I.6 Examen clinique (Lansac et al., 2007, Giraud et al.
2002)
/.6./ Examen de la femme
· Examen général : Il
étudie le morphotype (IMC), vérifie l'absence d'HTA, et recherche
un goitre.
· Examen des caractères sexuels
secondaires : Il faut étudier soigneusement la pilosité
(pubienne, la ligne blanche, péri-aréolaire, zones axillaires,
visage), à la recherche d'un hirsutisme;
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· Examen des seins : la palpation est
centrée sur la recherche d'une galactorrhée
provoquée.
· Examen au spéculum : Il faut rechercher
une infection (leucorrhée, la glaire louche, la muqueuse
inflammée), une malformation cervico-vaginale (cloison vaginale,
hypoplasie ou déformation du col et étudier l'aspect de la glaire
en fonction du jour du cycle (une glaire transparente et filante en fin de
cycle évoque un cycle anovulatoire).
· Toucher vaginal : Il recherche des signes
d'annexite, d'endométriose, d'une masse annexielle et préciser la
forme et la position de l'utérus (anté- ou
rétroversé).
I.6.2 Examen de l'homme
· Examen général : Il
s'intéresse en particulier au morphotype, qui doit être de type
androïde.
· Examen des caractères sexuels
secondaires : Il faut vérifier le développement normal de la
pilosité, et rechercher une gynécomastie.
· Palpation des testicules apprécie leur
taille (normalement 45x30 mm) à consistance,
sensibilité,...
· Toucher rectal : Il recherche une
sensibilité anormale de la prostate (évoquant une
prostatite).
· Inspection de verge : Elle vérifie la
position du méat (recherche d'un hypospadias) et recherche un
écoulement anormal, évoquant une urétrite.
I.7 Examens complémentaires (Lansac et al. 2007 ;
Berrebi, 2005)
I.7./ Explorations de base
· Courbe thermique
· Test post-coïtal de Hühner
· Echographie pelvienne, coelioscopie en cas de
besoin
· Hystérographie (HSG):
· Sérologie à Chlamydia :
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· Spermogramme avec spermocytogramme,
· Dosages hormonaux, etc. I.8 Traitement (Giraud et
al. 2002)
v Chez l'homme
Les progrès réalisés en
matière de biologie de la reproduction permettent maintenant de traiter
une infertilité masculine sévère. Ces hommes qui devaient
faire le deuil de leur fertilité et se résoudre à un don
de sperme ou l'adoption peuvent accéder maintenant à la
paternité. (Blanc et al, 2004 et F. Marcelli et al, 2008).
Les azoospermies sécrétoires conduisent
le plus souvent à l'insémination artificielle intracervicale avec
donneur (IAD), à condition que le bilan de la femme soit
normal.
Les anomalies excrétoires peuvent parfois
être traitées par la chirurgie ; sinon le
prélèvement de spermatozoïdes épididymaires ou
testiculaires qui doit permettre la réalisation d'une fécondation
in vitro (FIV) avec micro/injection intracytoplasmique de spermatozoïde
(ICSI).
v Chez la femme
Selon les étiologies, il pourra s'agir
:
· de traitements hormonaux (stimulation de
l'ovulation, correction d'une insuffisance lutéale);
· de traitement d'une anomalie de la glaire
(désinfection, apport d'oestradiol) ;
· de la chirurgie, le plus souvent par voie
endoscopique (endométriose, plastie tubaire, malformation
utérine, synéchie) ;
· En cas d'infertilité inexpliquée
ou d'échecs des traitements précédents, le recours aux
techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP)
doit être envisagé.
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/.9. Assistance médicale à la
procréation (Giraud et al. 2002, Lansac et al, 2005).
Assistance médicale à la
procréation (AMP) rassemble toutes les investigations avec manipulation
des gamètes, ce qui impose une prise en charge par une équipe
biomédicale.
/. Insémination artificielle
v Technique
Le sperme du conjoint est préparé au
laboratoire par migration ou centrifugation sur gradient de densité. Les
spermatozoïdes sont déposés dans le fond de la cavité
utérine 36 heures après le déclenchement de l'ovulation
par HCG. Cette technique augment la concentration des spermatozoïdes
capacités dans la cavité utérine en court-circuitant la
glaire.
v Indication :
Ce sont les anomalies du spermogramme de
sévérité moyenne, l'insuffisance de glaire cervicale, et
les infertilités inexpliquées.
2. Fécondation in vitro avec transfert d'embryons
(FIVETE ou FIV)
v Technique :
On provoque un développement
plurifollicullaire par une hyperstimulation ovarienne contrôlée.
Ce traitement comprend une désensibilisation hypophysaire à
l'aide d'un agoniste du GnRH, suivie d'une stimulation ovarienne par injection
des gonadotrophines. L'ovulation est déclenchée par HCG et 36
heures plus tard on prélève les ovocytes par ponction ovarienne
échoguidée par voie vaginale (asepsie chirurgicale). Au
laboratoire, les ovocytes sont mis en présence des spermatozoïdes
préalablement capacités in vitro. Après 2 à 5jours
de développement, 1à 3 embryons sont placés dans la
cavité utérine. Il existe un risque de grossesses
multiples.
v Indication :
Il s'agit des infertilités tubaires, mais
aussi de l'endométriose après échec de son traitement,
d'anomalies sévères du spermogramme, d'infertilités
inexpliquées rebelles.
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3. Fécondation in vitro avec micro injection
intracytoplasmique d'un spermatozoïde
v Technique :
Elle consiste à prélever un seul
spermatozoïde pour féconder un ovocyte à l'aide d'une
micropipette, sous microscope, par l'introduction directe des
spermatozoïdes dans le cytoplasme ovocytaire. L'embryon obtenu est
placé dans la cavité utérine comme pour une FIV
classique.
v Indication :
Il s'agit des atteintes profondes du spermogramme
(oligoasthénospermies sévères), permettant d'obtenir des
fécondations avec un nombre très réduit de
spermatozoïdes (en particulier après prélèvement
épididymaire ou testiculaire.
4. Don de gamètes
Le don de sperme est indiqué en cas
d'azoospermie ou oligoasthénospermie, après échec des
autres techniques d'AMP. Il s'agit le plus souvent d'insémination
artificielle avec sperme de donneur (IAD) si la femme est fertile, ou de
fécondation in vitro avec sperme de donneur (FIV-D).
Le don d'ovocyte est proposé aux femmes
présentant une ménopause précoce ou une
dysgénésie gonadique (par exemple syndrome de Turner). Les
ovocytes d'une donneuse (obtenus après stimulation hormonale et ponction
ovarienne) sont fécondés in vitro avec le sperme du conjoint de
la receveuse au cours d'un cycle artificiel.
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