Effectivité de la stratégie de renforcement du système de santé en RDC. Défis et opportunité.

2. L'indispensable système de référence et contre-référence entre le CS et l'HGR

Les relations entre le CS et les autres structures de santé de la ZS, notamment l'HGR, sont d'ordre opérationnel. Il s'agit de la référence, de la contre-référence, de la formation et du contrôle de qualité. En effet, le CS ne donne que les soins en ambulatoire et ne peut observer le malade que pendant 72 heures. C'est un grand principe guidant la relation entre ces deux structures. Ce qui ne peut être fait à domicile ou au CS doit être fait à l'hôpital, il faut éviter les chevauchements ; « ... [l]'hôpital est le lieu où sont effectuées les activités qui ne peuvent pas, ou ne doivent pas être décentralisées davantage... »^48(*).

Pour appréhender l'importance ou mieux la nécessité du système de référence et contre-référence des patients, il est indispensable de comprendre la notion des SSP. En effet, selon l'article 3, point 41, les SSP sont « des soins essentiels, fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessiblesà tous les individus et, à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement, dans un esprit d'autoresponsabilité et d'autodétermination^49(*) ». Par accessibilité aux soins, il faut entendre, en effet, l'accessibilité géographique, économique et culturelle à l'ensemble d'individus ou des communautés. Par pleine participation de la communauté dans un esprit d'autoresponsabilité et d'autodétermination, il faut déduire l'implication de l'individu ou des communautés dans la prise de décision et la gestion effective des ressources et activités visant l'amélioration de son état de santé.

Les principes de soins de santé primaire sont d'abordla « globalisation des soins » laquelle est l'approche qui vise à organiser des soins complets qui tiennent compte de toutes les dimensions humaines ; l'« intégration  des soins »qui consiste à ce quetous les types de soins doivent se faire dans le centre de santé, par une même équipe. Cela exige un personnel polyvalent, compétent et responsable au niveau du CS ;le principe de « continuité des soins », quant à lui, consiste à ce que les soins ne doivent pas se limiter au seul moment de la consultation. Ils doivent continuer sans interruption jusqu'à l'épuisement du problème de santé qui a occasionné la consultation. La continuité implique également la mise en place d'un système de référence et contre-référence, à cet égard, il est généralement admis que l'infirmier a l'obligation de déterminer si un malade doit être, oui ou non, évacuer vers un hôpital le plus proche.Les visites à domicile pertinentes constituent une composante de la continuité et de la globalité des soins.

Vient ensuite le principe de« rationalisation des services » qui consiste à faire de sorte que les services de santé de base soient déployés équitablement là où les besoins se font sentir. Les ressources y afférentes devront être judicieusement reparties y compris l'implantation et l'utilisation rationnelles des services de santé^50(*) ; la « déconcentration des services »qui veut que les services de santé soient plus proches de la population qu'ils sont appelés à prendre en charge^51(*); la « décentralisationde gestion des services » se fera par l'attribution de l'autonomie et du pouvoir de gestion des ressources disponibles au niveau de la ZS et la mobilisation locale des ressources pour la santé ; enfin, la « pérennisation des services »consiste, quant à elle, à la capacité de continuer l'action quand l'assistance extérieure a pris fin^52(*).

Il faut reconnaitre cependant que les problèmes en rapport avec les prestations des services et soins de santé sont légions. Ainsi, malgré les progrès observés dans la vision des soins de santé globaux, intégrés, accessibles, les prestations de soins et de services de santé en RDC connaissent des problèmes prioritaires récurrents suivants dont la faible couverture sanitaire^53(*), la faible capacité opérationnelle des structures à tous les niveaux à réaliser les interventions^54(*), la faible qualité des soins et des services offerts, la faible utilisation des soins et des services disponibles, la faible recevabilité publique des services de santé^55(*).Il se fait remarquer dans la loi sur la santé publique précitée une absence totale de la volonté du législateur congolais en la matière surle respect des principes respectivement de globalisation, d'intégration, de continuité, de pérennisation et de rationalisation des soins. Seuls les principes de déconcentration et décentralisation des soins sont pris en compte dans cette loi.Sans être exhaustif, les malades doivent être aiguillés ou référés vers l'HGR par le CS pour différentes raisons^56(*), à savoir :

