Memoire Online - Variabilité des espaces de d'évolution chez les personnes atteintes de maladies chroniques

« Bandura a proposé que les sentiments d'efficacité personnelle, c'est-à-dire les croyances et la confiance que les individus ont dans leurs capacités à réaliser avec succès des tâches et des comportements requis, sont des médiateurs fondamentaux des comportements et des changements de comportement ; des faibles sentiments d'efficacité personnelle pour une tâche

donnée conduisant à l'évitement, alors que des forts sentiments d'efficacité personnelle augmentent la fréquence de ceux-ci » (Gaudron, 2013, p. 1).

Bandura va rompre avec le béhaviorisme en mettant en évidence les facteurs internes (sentiments, intelligence, etc.) qui jouent sur le comportement des individus. Il s'intéresse notamment à ce qui est observable. Il va mettre en évidence le processus d'autorégulation, nommé agentivité humaine : l'homme exerce une influence sur ses actions en interaction dynamique avec son environnement. Dès lors, il acquiert la capacité de le modifier afin d'atteindre les objectifs fixés. Le sentiment d'efficacité va par exemple permettre au patient d'avoir un contrôle sur le stress et d'arriver à le gérer, ce dernier étant un vecteur d'infections bactériennes ou virales, d'apparition de troubles psychiques, et favorisant la progression du rythme des maladies chroniques (Bandura, 2014). Nous avons vu que les habitudes de vie chez les patients atteints de maladies chroniques peuvent améliorer ou affaiblir leur santé, ils peuvent par conséquent exercer un contrôle dessus. « La théorie socio-cognitiviste distingue trois processus du changement personnel : l'adoption de nouveaux comportements, leurs usages généralisés dans plusieurs circonstances et leur maintien au fil du temps » (Bandura, 2014, p. 419). La croyance d'efficacité influencerait ces trois phases.

Si le patient est convaincu qu'il peut modifier son comportement et le réguler, alors ça jouera un rôle dans sa prise de décisions concernant le changement d'un mode de vie néfaste ou l'apprentissage de nouvelles habitudes qui vont être bénéfiques pour la prise en charge de sa pathologie chronique. Comme nous le montre Bandura (id.), l'inefficacité perçue à agir de façon préventive pour le bien de la santé est un obstacle qui est régulièrement rencontré. Les conséquences sont vastes : les patients sont résignés et vont continuer à consommer des produits néfastes (cannabis, alcool, tabac, sucre, gras etc.). A l'inverse, si elles ont un sentiment d'efficacité élevé elles peuvent exercer un contrôle adéquat sur ces consommations et, par conséquent, l'évolution de leur maladie et son développement. Cependant, si elles estiment ne pas posséder ce

qui est nécessaire au début de leur prise en charge alors elles ne vont pas tenter de les modifier.

Selon Bandura (id.), les individus qui n'ont pas un grand sentiment d'efficacité personnel (SEP) vont être tenté d'abandonner vite si les résultats ne sont pas présents rapidement, « c'est pourquoi les fumeurs qui s'estiment incapable d'abandonner la cigarette n'essaient même pas de le faire » (Bandura, 2014, p. 419). « Dans une études longitudinale menée auprès de gros fumeurs qui avaient essayé de s'arrêter de fumer par eux-mêmes, ceux qui ont réussi avaient initialement un sentiment d'efficacité plus élevé que ceux qui ont rechuté ou que ceux qui n'ont pas tenté de s'arrêter » (ibid.). Et pour cause : ceux qui pensent pouvoir réussir fournissent plus d'effort que les autres. Aussi, même les fumeurs qui reconnaissent que le tabac nuit à leur santé ne vont pas changer s'ils ont un SEP moindre. Ceci rejoint ce que nous a montré Reach (2007) : ce n'est pas parce que l'on sait que l'on fait, le niveau de connaissance n'a rien à voir avec le degré d'observance. Pour Bandura (2014), tout se joue dans la perception du sentiment d'efficacité des individus. Ce sentiment qu'ils ont sur leur capacité à résister à une substance nocive ou une mauvaise habitude de vie est purement subjectif. De ce fait, ceux dont le SEP est faible vont davantage renoncer aux pratiques préventives (Bandura, 2014, p. 420).

