Un soin ordinaire en milieu extraordinaire

4) La relation soignant-soigné

Je vais définir ce premier concept en définissant dans un premier temps chaque mot qui le compose. Le but de définir chaque mot est de permettre d'identifier chaque élément du concept afin de mieux le comprendre dans son ensemble.

1. Définitions des termes du concept.

· Relation : « Caractère, état de deux ou plusieurs choses entre lesquelles existe un rapport »^60(*)

· Relation : «(...) c'est une caractéristique de notre être en tant qu'il se définit comme lien à autrui. (...) c'est-à-dire marqué par les rapports qu'il entretient avec les autres. »^61(*)

Dans cette définition plus psychologique, le terme de relation fait apparaitre clairement l'altérité, le rapport à l'autre. La relation est définit comme un attrait personnel, un aspect identitaire qui interfère avec son environnement. La relation résulterait de la confrontation entre au moins deux aspects identitaire. En soi, elle fait apparaitre la notion du rapport à l'autre, ces rapports définissent la relation.

· Soignant : «  Etre soignant, ce n'est pas soigner, mais prendre soin d'une personne (...). »^62(*)

La définition du soignant souligne la notion de bienfaisance envers autrui, le soignant ne se limite pas au soin en tant qu'acte médical, le soin se traduit par une prise en charge de l'autre, c'est un ensemble qui réunit l'individu et son état.

· Soignant : « Comme tous les rôles sociaux, le rôle de soignant est soumis à la loi de non-réversibilité à un moment donné. Le rôle de soignant est inscrit dans une pyramide hiérarchique dont les diplômes sont les garants de compétence et de savoir »^63(*)

Cette définition donne un statut à la personne qui devient un soignant c'est-à-dire quelqu'un de reconnu sur le plan social par l'obtention d'un diplôme. La personne avec ce statut reconnu par le groupe obtient alors un rôle dans un ensemble plus grand qu'est la société.

Soigné ou patient : « Personne qui reçoit des soins »^64(*)

La définition du Larousse qualifie la personne soigné d'une personne en attente d'un soin et donc d'une posture passive. Il n'y a aucune mention du patient, acteur et responsable de sa propre santé et participant à son bien être physique mentale ou sociale.

· Soigné ou patient : « Dans le domaine de la médecine un patient est une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin »^65(*)

La définition du soigné est synonyme de celle du patient, elle met en avant que le soigné évolue dans un contexte médical. Elle souligne ici que le soigné n'est pas seulement une personne en attente de soin, mais aussi une personne qui suscite un intérêt médical. La place du soigné ne semble pas être figé que dans un contexte de soin, mais dans un ensemble lié à sa posture.

Je vais maintenant étudier selon différent champs analytique, le concept de relation soignant-soigné. Il me parait logique de commencer par les origines de la relation.

1.1 La relation soignant soigné dans le champ sociologique

Alexandre Manoukian dans son livre la relation soignant-soigné définit l'origine de la relation comme une rencontre d caractères, de différentes psychologies et histoires unique et propre à chacun. La relation repose sur des facteurs psychologiques de chaque individu, ses représentations, sa structure identitaire. Mais aussi sur des facteurs sociaux liés à un statut professionnel, à l'âge, à son environnement social, religieux. Pour finir il est décrit la présence de facteurs physiques relatif à la perception de chacun, lié à un groupe qui repose sur l'aspect physique (Ex : les sportifs, les savants....).

L'origine de la relation repose donc sur un ensemble de facteurs et de moyens. Chacun des individus doit se confronter à l'identité de l'autre, plus ou moins différentes de la sienne, dans un contexte qui peut venir favoriser ou freiner la mise en relation. Alexandre Manoukian fait référence à une relation de complémentarité. Selon lui la relation prend un sens que si chacun des interlocuteurs est capable d'être complémentaire à l'autre, il cite :

Dans une relation entre deux individus, il y a habituellement une complémentarité de rôles. Si cette complémentarité ne se mettait pas en place très rapidement, les deux interlocuteurs (quelle que soit leur raison de communiquer) ne parviendraient qu'à un « dialogue de sourds » ou à ce qu'on appelle un « monologue parallèle », chacun (...) pour l'autre. ^66(*)

On est donc face à des individus qui se doivent de s'acclimater l'un à l'autre pour pouvoir entretenir une relation. Chacun devra adopter des comportements, des attitudes, une posture qui viendra favoriser la mise en place de cette relation.

La relation pose donc le rôle de chacun ainsi que les objectifs. La relation entre le soignant et le soigné évolue et se développe en fonction de ces paramètres.

Il me semble donc intéressant d'étudier la relation dans un champ d'étude psychologique.