· lorsque le malade a besoin d'un examen spécial afin de déterminer un diagnostic ou le traitement à donner tel un examen spécial de laboratoire, une radiographie, l'avis d'un médecin spécialiste, effectuer un examen technique ;

· lorsque le malade a besoin d'un traitement que l'infirmier ne peut pas donner telle l'opération, la transfusion de sang, médicament spécial, soins spéciaux ;

· lorsque l'état du malade s'aggrave malgré les soins de l'infirmier ;

· lorsque l'on veut procéder à une intervention technique ou assurer une hospitalisation.

Les raisons ci-haut justifient et fondent le système de référence et contre-référenceentre le CS et l'HGR. Il importe de voir les raisons qui justifient le système référence entre l'HGR et HPGR.

* 48Lire à ce sujet H. KAREMERE, Op. Cit., p. 103. ;  J. KUBUYE, Op. Cit., p. 140.;MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes de la zone de santé, Kinshasa, août 2006, p. 18. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018.

* 49 « Les soins de santé primaire ont été définis en 8 composantes dont l'éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes conditions alimentaire et nutritionnelle, l'approvisionnement suffisant en eau saine et les mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et lésions courantes, la fourniture des médicaments essentiels. En RDC, en plus de 8 composantes définies à Alma-Ata, trois autres composantes ont été ajoutées. Il s'agit de management des soins de santé primaire, la formation continue du personnel de santé, la prise en charge des problèmes de santé mentale » Pour plus des détails OMS, Déclaration d'Alma-Ata, Conférence internationale sur les soins de santé primaire, Alma-Ata, USSR, 6-12 septembre 1978.  Disponible sur http://www.who.int/hpr/archive/docs/almaata.html, consulté le 10 mai 2018 ; MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes d'organisation et de fonctionnement des structures sanitaires de la Zone de santé en République démocratique du Congo précité, p. 20. 

* 50« De façon spécifique, il s'agira de la limitation du nombre des médicaments à une liste minimale pour le CS et pour l'HGR répondant aux problèmes de santé essentiels, l'utilisation des guides standardisés ou arbres de décision pour améliorer la qualité de la prise en charge, permettra d'éviter les prescriptions abusives et des coûts inutiles pour les malades et les services de santé. » Lire à ce sujet OMS, « Déclaration d'Alma-Ata, Conférence internationale sur les soins de santé primaire, Alma-Ata, USSR, 6-12 Septembre 1978 », disponible sur http://www.who.int/hpr/archive/docs/almaata.html, consulté le 10 mai 2018.

* 51« La distance inférieure ou égale à 5 km pour les services curatifs de premier échelon », Ibidem.

* 52 Ibidem.

* 53 Renseignements recueillis respectivement auprès d'un chercheur en santé publique à la Faculté de médecine et pharmacie lors d'un entretien réalisé en date du 15 octobre 2018 aux Cliniques universitaires de l'UOB ; et auprès de Chef du bureau de l'Inspection et contrôle à la Division provinciale de la santé du Sud-Kivu en cette même date.

* 54 Renseignements recueillis auprès Chef du bureau de l'Inspection et contrôle à la Division provinciale de la santé du Sud-Kivu en date du 15 octobre 2018.

* 55 Lire à ce propos MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020 précité, p. 34.

* 56 Lire à ce sujet D. FOUNTAIN et J. COURTEJOIE, Infirmier: Comment bâtir la santé,  Kinshasa, Ed. BERPS-CMVB, Sine die, pp. 39-40. ; J. KUBUYE, Op. Cit., p.140. ; En plus, renseignements recueillis respectivement auprès d'un chercheur en santé publique à la Faculté de médecine et pharmacie lors d'un entretien réalisé en date du 15 octobre 2018 aux Cliniques universitaires de l'UOB.