Fig. 4. Appareil génital féminin (Marieb,
1999)
Comme chez l'homme, il est divisé en organes
externes qui constituent la vulve et internes :
Les ovaires, glandes sexuelles femelles au nombre de
deux, remplissent chez les mammifères une double fonction : une fonction
endocrinienne (oestrogène, progestérone, inhibine) remplie par
les cellules constitutive des follicules selon la phase du cycle et une
fonction gamétogénèse assurant la production, la
croissance, la maturation et émission du gamète femelle :
l'ovocyte, qui sera capté et conduit vers l'utérus par la trompe
de Fallope. C'est à son tiers externe qu'a lieu la fécondation
(ampoule de Henle).
L'utérus quant à lui est un organe
creux, musculaire, impair, situé au centre de l'excavation pelvienne
entre la vessie en avant et le rectum en arrière. On lui décrit 3
parties : le corps, l'isthme et le col utérin qui fait protrusion dans
un
11
conduit musculo-membraneux appelé le vagin,
organe de la copulation chez la femme, et voie d'exploration
gynécologique par excellence.
Les trois couches histologiques de l'utérus :
la séreuse, la musculeuse (myomètre) et la muqueuse
(endomètre), font de lui une parfaite couveuse et le moteur de
l'accouchement bien sûr sous la gouverne hormonale.
Les cellules glandulaires de la muqueuse endocervicale
sécrètent sous l'effet des oestrogènes la glaire cervicale
qui joue un rôle décisif dans la fertilité de la
femme.
Sur le plan physiologique, la vie reproductive de la
femme est sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Il
consiste en l'action hiérarchique de 3 groupes d'hormones dont : GnRH,
gonadotrophines (LH, FSH) et les hormones ovariennes (oestrogène,
progestérone et l'inhibine).
Aux variations rythmiques mensuelles dans le taux de
sécrétion de ces hormones au cours de la vie reproductive normale
de la femme correspondent des modifications anatomiques et physiologiques (les
cycles ovarien et menstruel) dont la régularité est un
témoin direct de l'aptitude d'une femme à procréer,
fonction singulière qui ne concerne pas que l'individu mais
également le groupe social dans lequel il se meut. (Detoeuf et al.
2001).
La reproduction implique la fusion de deux cellules
germinales issues des partenaires dans un processus complexe appelé
fécondation (Labama, 2005). Cette dernière se poursuit par un
transport du conceptus (Zygote) le long de la trompe de Fallope (voyage
tubaire) jusque dans la cavité utérine où il
pénètre activement et complètement dans l'endomètre
préparé à cet effet, c'est la nidation. Elle sacre donc le
début de la grossesse.
/.3 Facteurs de risque l'infertilité
De nombreux facteurs peuvent jouer un rôle sur la
fertilité, tant du côté de la femme, que de l'homme. Ils
sont en effet, importants à déterminer pour orienter correctement
la conduite thérapeutique.
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/.3./ Facteurs féminins
v L'âge maternel
Les enquêtes épidémiologiques
aussi bien que les résultats obtenus avec l'assistance médicale
à la procréation (insémination avec donneur,
fécondation in vitro) ont démontré que la fertilité
féminine passe par un maximum entre 20 et 30 ans, avec une
fécondabilité effective (naissance) d'ordre de 25% puis devient
presque nul à 45 ans (Lansac et al.2005, Zorn et Savale,
2005).
En RDC deux études faites l'une au Kasaï
et l'autre à Lubumbashi sur le profil de la femme infertile ont
révélé respectivement des âges moyens de 28#177;3ans
et 29,69#177;5,71 ans (Mubikayi, 2010 ; Chenge et al. 2004).
Le progrès de la contraception, les
études prolongées, le désir de faire carrière,
l'instabilité du marché du travail, l'hostilité des
employeurs à l'annonce d'une grossesse et même parfois l'ignorance
voire le déni de la chute de la fertilité avec l'âge
(Poncelet et Sifer, 2011), tout se conjugue donc pour que les femmes
programment de plus en plus tard leur grossesse ; ce qui ne se fait pas sans
conséquence
v Le tabac
Une publication récente met en évidence
une diminution dose dépendante, chez les fumeuses, du nombre d'ovocytes
recueillis en fécondation in vitro avec une proportion d'ovocytes
diploïdes et de zygotes triploïdes plus important (Hamamah et al.