2.1 Etre dans la relation selon Carl Rogers : théorie de l'approche centrée sur la personne.

Carl Rogers, psychologue du XXème siècle définit la place de l'individu dans la relation par la phrase suivante

« L'individu possède en lui-même des ressources considérables pour se comprendre, se percevoir différemment, changer ses attitudes fondamentales et son comportement vis-à-vis de lui-même. Mais seul un climat bien définissable, fait d'attitudes psychologiques facilitatrices, peut lui permettre d'accéder à ses ressources. »^67(*)

La qualité de la relation soignant-soigné est basée sur l'écoute empathique, l'authenticité et le non jugement. La relation repose sur trois attitudes fondamentales que doit posséder l'aidant, elles sont l'empathie, la congruence et le regard positif inconditionnel.

L'empathie repose sur la posture communicative de l'aidant. A travers une communication verbale et non verbale, avec l'emploi de l'outil de reformulation ou l'utilisation de la répétition des problématiques posées par le patient, le thérapeute va pouvoir comprendre la situation, selon la vision du patient sur son problème.

La congruence est la deuxième attitude fondamentale. Il s'agit ici d'être en accord avec soi même :

Une cohérence entre ses besoins, ses désirs et la conscience qu'il en a et l'expression qu'il en donne. Lorsqu'il le juge propre à faciliter le changement du client, le thérapeute exprime son ressenti dans l'ici et maintenant de la relation thérapeutique. Ainsi, la congruence du thérapeute conduit le Client à rétablir sa propre congruence, en déjouant ses mécanismes de défense^68(*).

Le troisième aspect concerne le regard positif inconditionnel qui décrit l'attitude de l'aidant envers le patient. L'attitude ne doit pas être basée sur le jugement, le patient est considéré dans son ensemble, comme il apparait sans préjugés ni regard critique sur son état. Le but ici étant de créer une atmosphère chaleureuse et humaine, propice à la communication et à la relation d'aide.

Selon Rogers, la relation est centrée sur le patient mais nécessite une attitude du soignant lié à un savoir être et un savoir faire, adapté à une posture soignante. L'élaboration de cette relation de type rogérienne vise à faciliter la verbalisation et l'énonciation des ressentis et des émotions du patient. Carl Rogers cite :

« J'entends, par ce terme de relation d'aide, des relations dans lesquelles l'un au moins des deux protagonistes cherche à favoriser chez l'autre la croissance, le développement, la maturité, un meilleur fonctionnement et une meilleure capacité d'affronter la vie. L'autre, dans ce cas, peut être soit un individu, soit un groupe.»^69(*)

Le type de relation évoqué par l'approche centrée sur la personne est la relation d'aide. L'aide est définie par l'action d'intervenir en faveur d'une personne en joignant ses efforts aux siens. Elle suppose la capacité à accueillir les émotions et à mettre en place une attitude adaptée à ce que vit la personne, c'est à dire à faire émerger des ressources, une prise de conscience, des perspectives. Le postulat est donc que la personne possède des capacités d'auto soins et notre rôle est donc d'aider le soigné à en prendre conscience et les utiliser pour son bien être.

3.1 La relation d'un point de vue psychosociale.

Pour la psychologie sociale, l'être humain est un être de relation. Le concept le plus simple pour définir la relation est donc de parler du lien qui va s'établir entre deux personnes. Un lien que le soignant doit tenter de faire vivre dans son rapport à l'autre. Pour la psychologie sociale, la relation est un concept qui met l'accent sur « la nature dynamique des phénomènes sociaux en tant qu'ils sont des processus : l'idée de processus désignant la dimension relationnelle inhérente à l'expression même de la vie sociale »^70(*). L'auteur souligne le caractère dynamique de la relation. Il y a donc dans cette définition l'idée d'un processus dans lequel la relation sociale et individuelle s'exprime. Pour Fischer, les relations sociales sont régies par des normes sociales de conduite qui influencent le comportement. La relation est également fonction du lieu et de la situation dans lequel elle se déroule. Le contexte de la relation est mis en avant. Il est définit dans le champ social comme « l'ensemble des systèmes symboliques qui jouent dans la relation »^71(*). Cette définition sous entend l'environnement physique et la situation. Pour Fischer, les rapports à l'autre sont également influencés par les rapports de place (sous entendu social) que chacun occupe. Il distingue « les rapports symétriques »^72(*) où les interlocuteurs sont sur un pied d'égalité et « les rapports complémentaires »^73(*) sont distincts comme le rapport parent / enfant.

Afin de constater comment la profession infirmière s'attribue la notion de relation, il convient donc de me placer dans le champ des sciences infirmières.

