I.3.3 Période
post-opératoire
Elle est aussi sensible que les deux
précédentes. Elle doit être guidée par un protocole
opératoire complet où figurent les particularités
anatomiques ainsi que les difficultés qui ont pu survenir, de même
que les incidents peropératoires qui ne doivent pas être
occultés ni dissimulés. Le suivi post-opératoire doit
être assuré par le chirurgien qui délivrera les consignes
et recherchera sans tarder une éventuelle complication (en cas de
complication, transférer vers un centre des services
spécialisés, reprise opératoire selon le cas...), tout en
informant le patient ou sa famille de la situation.
Ø Quelques causes de mortalité en
post-opératoire
Pour rédiger un certificat de décès
post-opératoire, il faut rechercher les causes de la mortalité
.Ces causes sont nombreuses et peuvent être liées à la
pathologie du défunt, au type d'anesthésie selon l'état du
patient ou au chirurgien qui par son acte a entrainé le
décès.
Les décès liés à l'acte
chirurgical et à la pathologie sont :
· Décès par choc
cardiogénique :
C'est un choc dont le mécanisme initial est une
défaillance de la pompe cardiaque, la baisse du débit est
constante ainsi que l'élévation des pressions de remplissage et
des résistances artérielles systémiques, lorsqu'il s'agit
d'un choc « froid » ; ce qui est de loin le cas
le plus fréquent.
· Décès par choc
hémorragique :
L'hémorragie entraine un état de choc lorsque la
spoliation dépasse 30 à 50 % du volume sanguin total ;
ce qui entraine une diminution du retour veineux, un effondrement des pressions
de remplissage, une baisse du débit cardiaque et enfin une chute de la
pression artérielle. Et par conséquent, des troubles de la
perfusion tissulaire, qui seront à l'origine d'une hypoxie orientant
les cellules vers un métabolisme anaérobie avec acidose
métabolique.
La souffrance tissulaire s'exprime au niveau des
viscères : insuffisance rénale fonctionnelle puis organique,
oedème aigu pulmonaire du type lésionnel (SDRA), lésions
des muqueuses digestives, insuffisance hépatique, dépression
myocardique.
Les cellules ischémiées libèrent un grand
nombre de substances vasoactives qui diminuent d'avantage le retour veineux et
aggravent la défaillance circulatoire par séquestration
périphérique du sang et l'augmentation de la
perméabilité capillaire. (8)
· Décès par choc septique :
Elle est évaluée par la recherche des
dysfonctionnements ou défaillances viscérales. L'existence d'une
seule défaillance viscérale est associée à une
mortalité de 30 à 40%.Et l'existence de 3 défaillances
persistant plus de 3 jours indique une mortalité supérieure
à 90%.En réanimation, 25% des malades septiques
développent un syndrome de défaillance multi viscérale.
Au cours des foyers septiques intra-abdominaux
opérés, l'existence d'une défaillance poly
viscérale est associée à une mortalité de
60% ; alors qu'elle est de 3% en absence des tels signes.
La gravité d'un état septique est
dépendante du terrain sur lequel il survient, ainsi, sont de mauvais
pronostic Les infections qui surviennent chez les patients âgés de
plus de 60ans, recevant déjà des antibiotiques, des
corticoïdes, atteints d'une insuffisance cardiaque, d'une insuffisance
rénale chronique, d'un diabète ou d'une neutropénie
(<1500 éléments/mm). (2)
· Décès par syndrome de détresse
respiratoire aigu(SDRA) :
C'est l'une des complications sévères qui
menacent les patients en situation d'agression majeure, l'évolution du
SDRA se fait schématiquement en 3 stades.
Le plus important c'est Le troisième stade est
définit par la constitution d'une fibrose pulmonaire précoce
dès le cinquième ou sixième jour d'évolution,
c'est à cette période que surviennent les principales
complications infectieuses et traumatiques responsable de la majorité
des décès. (2)
· Décès par occlusion :
Elle peut être en rapport avec la persistance de la
cause de l'occlusion passée inaperçue au cours de l'intervention,
ou s'expliquent par une faute technique.
Les occlusions secondaires posent les problèmes de
diagnostics les plus délicats, un simple retard de transit, ou un
iléus paralytique d'origine métabolique vont céder sous
traitement médical, mais l'occlusion peut être le reflet d'une
complication chirurgicale qu'il faut dépister (abcès sous
phrénique, abcès du douglas, péritonite
post-opératoire localisée, fistules digestives).
Les occlusions tardives relèvent d'une cause
mécanique par brides, adhérences ou incarcération(2).
Tableau II. Dysfonctions et défaillances
viscérales en post opératoire (2)
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Respiratoire
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Polypnée, alcalose, hypoxémie
modérée, hypoxémie sévère imposant CPAP ou
ventilation assistée (oedème lésionnel)
|
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Cardiovasculaire
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Tachycardie, élargissement de la différentielle,
instabilité hémodynamique avec hypotension transitoire,
état de choc (PAS<80mmHg, PAM<60)
|
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Rénale
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Oligo ou anurie, insuffisance rénale fonctionnelle,
oligurie (<500mg ? 24h), insuffisance organique
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Digestive
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Hyper bilirubinémie, cholestase an ictérique,
ictère, hémorragie digestive de stress
|
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Neurologique
|
Agitation, confusion, obnubilation, coma (score de
Glasgow<6)
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Hématologique
|
Thrombopénie modérée, leucopénie
(1500élmts ? mm), thrombopénie (<200 ? mm), CIVD
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· Décès liés à
l'anesthésie :
L'anesthésie parait être une cause mineure de
mortalité peropératoire par rapport à l'état du
patient (9).
· Décès liés à la chirurgie
- La prise en charge en urgence ; le retard dans la
réanimation préopératoire ou avant l'intervention s'est
toujours avérée fatal
- L'hémorragie si elle existe en pré, per ou
postopératoire(9)
· Décès par négligence
professionnelle et fautes techniques
L'étude des facteurs contributifs responsables de la
chaine d'événements conduisant à l'arrêt cardiaque
montre que l'erreur humaine parait être le facteur
prédominant ; les dysfonctionnements du matériel et les
effets adverses des produits anesthésiques étant plus rares.
Les erreurs de jugement, de technique ou un manque de
vigilance sont rapportées.
Ainsi 55 à 100% de leur survenue serait
évitable(1).
· Causes environnementales
Nous considérons qu'en matière de chirurgie
générale, le bloc opératoire a un grand rôle dans la
prise en charge des patients.
La désorganisation du bloc opératoire à
une grande part de responsabilité dans la survenue d'incidents
d'erreurs ayant causé le décès.
Le dysfonctionnement du bloc opératoire reste
problématique et est considéré comme le maillon faible de
la chaine des soins du patient opéré. Les dysfonctionnements
observés à ce niveau sont la cause des retards de report ou de
rajouts sur le programme opératoire et peuvent être une source
d'insécurité et d'insatisfaction pour le patient. Les
perturbations du programme opératoire retentissent sur le bon
fonctionnement des structures d'aval comme salle de réveil (10)
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