Memoire Online - La coordination: l'expérience des équipes du premier recours au profit des établissements de santé

Le choix du lieu de l'enquête s'est porté sur le territoire de l'OUEST Audois. Les acteurs rencontrés sont les acteurs hospitaliers de l'établissement de référence du territoire mais également des professionnels issus des organisations du premier recours. Nous voulions ainsi évaluer d'une part, leur connaissance des organisations du premier recours et de la structure mais aussi d'autre part, connaître leur ressenti en terme de levier de coordination.

Les professionnels rencontrés sont des cadres de santé, une directrice de soins, la pilote MAIA du territoire et l'infirmière coordinatrice du réseau de gérontologie.

Pour répondre à la question de départ, nous avons proposé une problématique puis une hypothèse de travail émise lors de l'élaboration du cadre conceptuel. Afin d'effectuer cette étude et confirmer ou infirmer l'hypothèse par une enquête réalisée sur le terrain auprès de différents professionnels, nous avons établi un modèle d'analyse (annexe 1) qui nous a permis de mettre en avant les éléments à retenir pour l'élaboration des questions destinées aux entretiens de l'enquête. L'analyse de la construction de l'hypothèse a montré qu'elle pouvait être décomposée en deux objets de recherche que nous avons eux-mêmes déclinés en dimensions afin d'en définir les différents aspects au vu du cadre conceptuel que nous avons évoqué en première partie. Enfin, nous avons répertorié les différentes dimensions sous la forme d'indicateurs pour les repérer et mesurer.

Afin de mener l'enquête sur le terrain, l'entretien semi-directif est l'outil qui a été retenu car il laisse libre cours à l'expression des personnes interrogées. Ainsi, après l'élaboration du modèle d'analyse, une grille d'entretien (annexe 2) a été constituée de telle sorte qu'elle puisse correspondre aux indicateurs du dit modèle.

L'enquête a été réalisée au moment du dé-confinement induit par la crise sanitaire que notre pays a connu en mars 2020. Les professionnels rencontrés ont été largement sollicités durant cette période inédite et nous ne voulions pas leur sur ajouter des contraintes avec cette enquête. C'est pourquoi, les professionnels représentés sont tous issus du Centre Hospitalier de Carcassonne, du réseau de santé de la MHVA et de la MAIA du territoire.

Les personnes sollicitées ont été rencontrées sur leur lieu d'exercice professionnel. La majorité des professionnels sont issues du Centre Hospitalier de Carcassonne et occupent des fonctions d'encadrement de proximité, de pôle et de direction des soins. Afin de connaitre les interactions avec les professionnels de la ville, nous avons rencontrés une pilote MAIA mais aussi une infirmière coordinatrice d'un réseau de santé. L'ensemble de ces professionnels sont tous issus du territoire présenté dans les premières parties de ce travail et exercent des fonctions d'encadrement dans des établissements et organisations de ce même territoire.

Fonction	Lieu d'exercice	Ancienneté	Expérience
Direction des soins	Centre Hospitalier de Carcassonne	6 mois	15 ans
Cadre Co gestionnaire de pôle n°1	Pôle Cancérologie Pneumologie Rhumatologie et Médecine Polyvalente, Gériatrie	2 ans	10 ans
Cadre Co gestionnaire de pôle n°2	Pôle Chirurgie, Anesthésie, Bloc et Gastro-Entérologie	1 an	15 ans
Cadre de santé 1	Médecine Polyvalente	18 mois	8 ans

	Lieu d'exercice	Ancienneté	Expérience
Cadre de santé 2	Direction des Ressources Humaines	3 ans	17 ans
Faisant fonction cadre de santé	Chirurgie orthopédique	2 ans	2 ans
Pilote MAIA	MAIA du territoire Ouest Audois	5 ans	23 ans
Infirmière coordinatrice	Réseau de Gérontologie de la Moyenne et Haute Vallée de l'Aude	20 ans	25 ans

Les rendez-vous ont été pris par messagerie électronique et se sont déroulés dans les bureaux des professionnels rencontrés. Nous nous sommes adaptées à la charge de travail mais aussi aux impératifs de chacun. Ainsi l'enquête s'est déroulée sur une quinzaine de jours.

