit douloureuse en réaction à la dépression. Si no déprime à nouveau, on peut retrouver la défense.

Difficulté : si on arrive brutalement, directement sur le siège de la douleur, on aura une contraction, mais ce n'est pas la défense chirurgicale.

a.1.3. Contracture.

C'est la contraction spontanée et permanente de la paroi abdominale. A la palpation, elle est douloureuse, tonique et invincible. Le ventre ne bouge pas à la respiration même si le patient respire fort. Si on demande au patient de tousser, il est interrompu par la douleur. Si la contracture est simulée volontairement ou involontairement, le patient va relâcher sa musculature lors d'une inspiration profonde ou d'un effort de toux.

Elle traduit une réaction inflammatoire sous jacente, une perforation avec péritonite : ulcère gastroduodénal, rupture de la vésicule biliaire, perforation colique ou grêle ; ce sont cependant les perforations chimiques (estomac, duodénum et voies biliaires) qui provoquent la contracture la plus importante. Cette contracture est rapidement généralisée à tout l'abdomen.

On peut cependant découvrir une contracture qui est focalisée à un plan dans la colite urétérale.

a.1.4. Signe de rebond.

Consiste à enfoncer 2 ou 3 doigts dans la zone non douloureuse de l'abdomen et relâcher brusquement cette pression ; l'éveil d'une douleur à un autre site de l'abdomen localise en général le processus inflammatoire. La distension abdominale brutale accentue la douleur là où le processus se situe.

Ex : dans l'appendicite, la dépression brutale de la FIG va manifester une douleur dans la FID.

a.2. La percussion abdominale.

Devant un abdomen distendu, la percussion permet de distinguer la présence d'air particulièrement dans le cadre colique ou l'intestin grêle, évoquant davantage un problème d'obstruction ou d'iléus paralytique ; lorsque l''abdomen est mat, évoquer un problème d'ascite ou de problème ischémique (par ex dans l'infarctus mésentérique).

Lorsqu'il y a perforation d'un viscère creux, surtout au niveau de `estomac, duodénum, le pneumopéritoine est percuté surtout dans la région hépatique avec disparition de la matité hépatique.

Ne jamais oublier de percuter et rechercher la matité vésicale : nombre de rétentions vésicales chez l'homme âgés, se présente comme un abdomen aigu par rétention vésicale et douleurs abdominales irradiées. Si une matité vésicale est découverte, inviter le malade à uriner ou mieux, le sonder et recommencer l'examen abdominal.

a.3. L'auscultation abdominale.

L'auscultation n'a pas, à notre sens, la même valeur sémiologique que les autres examens tels la palpation et l'observation d'un abdomen. Dans la phase débutante d'un phénomène péritonéal, l'interprétation des bruits abdominaux est difficile. Elle prend plus de valeur dans les heures qui suivent l'installation du syndrome abdominal : l'auscultation d'une péristaltique conservée est d'un bon pronostic. Des vagues des péristaltiques intermittentes avec des intervalles libres, évoquent un problème d'obstruction intestinale. Le silence abdominal est révélateur soit d'une péritonite installée depuis plusieurs heures, soit d'un phénomène ischémique grave à un stade tardif.

Par ailleurs, à part l'examen abdominal, l'examinateur doit aussi s'intéresser à : la fréquence cardiaque et au TR et/ou TV.

b. La fréquence cardiaque.

La tachycardie est un signe, à notre sens, extrêmement important et trop signalé dans les ouvrages de référence. Il est quelquefois un signe décisif dans un objectif chirurgical.

La dissociation pouls-température est importante. Ce symptôme est fréquent dans l'appendicite : température normale ou discrètement élevée avec tachycardie progressive. Dans le doute et si le pouls est supérieur à 100/minute, il faut appendicectomiser.

A contrario, un pouls normal ou subnormal devant des signes abdominaux inquiétants doit prêter davantage à la réflexion.

c. Le toucher rectal et/ou toucher vaginal.

De principe, tout abdomen aigu doit être exploré par un TR ou TV ou les deux. Cet examen a pour objectif premier de toucher, par ses orifices naturels, le cul-de-sac de Douglas. Il faut savoir distinguer une douleur liée à un examen malhabile, notamment chez un patient mal informé, d'une douleur du cul-de-sac de Douglas, évocatrice d'une irritation péritonéale ou une ischémie.

Ce toucher peut permettre également dans certaines situations, notamment des pathologies pelviennes, de rechercher une éventuelle masse ou un bombement.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.


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