Les médias jouent un rôle important dans les transformations des conduites. Ceux-ci doivent impacter les façons de vivre avec de bonnes méthodes de communication dans les campagnes de prévention à la santé. Or, si quelques fois la peur peut être mise en avant (c'est souvent le cas), ce procédé peut avoir l'effet inverse que celui escompté. En effet, les individus ne tiennent pas toujours compte d'une menace perçue comme incontrôlable, c'est pourquoi il ne faut pas toujours « tirer sur la corde sensible ». Alors que les études prennent en compte l'efficacité de la méthode et non pas l'efficacité personnelle, les individus ne vont pas produire d'actions efficaces s'ils ne croient pas en leurs capacités de les suivre. Ces derniers n'ont pas besoin d'avoir peur pour changer leurs modes de vie néfastes mais ils ont besoin d'une bonne croyance en leur SEP. Au lieu de construire des programmes de santé basés sur les bénéfices attendus, il faudrait mettre en avant la perte de la santé. Car, les patient préfèrent en général éviter une

perte de santé plutôt qu'avoir des bénéfices. Cependant, des facteurs ont une influence sur le SEP (type de pathologie, CSP, âge etc.), c'est pourquoi il est plus élevé chez certaines personnes. Or, les messages issus des campagnes de santé publics et des programmes d'ETP sont standardisés et les mêmes pour tout le monde alors qu'ils devraient être davantage individualisés. Certaines pathologies vont se heurter à des obstacles plus ou moins conséquents qui feront obstacle à une bonne observance (et une bon SEP). Ces obstacles dépendent aussi de l'environnement, de la situation, du contexte. D'un point de vue macro, on pourrait faire l'hypothèse que dans deux sociétés distinctes, les individus qui seront mal observant ne seraient pas représentés par le même public (pas le même milieu). Afin d'illustrer cette hypothèse nous pourrions aisément prendre l'exemple de l'allaitement en France qui est arrêté très tôt tandis que l'on sait désormais que c'est bénéfique pour le développement de l'enfant en bas âge. Alors même que l'allaitement jusqu''à six mois de façon exclusive et au minimum pendant les quatre premiers mois fait partie des recommandations du programme national de nutrition santé, plusieurs facteurs inhérents à notre culture et notre histoire induisent ces comportements : la nouvelle place du père dans la société et le renvoie de l'allaitement aux femmes à leur condition (de femme).

De la même manière, lorsque nous parlons d'inobservance nous devrions plutôt utiliser le terme de situation de non observance car en disant non observant nous réduisons le patient à son incapacité de suivre un traitement (médicamenteux ou non) sans prendre en compte la situation qui l'entoure. Par exemple, les patients qui doivent se conformer à un mode de vie comportant plus de sport vont avoir plus de mal s'ils avaient l'habitude d'être sédentaire avant la prise en charge de la maladie chronique. Les comportements qui ne vont pas aller dans le sens des normes sociales dominantes vont être plus dur à mettre en oeuvre et inversement (nous avons eu l'exemple du tabac pendant longtemps). Ceux qui correspondent à des normes sociales valorisées seront toujours plus récompensés.

La « croyance d'efficacité personnelle occupe un rôle régulateur essentiel dans la structure causale sociocognitive parce que ces croyances agissent non seulement sur les comportements de santé eux-mêmes, mais aussi sur d'autres groupes de facteurs qui contribuent à la motivation et à l'autorégulation » (Bandura,

2014, p. 124). Plusieurs obstacles peuvent y faire obstruction tels que ceux qui sont situationnels et sanitaires (ressources pas à portée de main).

Bandura va mettre en évidence trois types d'obstacle : « l'inefficacité personnelle perçue à surmonter les obstacles à l'adoption et au maintien d'habitudes favorables à la santé, les résultats négatifs attendus associés aux changements de styles de vie, l'indisponibilité des ressources de santé » (Bandura, 2014, p. 128). Selon lui, les individus doivent acquérir des compétences afin de gérer leur motivation dans l'objectif de modifier leur comportement. Ainsi, ceux qui ont un bon SEP vont mieux arriver à effectuer les stratégies de coping que ceux dont le SEP est plus faible. « Parmi les maladies qui nécessitent une autogestion aucune n'est plus exigeante que le diabète » (Bandura, 2014, p. 433). En effet, les patients atteint par cette affection doivent changer d'alimentation, de pratique physique, faire plusieurs auto observations, savoir s'auto administrer de l'insuline avec un respect strict des heures, etc.

« La nature humaine est en partie gouvernée par le choix que l'on fait des valeurs et des normes d'évaluation personnelle. C'est cette ressource interne d'évaluation et de guidage qui donne aux individus un sens à leur vie et c'est de là également que découle la satisfaction de ce qu'ils font » (Autour de l'oeuvre d'Albert Bandura., 2004, p. 162).