4.1 La Relation soignant-soigné dans le champ des sciences infirmières

La relation d'aide, partie intégrante de l'activité infirmière, est inscrite depuis plusieurs années dans les textes officiels. La loi °78-615 du 31 mai 1978, précise que l'infirmière peut donner des soins infirmiers « en application du rôle propre qui lui est dévolu ». Le 17 juillet 1984, un décret d'actes l'introduit en tant que « relation d'aide thérapeutique » puis est enrichi par un nouveau décret le 15 mars 1993 en y ajoutant la notion « aide thérapeutique et soutien psychologique ». Le rôle propre infirmier dont ce soin fait partie est l'un des points forts. Dans le champ des sciences infirmières, la relation soignant-soigné désigne l'ensemble des processus dans lequel l'infirmier va adopter une posture soignante. Il convient avant tout de positionner le cadre réglementaire auquel est soumis un infirmier en France. Le cadre réglementaire concernant la relation d'aide se réfère au code de la santé publique et aux textes réglementaires qui régissent « l'exercice de la profession »^74(*).

Article R. 4311-5 :

· 40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire.

· 41° Aide et soutien psychologique.

· 42° Observation et surveillance des troubles du comportement.

Article 4311-6 :

· 1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage.

· 2° Activités à visée socio-thérapeutique individuelle ou de groupe.

· 3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement.

· 4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient.

La compétence relationnelle est également présente dans le référentiel de formation des étudiants en soins infirmiers et définit par l'arrêté du 31 juillet 2009 relatif à l'obtention du diplôme d'état^75(*). Celle-ci fait partie d'une des dix compétences à valider en cours de formation intitulé « communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins »^76(*)

Les critères de validation de la compétence sont les suivants :

1. Définir, établir et créer les conditions et les modalités de la communication propices à l'intervention soignante, en tenant compte du niveau de la compréhension de la personne.

2. Accueillir et écouter une personne en situation de demande de santé ou de soin en prenant en compte son histoire de vie et son contexte.

3. Instaurer et maintenir une communication verbale et non verbale avec les personnes en tenant compte des altérations de communication.

4. Rechercher et instaurer un climat de confiance avec la personne soignée et son entourage en vue d'une alliance thérapeutique.

5. Informer une personne sur les soins en recherchant son consentement.

6. Identifier les besoins spécifiques de relation et de communication en situation de détresse, de fin de vie, de deuil, de déni, de refus, conflit et agressivité.

7. Conduire une démarche de communication adaptée aux personnes et à leur entourage en fonction des situations identifiées.

Dans le rapport soignant soigné, il existe une dimension essentielle à la relation, il s'agit de la notion de distance ou de proxémie. Il convient donc d'interroger ce concept de distance et d'essayer de comprendre comment celui si peut s'inscrire dans notre profession de soignant. Nous aborderons cette notion de proxémie en exploitant le champ de l'anthropologie.

* ⁶⁰Dictionnaire en ligne Larousse, consultée le 5/03/2014, disponible sur internet, http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/relation/67844

* ⁶¹ FISHER Gustave-Nicolas. Le concept de relation en psychologie sociale. Recherche en soins infirmiers .Mars 1999, n°56, p.4.

* ⁶² GINESTE, Yves, MARESCOTTI, Rosette, Philosophie des soins : qu'est ce qu'être soignant ?.Article. [En ligne], consulté le 10/03/2014. Disponible sur internet, http://cec-formation.net.pagesperso-orange.fr/philo.html

* ⁶³ MANOUKIAN Alexandre. La relation soignant-soigné. 3^ème édition, éditions Lamarre, 2008. 223p.p 19.

* ⁶⁴ Dictionnaire en ligne Larousse, consultée le 5/03/2014, disponible sur internet, http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/soign%C3%A9_soign%C3%A9e/73229

* ⁶⁵ Encyclopédie libre en ligne Wikipédia. Disponible sur : http://fr.wikipedia.org/wiki/Patient, consulté le 14/04/2014.

* ⁶⁶ MANOUKIAN Alexandre. La relation soignant-soigné. 3^ème édition, éditions Lamarre, 2008. 223p.p 15.

* ⁶⁷ Définition extrait du site de la revue francophone de l'approche centrée sur la personne, [en ligne], page consultée le 15/ 04/ 2014 à 22h, disponible sur internet, http://www.acp-pr.org/caracteristiques.html .

* ⁶⁸ Définition extrait du site psychothérapeutes.net, [en ligne], page consultée le 15/04/2014 à 22h, disponible sur internet, http://www.psychotherapeutes.net/mes-approches/approche-centree-personne/.

* ⁶⁹ ROGERS, Carl, développement de la personne, p29, citation. [En ligne], page consultée le 10/04/2014 à 22h, disponible sur internet, http://www.relation-aide.com/dos_description.php?id=36&.

* ⁷⁰ FISCHER, G, « le concept de relation en psychologie sociale », revue recherche en soins infirmiers n°56, mars 1999, p4.

* ⁷¹ FISCHER, Gustave Nicolas, Les concepts fondamentaux de la psychologie sociale, Paris, Dunod, 1987, p 33.

* ⁷² Ibid.

* ⁷³ Ibid.

* ⁷⁴ Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

* ⁷⁵ http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020961044

* ⁷⁶ Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier, Arrêté [en ligne], page consultée le 16/04/2014, disponible sur internet, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020961044.