6.2.2 Organisation technique de l'offre de soins
Conformément à la Loi
n°173/AN/07/5ème L portant réorganisation du
Ministère de la Santé, l'organisation de l'offre de soins est
calquée sur le découpage administratif. Il est de type pyramidal
et comprend trois niveaux avec des caractéristiques administratives et
techniques.
Schéma organisationnel du système de
santé de Djibouti
3e Niveau :
Hôpital National de Ref Hôpitaux
spécialisés
Niveau 3
Niveau 2
Niveau périphérique
CSC et
Postes
de Santé
COMMUNAUTE
2ème Niveau :
Hôpital de référence
Région/district
1er Niveau
Services de base
É Le Niveau 3 :
Il englobe les structures suivantes : Un Hôpital
national de référence avec une capacité litières de
700 lits, Un hôpital général situé à Balballa
qui joue le rôle de deuxième pôle de référence
nationale après l'hôpital Général Peltier et
disposant d'une capacité litière de 200 lits, deux hôpitaux
et un centre de
référence spécialisés (IST/SIDA,
Tuberculose et maternité), une structure d'appui aux programmes de
santé publique et de surveillance épidémiologique
représentée par un laboratoire national de santé publique
et enfin les instituts de formations composées d'un Institut de science
sanitaire et d'une Ecole de médecine.
· Le Niveau 2 :
Les structures de soins sont représentées par 5
hôpitaux régionaux avec une capacité litière de 80
lits par hôpital. Trois d'entre eux sont capables d'offrir des
prestations complémentaires notamment en soins obstétricaux et de
chirurgie générale grâce à l'affectation
récente d'un chirurgien et d'un gynécologue. Ces structures ont
un double rôle celui de l'hôpital local en même temps celui
de niveau 2, mais le plateau technique ne correspond pas aux normes
définies dans la carte sanitaire tant sur le plan ressource humaine que
sur le plan des matériels médico-technique.
· Le Niveau 1 :
Les structures de soins de base fonctionnelles sont
représentées par 10 centres de santé et 2 postes de
santé situés dans la capitale dont 4 avec modules d'accouchement
avec 1 sage femme par centre. Les cinq régions de l'intérieur
totalisent 24 postes de santé ruraux dont 20 disposent un module
d'accouchement avec 1 ou 2 matrones par postes. Ces structures sont capables
d'offrir des prestations de soins primaires et la prise en charge des
accouchements normaux. A ce niveau s'ajoute les activités de soins des
équipes mobiles qui assurent la couverture médicale des
populations des zones rurales éloignées (nomades).
· Les autres secteurs
Les sous secteurs parapublic et privé se limitent
à Djibouti ville. Les structures parapubliques au nombre de sept sont
composées de quatre structures sanitaires des militaires, un
Hôpital de l'Armée Française stationnée à
Djibouti, une structure de la police nationale et de deux
structures sanitaires de l'organisme de la protection sociale
du ministère de l'emploi et de la solidarité nationale qui
offrent des soins uniquement ambulatoires à des groupes sociaux
spécifiques. L'offre de services privés est structurée
autour de trois polycliniques, cinq officines privées (pharmacies) et 10
cabinets médicaux.
L'offre de soins de la médecine
traditionnelle n'est pas encore structurée officiellement.
Toutefois la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la
Politique de Santé reconnait la médecine traditionnelle comme
partie intégrante du système de santé et prévoit
une délivrance d'agréments aux cabinets et officines de
médecine traditionnelle.
6.2.2.1 Les prestations
Nous examinerons brièvement selon la carte sanitaire,
la couverture des activités du PMA illustrée à travers
quelques données des différentes structures et les normes de
personnel et d'équipement adoptées pour le pays. Le tableau
n°3, contient une description succincte des prestations offertes par les
différents niveaux de soins. Le premier niveau est défini
comme étant
l'ensemble des
structures où a lieu le premier contact de la
population avec le système de santé. Ce niveau
comprend les
Equipes Mobiles,
les Postes de Santé, les Centres de Santé
Communautaire et les Centres de Santé Intermédiaires.
Le poste de santé est l'une des unités de base
du service public de santé géré par un Technicien de
Santé. Il fournit des activités de soins, de prévention et
d'éducation pour la santé et assure la continuité de la
prise en charge. Il est l'instrument privilégié d'animation et
d'intégration des activités de santé des
communautés. Les postes de santé sont rattachés au Centre
de Santé Intermédiaire du Sous-District ou au Centre Hospitalier
Régional de la région.
Le centre de santé est géré par un
médecin et fait partie des structures de premier niveau qui assure des
activités de soins et de prise en charge, de prévention et
d'éducation pour la santé et l'Hôpital
Général du District leur servent de recours. Les centres de
santé du ministère de la défense, de la police nationale
et du secteur parapublic assurent les mêmes services que les centres de
santé sous tutelle du ministère de la santé.
La carte sanitaire prévoit également la
création de Centre de Santé dite « Intermédiaire
(CSI) » qui est un établissement de santé qui servira
d'interface entre l'hôpital régional et les postes de santé
du sous secteur sanitaire. Il sera crée dans chaque Sous-District
Sanitaire. Mais, cette structure qui offre selon la carte sanitaire des soins
et d'hospitalisation (médecine et maternité) des cas
référés par les postes de santé n'est pas encore
fonctionnelle.
· Référence contre
référence.
