Effectivité de la stratégie de renforcement du système de santé en RDC. Défis et opportunité.

CHAPITRE 1.L'ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENTDU SYSTEME DE SANTE CONGOLAIS PAR LA SRSS

Avant d'épiloguer sur le système de santé congolais, il faudrait préciser que, par tout au monde, on distingue généralement deux types de systèmes de santé : l'un centralisé et l'autre décentralisé^36(*).

Ainsi, il sied, à ce stade de réflexion, d'apporter un éclairage sur le système de santé congolais à travers le mécanisme de référence et contre-référence des patients tel qu'organisé par la SRSS mais non pris en compte, malheureusement, par législateur congolais lorsqu'il a adopté la loi n⁰ 18/035 du 13 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à la santé publique (Section 1). Il parait, cependant, trop prétentieux d'étudier l'effectivité de la SRSS sans appréhender l'acception, par le droit positif congolais, du concept « santé », et aux expressions « droit à la santé »et « droit à la bonne santé ». La présente étude constate, prima facie, qu'une controverse sur ces conceptsn'est pas sans raison, parce queces derniers ont une géométrie sémantique variable et, non aisée à appréhender.D'où la nécessité des précisions d'ordre sémantique afin de circonscrire les obligations de l'Etat congolais découlant du droit à la santé (section 2).

Section 1. L'organisation du système sanitaire et hospitalier de l'offre des soins en RDC : la référence et la contre-référence dans la pyramide sanitaire

Le système sanitaire congolais est mixte^37(*), mêlant plus ou moins la centralisation sanitaire avec le Ministère en charge de la santéau centre du système et la décentralisation sanitaire à travers l'HPGR et la DPS. La loi sur la santé publique subdivise la pyramide sanitaireen trois niveaux à savoir le niveau central ou national, le niveau intermédiaire ou provincial et le niveau périphérique ou opérationnel lequel va intéresser, d'abord, la présente étude ; car ce niveau est constitué de la ZS^38(*), entité déconcentrée du système de santé et organisant les structures chargées de dispenser des soins de santé à deux échelons dont le CS, structure de premier échelon(§1) et l'HGR, structure du deuxième échelon^39(*) (§2). Il convient de préciser que l'organisation de l'offre des soins est assurée par les structures publiqueslesquelles intéressent cette étude. Il s'agit des CS, des HGR, des HPGR, del'HN, du CHU, des CU et englobe d'autres structures étatiques, paraétatiques impliquées dans la fourniture de soins. Elle est aussi assurée par les structures privées constituées par les cabinets de consultations ou de soins médicaux et paramédicaux, les cliniques ou polycliniques, etc^40(*).

§1. Les normes de la structure sanitaire de l'entité déconcentréedu 1eréchelon:Centre de santé

Selon l'article 9 de la loi congolaise sur la santé publique et d'autres documents techniques du Ministère de ce secteur, la politique nationale de la santé a comme stratégie les soins de santé primaires (SSP). Ainsi, cette politique réaffirme la ZS^41(*) comme l'unité opérationnelle de sa mise en oeuvre. Parmi les structures de santé au niveau d'une ZS, l'on distingue les structures obligatoires et celles facultatives. Les structures sanitaires obligatoires sontle CS qui à ses normes (1) et l'HGR. Les structures facultatives permettent de répondre aux exigences d'accessibilité géographique. Il peut s'agir de centre de santé de référence (CSR) et du poste de santé^42(*)(PS). En tout état de cause, lorsque le CS réalise sa mission curative, il ne doit observer les patients que dans 72 heures au maximum, puis les référer à l'HGR en cas de gravité ou de statuquoante(2).

1. Les normes relatives à l'organisation, au fonctionnement et aux activités d'un CS

Le CS est un établissement des soins de premier échelon et une structure obligatoire au niveau d'une ZS. Il est la structure responsable des activités de prestation des soins au niveau d'une AS donnée.

Les fonctions du CS sont d'abord de servir de lieu de déconcentration des services des soins de l'hôpital pour rapprocher les soins auprès des communautés ;ensuite, il sert de structure de premier contact de la population avec le système de santé et ; enfin, le CS assurela prise en charge de la population de l'aire en lui offrant un PMA des soins selon les normes nationales.

Quant aux services, un CScomprend la réception, la consultation, les soins, la maternité, l'observation, le laboratoire, la logistique et maintenance.Il dessert une population de 10 000 habitants dans un rayon d'action de cinq à huit kilomètres.Les activités au CS sont réalisées par un personnel polyvalent et intégré dont la caractéristique principale est le travail en équipe^43(*). Le PMA qu'offre un CS comprend des activités curatives, préventives, promotionnelles, réadaptatives, d'appui et autres, dont les tâches sont déléguées à une équipe polyvalente d'infirmiers du CS par l'équipe cadre de la Zone de santé et se font sous la supervision de celle-ci^44(*). Ces tâches sont standardisées sous forme d'instructions, des directives, d'ordinogrammes, des fiches techniques et des protocoles thérapeutiques^45(*).

