Causes des décès aux soins intensifs de chirurgie

I.3. Catégories des patients en soins intensifs de

Chirurgie

Catégories des patients : les patients hospitalisés en SICHI sont classés en 4 catégories :

a) Patients en instance d'une intervention chirurgicale ou période Préopératoire

b) Patients en Période Peropératoire

c) Patients en post opératoire

d) Patients avec traitement médical (1)

I.3.1. Période préopératoire

Elle est sensible en 3 points :

Ø l'indication opératoire

Ø l'information du patient

Ø la Réanimation préopératoire

· L'indication opératoire : ne doit pas être retardée.

· L'information du patient : est incontournable, Elle devra notamment porter sur l'état de santé actuel et prévisible du patient, sur la nature, les traitements envisagés, les conséquences en cas de refus, les alternatives thérapeutiques possibles, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles et les précautions à prendre. Il sera également nécessaire de pouvoir fournir les preuves de l'information, le mieux par écrit, aussi par les témoignages ; Le recueil du consentement du patient à l'intervention doit s'avérer indispensable. Et tout patient a le droit de connaitre sa maladie, son stade et son évolution avec ou sans traitement chirurgical. (7)

· La réanimation préopératoire : ne doit pas être tardive, de manière classique,...

I.3.2. Période peropératoire

La check List au bloc opératoire est un outil nécessaire pour localiser la cause, l'origine, la responsabilité de la faute ayant causé le décès si elle existe ; si elle existe. L'OMS a développé des recommandations de sécurité chirurgicale ( guide lines for safesurgery) en forme de check List simple, applicable en tout pays et contextes à vérifier pour toute opération(comme le fait obligatoirement tout pilote d'avion)

a) Quelques dysfonctionnements du bloc opératoire responsables des cas des décès :

Désorganisation interne du bloc opératoire :

· Agitation et désordre (locaux encombrés, « le salle » fréquente « le propre »

· L'absence des règles de fonctionnement clairement énoncées.

Baisse de la qualité de prestation du bloc opératoire :

· Des retards et des durées prolongées de séjour au bloc opératoire

· L'augmentation des risques d'infection et des erreurs

· L'attention portée aux malades qui diminue

· La mauvaise gestion des personnels et du matériel qui entraine un gaspillage et surcouts.

Baisse de la qualité de vie au travail :

· Des plaintes concernant la charge de travail et des conditions de travail

· Les comportements de fuite de la situation de travail, absentéisme, demandes de formations, des mutations, des départs

· Le « burnout » out syndrome d'épuisement professionnel qui apparait après l'accumulation d'évènements professionnels aux quels l'individu ne peut faire face. (5)

b). Quels sont les facteurs humains potentiels à l'origine des dysfonctionnements?

Les difficultés liées à l'absence de coordination du bloc opératoire :

· Activités administratives : coordination entre chirurgien, anesthésiste et infirmier pour traiter les charges administratives

· Activités des soins :

Globalement il est observé qu'un personnel infirmier peu stable et peu formé freine toute coordination efficace. A l'inverse, une coordination médiocre incite fortement l'infirmier à chercher ailleurs.

Difficultés liées à l'exercice de l'autorité :

· Difficultés d'ordre structurel

· Des faiblesses du management de la hiérarchie

· Des conflits de pourvoir

· Des défaillances du système de gestion des ressources humaines

· Des incompétences dans l'environnement humain au travail.

Difficultés individuelles :

· La faiblesse des aptitudes au commandement

· La faiblesse de la maitrise de l'environnement (gestion du matériel et des locaux).

Autres facteurs humains :

· La fatigue : génératrice de stress, d'inattention, d'erreurs et elle diminue les capacités de production

· Le stress : un niveau de stress élevé et permanent est à l'origine d'une baisse des performances

· Conditions de travail : charge de travail trop lourde, horaires trop longs, matériels en mauvais état. (5).

c).Contrôle de sécurité chirurgicale en per-

Opératoire

La liste de contrôle OMS pour la sécurité chirurgicale réduit d'un tiers les décès (le 14 janvier 2009 à Genève) : données recueillies sur 7688 patients avant l'introduction de la liste et 3955 après. L'étude a été appliquée dans les hôpitaux des pays à revenus élevés et à faibles revenus à :

v Ifakara (Tanzanie République Unie)

v New Delhi (Inde)

v Amman (Jordanie)

v Auckland (Nouvelle Zélande)

v Manille (Philippine),...

Ces recommandations de l'OMS sont aussi un ensemble des moyens pour prévenir les infections avant, pendant, et après l'acte chirurgical, tout en mettant un accent sur la technique chirurgicale à utiliser pour chaque acte. Mais pour la plupart des hôpitaux de notre pays, ces techniques ne sont pas respectées. D'où le taux élevé des décès consécutifs à l'acte chirurgical mais ce taux reste inférieur à celui des patients n'ayant pas subis d'intervention mais qui sont décédés aux soins intensifs de chirurgie (5).

Tableau I.La liste de contrôle de sécurité chirurgicale(5)

Avant l'induction de l'anesthésie	Avant l'incision de la peau	Avant de quitter la salle d'opération
1 .Patient : identité, site à opérer, type d'intervention prévue, consentement 2 .site opératoire 3. Matériel et produit anesthésique vérifiés 4. l'oxymètre fonctionnel 5. Patient allergique : oui ? non 6. Risque d'intubation difficile ou d'inhalation : _non _oui :l'équipement est fonctionnel? 7. Pertes sanguines prévues ?500ml : _non _oui : Prévoir les fluides.	1. Tous les membres de l'équipe sont identifiés : leurs noms et rôles 2. le chirurgien l'anesthésiste et l'infirmier confirment ensemble : _le patient _le site _le type d'intervention 3. Anticiper les évènements critiques. Le chirurgien passe en revue : La durée d'intervention, les pertes de sang estimées. l'équipe d'anesthésie fait de même, l'infirmier vérifie la stérilité et les matériels. 4. Antibioprophylaxie bien donnée dans les 60 minutes précédentes? 5 .a-t-on regardé l'imagerie?	1. l'infirmier confirme verbalement à l'équipe : _le type de chirurgie enregistré _le compte d'instruments : champs, éponges, compresses... _Gérance de la pièce opératoire _Problèmes et matériels à signaler 2. le chirurgien, l'anesthésiste et l'infirmier passent en revue les principaux points concernant les suites opératoires du patient.