2004).
v L'obésité
Un indice de masse corporel (IMC) élevé
(> 30) est associé à des complications obstétricales
importantes telles que mort foetale in utero, pré
éclampsie et mortalité néonatale et à une
diminution des chances de grossesse en FIV. Il divise les chances de grossesse
par 2 en comparaison avec des patientes à IMC normal (CNGOF,
2010).
Par ailleurs notons que la maigreur (IMC <18) est un
facteur de stress résultant en une infertilité par trouble de la
maturation folliculaire et de l'ovulation. (Bruno et al. 2008. Poncelet et
Sifer, 2011).
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v facteurs à répercussion
mécanique
La prise de
Distilbène®* (DES)
pendant la grossesse entraine très fréquemment, chez la
mère une dysmucorrhée importante avec adénose vaginale, un
utérus hypotrophique en T et des altérations endométriales
chez la fille conçue. Il en résulte une infertilité avec
risque de fausse couche et d'accouchement prématuré
augmenté. (Hamamah et al. 2004)
Un antécédent de maladie sexuellement
transmissible (MST) et plus souvent à chlamydia et/ou Gonocoque
multiplie par 7,5 le risque d'altération tubaire chez les femmes
présentant une stérilité primaire et par 5,7 chez les
patientes ayant une stérilité secondaire. (Couet, 1999Olivennes
et al.2006, Lansac et al, 2007). Des antécédents de chirurgie
pelvienne quant à elle multiplient respectivement par 4,7 et 7,1 le
risque d'atteinte tubaire en cas de stérilité primaire et
secondaire. (Couet, 1999)
Enfin, le stérilet, longtemps
incriminé, n'augmenterait pas ultérieurement le risque tubaire de
façon significative, en dehors, bien sur, de toute complication
infectieuse. Il est néanmoins connu que la pose d'un dispositif
intra-utérin chez une nulligeste augmente la possibilité de
séquelles infectieuses, si les partenaires ont été
multiples (Hamamah et al. 2004, Olivennes et al.2006).
/.3.2 Facteurs masculins
Le rôle des toxiques dans l'altération de
la spermatogenèse est bien documenté. L'intoxication peut
être médicamenteuse en cas de prise prolongée de certaines
classes médicamenteuses (antimitotiques, sulfamidés, certaines
hormones,...), professionnelle : plomb, chaleur, benzène,... (Hamamah et
al. 2004). L'absorption excessive d'alcool, le tabac, la prise de drogues
(marijuana), s'accompagne d'une diminution de la numération spermatique
: on estime à environ 15% cette chute sur une période de 10 ans.
(Lansac et al, 2005).
Le vieillissement masculin a un effet certain sur la
reproduction. cela a pu être mis en évidence en analysant les
résultats du don de sperme en fonction de
* Analogue synthétique non stéroïdien
de l'oestrogène. DCI : Diéthylstilbestrol
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l'âge des donneurs. Il porte essentiellement
sur la qualité du conceptus : avec l'âge paternel
s'élève le risque de mutations autosomiques dominantes entrainant
des malformations (achondroplasie, maladie de l'Alpert, syndrome de Marfan,
maladie de Recklinghausen) et aussi une élévation significative
du risque de trisomie 21. (Zorn et Savale, 2005).
Malgré l'absence d'une chute de la
testostérone en fonction de l'âge, la fréquence
cumulée des problèmes sexuels masculins (perte de libido, les
dysfonctionnements érectiles, l'incapacité d'obtenir un orgasme)
augmente de façon exponentielle après 40 ans et tachète de
ce fait et à une certaine mesure le potentiel de procréation
(Johnson et Barry, 2002).
Le stress, la présence d'une
varicocèle, les antécédents de cryptorchidie, de torsion
ou traumatisme testiculaires, des IST sont également des facteurs de
risques susceptibles d'altérer la fertilité chez l'homme. (Lansac
et al. 2005).
/.3.3 Facteurs du couple
La fertilité du couple diminue avec le temps,
non seulement par la simple addition des altérations féminines et
masculines à mesure que s'élève l'âge des deux
partenaires, mais aussi par la diminution de fréquence des rapports
sexuels leur qualité ainsi que leur distribution pendant la
période fécondante. (Zorn et Savale, 2005 ; Couet,
1999).
La mobilité géographique d'un des deux
conjoints, par exemple pour des raisons professionnelles diminue d'autant la
probabilité de conception. (J. et al. 2007).