En parcourant la loi congolaise sur la santé publique, il se fait remarquer un silence injustifié quant à la relation opérationnelle entre les structures sanitaires. En effet, en dépit du fait que cette loi prévoit qu'un arrêté du Ministère ayant la santé publique dans ses attributions réglemente la création, l'organisation et le fonctionnement de la ZS^46(*), il parait regrettable de constater que la loi n'ait prévu quelques dispositions sur le système de référence et contre-référence des patients dans les formations sanitaires ; même son régime répressif n'y fait pas allusion. Pourtant cette loi a pour principale mission de combattre la désintégration profonde du système de santé^47(*).

* 36« La différence entre les deux types tient au statut des producteurs de soins, au type de protection sociale de la population et au mode de financement du système de santé. Pour le premier système, la production de soin relève de monopole du pouvoir public, la protection sociale serait caractérisée par l'accès gratuit aux soins (assurance maladie obligatoire) et le financement repose essentiellement sur le budget de l'Etat. Quant au système sanitaire décentralisé, la production de soins se répartit entre le secteur public et privé, pas de système obligatoire d'assurance sociale, le financement de ce système repose sur le budget de l'Etat et l'apport du secteur privé ». Lire à propos J. KUBUYE, Op. Cit., pp.45 et ss.

* 37 La pyramide prévue par la loi sous examen et d'autres documents techniques du Ministère de la santé publique renvoient cette étude à appréhender le droit institutionnel congolais de la santé. Il faut noter qu'il « ...existe une relation toute particulière entre territoire et santé, dans le sens où les systèmes de santé reposent, pour chacun d'entre eux, sur une organisation territoriale déterminée. Pour étudier le système sanitaire et hospitalier congolais il faut faire référence aux notions de centralisation, déconcentration, et décentralisation, la déconcentration sanitaire n'étant qu'un renforcement de la centralisation. » Lire à ce sujet M. BELANGER, Op. Cit., pp. 68-69.

* 38 Lire à ce sujet les articles 6, 7, 8 et 9 de la loi n⁰ 18/035 du 13 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à la santé publique, J.O., 59e année, Numéro spécial, Kinshasa, 31 décembre 2018. Selon l'article 3, point 48 de la présente loi, une ZS est « une circonscription sanitaire incluse dans les limites territoriales d'une province et créée en fonction des données démographiques et géographiques fixes »

* 39 Il convient de signaler que « dans la constellation hospitalière, un classement de santé amène à distinguer immédiatement entre les établissements hospitaliers proprement dits et les établissements médicaux sociaux (...) Il convient également de souligner l'existence d'inégalités eu égard à la taille de ces établissements (...). En outre, les statuts eux-mêmes sont diversifiés (...) Le droit hospitalier, qui peut être défini comme l'ensemble des règles juridiques établies pour l'organisation des établissements hospitaliers, tend à être de plus en plus fourni » Lire à ce sujet M. BELANGER, Op. Cit., pp. 72-73.

* 40 Lire l'article 13 de la loi précitée.

* 41 Le CS est une formation sanitaire déconcentrée de l'HGR chargé d'offrir les SSP de premier échelon. La décentralisation confère au niveau provincial les attributions exclusives d'organisation et de gestion des soins de santé primaires. Les DPS sont des structures décentralisées redevables devant le Ministre provincial en charge de la santé. Les IPS sont des structures déconcentrées qui exercent les fonctions de contrôle et d'inspection au niveau provincial, sous la tutelle du Gouverneur de province. Lire à ce sujet MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, p. 23. Il est prévu dans le système de santé congolais plusieurs catégories des ZS telles les ZS en urgence, les ZS en transition, les ZS en développement, les ZS à potentiel élevé au développement, les ZS à faible potentiel au développement, les ZS fonctionnelles, et afin, les ZS performantes. Lire à ce propos MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes d'organisation et de fonctionnement des structures sanitaires de la Zone de santé en République démocratique du Congo, Kinshasa, juillet 2012, pp. 5-10. , disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018.

* 42Lire à ce sujet MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes de la Zone de santé, pp. 10-11.

* 43 Il prévu que « la maternité doit avoir au total 5 lits, dont 2 lits de travail, 2 lits d'observation, 1 table d'accouchement, l'observation doit en avoir 12 au total », Lire à ce sujet MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes de la Zone de santé, p. 16.

* 44 «  Les activités préventives comprennent la surveillance de la croissance et du développement des enfants de moins de 5 ans, les consultations prénatales, les consultations des naissances désirables, les consultations postnatales, etc., les activités promotionnelles comprennent la formation du personnel soignant, la sensibilisation sur les règles de l'hygiène, etc. Les activités curatives comprennent les soins curatifs, le dépistage et traitement des maladies chroniques (Tuberculose, lèpre, diabète, SIDA, etc.), la réhabilitation nutritionnelle, les petites interventions médicochirurgicales (petite chirurgie), accouchements eutociques ». Lire à ce sujet MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes de la Zone de santé, p. 16.

* ⁴⁵Renseignements recueillis respectivement auprès d'un chercheur en santé publique à la Faculté de médecine et pharmacie lors d'un entretien réalisé en date du 15 octobre 2018 aux Cliniques universitaires de l'UOB ; et auprès de Chef du bureau de l'Inspection et contrôle à la Division provinciale de la santé du Sud-Kivu en cette même date.

* 46 Article 10, alinéa 2 de la loi précitée.

* 47 Lire l'exposé des motifs de la loi précitée.