Pour Bandura, le SEP est au coeur de la motivation, du bien-être et des accomplissements de l'individu. S'ils ne sont pas convaincus qu'ils peuvent obtenir les résultats qu'ils veulent avec leurs propres actions, alors ils ne vont pas insister pour se soigner. Il ne s'agit pas seulement de savoir ce qu'il faut faire et être motivé mais d'une « capacité productrice au sein de laquelle les sous-compétences cognitives, sociales, émotionnelles et comportementales doivent être organisées et orchestrées efficacement pour servir de nombreux buts » (Autour de l'oeuvre d'Albert Bandura., 2004, p. 60). Il s'agit vraiment du partage de croyances sur les capacités à traiter des défis et les actions (qui vont être plus ou moins grande en fonction de la pathologie et de l'environnement). « Les systèmes sociaux qui entretiennent les compétences de gens, leur fournissent des ressources utiles, et

laissent beaucoup de place à leur auto direction, leur donnent plus de chance pour qu'ils concrétisent ce qu'ils veulent eux-mêmes devenir » (id., p. 20).

Les croyances d'efficacité personnelle sont basées sur quatre sources d'information : « les expériences actives de maîtrise, l'apprentissage social, la persuasion par autrui et l'état psychologique et émotionnel » (id., p. 62). Les expériences actives de maîtrises correspondent aux performances antérieures, aux succès et aux échecs qui ont pu avoir lieu précédemment. L'apprentissage social correspond à la comparaison sociale, le sujet va comparer ses réussites et ses échecs avec ceux des autres et cela peut avoir une influence sur le SEP, surtout si la personne comparée ressemble (caractéristiques similaires telles que l'âge, le sexe etc.) à celle qui souhaite changer de mode de vie. « Par exemple, des enfants tirent un sentiment d'efficacité personnelle plus élevé s'ils observent d'autres enfants talentueux que s'ils voient des adultes manifester les mêmes aptitudes » (ibid.).

Ensuite, il y a la persuasion par autrui : les opinions de personnes externes vont importer à l'individu car ce dernier reste sensible concernant l'avis de ses pairs. Des études de BUTLER datant de 1987 suggèrent par exemple que les feed back sous forme de commentaires entrainent un intérêt et une performance plus élevés que des feed back sous forme de notes.

Enfin, il y a l'état psychologique et émotionnel qui joue un rôle, c'est pourquoi « les traitements qui réduisent les réactions émotionnelles élèvent les croyances en l'efficacité de gestion du stress, avec les améliorations correspondantes de performance » (id., p. 63). Aussi, il ne faut pas négliger l'environnement qui joue un rôle primordial dans le SEP : « un sentiment élevé d'efficacité personnelle au sein d'un environnement réactif récompensant les réussites valorisées favorise les aspirations, l'engagement productif dans les activités et un sentiment de réussite personnel » (id., p. 55). La conception du SEP n'est donc absolument pas juste individualiste, nous parlons alors « d'efficacité collective » (id., p. 63), il y a aussi les performances attendues de la société qui rentrent en compte afin d'apprécier le SEP, et donc le changement des modes de vie chez les personnes atteintes de maladies chroniques. « Il y a donc interaction entre les croyances d'efficacité et la

réceptivité de l'environnement » (ibid.). Voici ci-dessous une figure simplifiée de celle qui apparait dans l'ouvrage de Bandura (2014) et qui croise les modes de croyances d'efficacité et d'attentes de résultat (environnement) en montrant leurs effets :

SEP élevé	Attentes de résultats élevées	Favorise les aspirations, l'engagement productif dans les activités et un sentiment de réussite personnelle
	Attentes de résultat faibles	Revendications, reproches, militantisme ou changement de milieu
SEP faible	Attentes de résultat élevées	Auto désignation, découragement
	Attentes de résultat faibles	Résignation, apathie

Tableau 1 Modes de croyances d'efficacité croisés avec les résultats attendus

Comme nous pouvons le constater, lorsque l'individu est face à un environnement peu réactif et qu'il a un SEP faible, alors il va renoncer rapidement. A l'inverse, s'il a un SEP élevé, il multipliera ses efforts mais sera obligé de persévérer. Si l'environnement présente des caractéristiques favorables, ce sera alors forcément bénéfique pour l'individu et particulièrement ceux qui ont un SEP peu élevé. Ils « s'investissent alors dans l'action, et sont motivées par de fortes

aspirations et tirent des satisfactions des résultats obtenus » (Autour de l'oeuvre d'Albert Bandura., 2004, p. 63).

Variabilité des espaces de d'évolution chez les personnes atteintes de maladies chroniques

C. Sentiment d'efficacité personnelle La théorie de Bandura