Chapitre3 : Etude du
modèle d'assurance maladie par l'approche
stochastique
3.1.
Généralités
Dans cette partie, le terme d'assurance hospitalisation fera
référence à l'assurance maladie car l'hospitalisation ne
concerne pas seulement l'internement mais tous le frais post hospitalisation
(fiche, consultation, labo), les frais pré-hospitalisation (achat
médicament, suivie de soins) ainsi que certains services
énoncés clairement dans la police de manière claire et
distincte.
Au cours de la vie d'un être humain celui-ci ne peut pas
échapper à l'attaque de son intégrité physique
suite à une maladie ou un accident. La situation la plus difficile
à prendre à charge est surtout l'internement car, c'est à
ce niveau que beaucoup d'individu peuvent perdre leur vie ou demeurer dans
un état d'invalidité fautes des moyens et de prise en charge non
approprié.
La maladie peut également induire une perte importante
du patrimoine de la personne malade en cas d'affection de longue durée,
même pour les personnes possédant un niveau de revenu
considérable.
Les frais se référant à la prise en
charge de l'individu qui a subit le sinistre sont généralement
élevés ; outre les frais de paiement des médicaments
choisir un hôpital approprié, un médecin
spécialiste, opter pour une chambre individuelle peut augmenter la note
finale de manière importante.
En effet l'assurance hospitalisation ne concerne pas seulement
l'achat des médicaments et l'internement de l'assuré mais
contient plusieurs services énoncés dans la police de
manière claire et distincte.
Prenons l'exemple d'une police d'assurance proposée en
Belgique et en France, en cas d'hospitalisation l'assurance s'engage de prendre
en charge les services suivants :
- Les frais de séjour dans une institution
hospitalière ;
- Les frais de prestations médicales et
chirurgicales ;
- Le frais pré et post-hospitaliers et les frais
engendrés par une maladie grave ;
- Les frais de prestations paramédicales :
infirmière, kinésithérapie,
- Les frais des médicaments et adjuvants
médicaux,
- Les frais de membres artificiel et prothèses
médicales,
- Les frais de transport par ambulance,
- Les frais de séjour et de logement d'un parent pour un
enfant hospitalisé.
En France par exemple les indemnités sont
versées dès le premier jour d'hospitalisation, en cas
d'accident ; et ils sont versés qu'à partir du
huitième jour d'hospitalisation en cas de maladie.
3.2. Caractéristiques supplémentaires des
produits d'hospitalisations
- Tout d'abord, les assurées ont souvent la
possibilité d'opter pour différents niveaux de franchise
annuelle,
- L'accouchement n'est plus souvent couvert que pour autant qu'il
survienne plus de 9 mois après la souscription de la police, pour des
raisons évidentes d'anti sélection.
- Le montant de la prime dépend de l'âge et du sexe
de l'assuré. Les femmes paient une prime plus élevée
par rapport aux hommes principalement à cause des grossesses. La prime
est souvent constante durant toute la durée du contrat. Cependant la
garantie n'est souvent proposée que jusqu'à un certain âge
(70 ans).
- Enfin, après quelques années
(généralement 2) seul l'assuré a la faculté de
résilier annuellement la police. L'assureur ne peut pas résilier
le contrat.
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