L'articulation entre les trois niveaux n'est pas encore
formalisée. Les formations sanitaires urbaines de niveau primaire ne
sont pas reliées officiellement à une structure de
référence. Les patients sont référés soit
dans l'hôpital de leur choix, soit vers le service de santé le
plus proche, en utilisant les moyens de bord (taxi, véhicule personnel
parfois). Peu de formations sanitaires disposent d'une ambulance pour les
évacuations surtout les zones urbaines.
Dans les zones rurales les évacuations pour les cas
nécessiteux se font par l'ambulance de la région. Les
procédures et outils d'orientation-recours sont insuffisamment
formalisés. Par ailleurs, il n'existe pratiquement aucune
rétroinformation sur les patients évacués.
6.2.2.2 Programmes sanitaires
La santé n'est pas seulement une affaire de la
médecine curative. Elle s'appuie aussi sur la politique de
prévention axée sur les besoins de la population et mise en
oeuvre à travers des programmes sanitaires spécifiques ;
1.
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
4,00%
8,00%
6,00%
2,00%
0,00%
Source: MS/Djibouti Années
2002 2003 2004 2005 2006
Evolution de la prévalence contraceptive,
Djibouti
9,70% 9,20%
14,20% 15,10%
16,30%
Le programme de santé de la reproduction
(SR), intégrant la lutte contre les MGF, le planning familial, les
consultations pré et postnatales, la santé des jeunes et s'appui
sur l'ensemble des centres de santé, des maternités et des
espaces jeunes. Voir ci-contre,
quelques données relatives à
la contraception 2006.
2. Le programme de la prise en charge
intégré des maladies de l'enfant (PCIME) constitue une
stratégie de prévention qui consiste à prendre l'enfant
malade dans tous ses aspects et qui regroupe les anciens programmes (LMD,
nutrition, IRA). La malnutrition des enfants reste
préoccupante et demeure une cause sous jacente importante dans
la mortalité infantile. L'enquête EDIM réalisée en
2006 montre une prévalence de l'insuffisance pondérale de 28.9%
chez les enfants de moins de 5 ans dont 10.3% d'insuffisance pondérale
sévère. Le taux de retard de croissance est de 32.6% dont 19.7%
de taux de retard de croissance sévère.
3.
Le programme élargi de vaccination est
une priorité pour le Gouvernement de Djibouti. La couverture de la
vaccination de routine est faible notamment dans les régions de
l'intérieur comme on le constat au tableau25. Face à
cette situation le ministère de la santé organise
des
campagnes de rattrapage à raison de deux ou trois campagnes par
an.
4. Le programme de lutte anti-tuberculeux,
c'est un programme prioritaire car la prévalence de la tuberculose
à Djibouti est parmi les plus élevées dans le monde (121
pour 100. 000 habitants)26. Au regard de son ampleur, les
autorités sanitaires ont déployé
d'importants efforts
pour inverser cette tendance ces dernières années. En effet, un
processus de décentralisation du traitement directement supervisé
a débuté dans trois centres de santé communautaires de la
ville de Djibouti à partir du mois d'avril 2000. Il a enregistré
des résultats très satisfaisants. Le taux de succès du
traitement est passé de 65% pour la cohorte du 3ème
trimestre 2000 à 71% pour celle du 4ème trimestre
2000, puis à 76% pour celle du 1er trimestre 2001. Ces résultats
encourageants ont incité à décentraliser non seulement le
traitement supervisé, mais aussi le dépistage, dans
25 Données vaccinales- rapport u système
d'information sanitaire
26 Revue mensuelle du ministère de la
santé -Edition n° /2007
la ville de Djibouti. Ainsi, trois nouveaux CDT ont
été ouverts dans trois centres situés à
Djibouti-ville et à Balballa (Arhiba, Balbala2 et Einguella). s'appui
sur des structures de prise en charge et de dépistage
décentralisées à travers tout le pays.
5. Le programme de lutte contre le sida et les
IST, en charge de la
réponse du secteur de santé élargie dans le
cadre de la lutte
intersectorielle, en plus à tous les acteurs et
intervenants publics,
privés, communautaires et les partenaires
bilatéraux, multilatéraux.
Le programme de lutte contre le VIH/SIDA et IST est un de
programme national bien structuré qui
dispose un système de référence contre
référence. Comme explique les
données27, la réponse
nationale face au VIH/SIDAIST, Le dépistage volontaire est en
plein essor avec un nombre de personnes sollicitant ce service qui a
sensiblement augmenté passant de 1200 en 2002 à plus de 6000
personnes qui sollicitent ce service fin 2006. Nous présentons
ci-dessous quelques données relatives à l'évolution de la
prise en charge des patients sous ARV.
27 Rapport d'évaluation projet VIH/SIDA-
Djibouti- Avril 2007
6. Le programme de lutte contre le
Paludisme, chargé de la prévention, pour une lutte
anti-vectorielle et une prise en charge adéquate des cas, notamment des
enfants et des femmes enceintes.
7. Le programme des besoins essentiels de
développement (BED) est géré en partenariat avec
l'OMS et constitue un levier pour l'implication et la participation de la
communauté et les autres secteurs. Ce programme vise et agit
essentiellement sur les déterminants de la santé à savoir
:
- L'eau, l'environnement, l'éducation, la santé en
mettant l'accent sur la vaccination, l'aspect socio-économique.
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