L'ensemble des entretiens a été enregistré et leur durée varie entre 30 minutes et une heure.

4.2.1. Premier objet de recherche : équipe mobile de coordination hospitalière

Cet objet de recherche aborde deux dimensions : l'équipe mobile hospitalière et la coordination.

4.2.1.1. Dimension 1 : l'équipe mobile hospitalière ? Indicateur 1 : l'équipe

Cet indicateur nous a permis de comprendre comment était définie la notion d'équipe par les professionnels de terrain mais aussi les missions qu'ils lui attribuent. De plus nous voulions également savoir si ces professionnels établissaient une différence entre une équipe hospitalière traditionnelle et une équipe mobile.

L'équipe est définie, par les professionnels, par 5 notions essentielles comme : « ensemble d'acteur », « accompagner une prise en charge », « pluridisciplinaire », « équipe médicale et paramédicale », et enfin « compétence ». Les réponses en fonction des professionnels interrogés sont répartis comme suit :

Après avoir défini la notion d'équipe nous voulions savoir les missions que les professionnels attribuent à une équipe mobile.

Les professionnels rencontrés attribuent 5 missions principales aux équipes mobiles hospitalières. Les réponses recueillies sont les suivantes :

Afin de compléter ces réponses, nous avons demandé aux professionnels de citer les équipes mobiles présentes sur le Centre Hospitalier mais aussi sur le territoire.

Pour la majorité des professionnels rencontrés une équipe se définit comme un ensemble d'acteurs pluridisciplinaires agissant dans un seul but : la prise en charge du patient.

Quand nous avons voulu connaître la différence qui existait entre une équipe spécifique d'un service et une équipe mobile, seule la notion de mobilité est apparue. Si nous établissons le lien avec les différents concepts qui ont été présentés dans une première partie, nous attendions la notion de transversalité. Or cette notion n'est pas évidente pour l'ensemble des professionnels puisque seul trois d'entre eux l'ont soulevée. Par contre la majorité d'entre eux évoque les notions d'expertises et de compétences. Pouvons-nous alors dire, d'après ces réponses, que pour les professionnels interrogés, la mission principale d'une équipe mobile est l'apport d'une expertise et/ou compétence dans un domaine particulier au profit d'une équipe soignante, d'un patient et même de l'entourage ? Cette interrogation renvoie à nos concepts développés précédemment puisqu'elle correspond aux objectifs des équipes mobiles de soins palliatifs présentés en première partie.

Quand nous avons demandé aux personnes rencontrées de nous citer les équipes mobiles présentes sur le centre hospitalier et/ou le territoire la majorité des réponses ont été l'équipe de soins palliatifs et l'unité mobile de gériatrie. Il est alors intéressant de faire le parallèle avec le diagnostic de territoire qui a été présenté dans la première partie de ce travail. En effet, le territoire se compose d'une majorité de personne âgée et la densité de médecin généraliste pour 10 000 habitants est relativement faible. Peut-on dire alors que la connaissance voir le recours à ce type d'équipe mobile est lié à la spécificité du territoire ? Cette question met en avant un second élément tout aussi important. Ainsi, les professionnels issus du centre hospitalier ont tous cités ces 2 types d'équipe mobile. Cependant, le pilote MAIA mais aussi la directrice des soins ont cités comme équipe mobile la MAIA, mais aussi tous les services d'aide et de soins à domicile, représentés dans le graphique par « autres ».

Ces réponses ne traduisent-elles pas un cloisonnement entre les professionnels des établissements de santé et les acteurs de la ville ? Ne mettent-elles pas en avant le manque de connaissance des organisations selon si nous exerçons dans le sanitaire, le social ou le médico-social ?

Si nous devions synthétiser cette première dimension nous pourrions dire que les notions essentielles pour définir l'équipe sont connues, ainsi que l'objectif principal d'une équipe mobile. Cependant la notion de transversalité qui d'après notre cadre conceptuel, caractérise une équipe mobile n'a été évoquée uniquement que par 3 professionnels. Enfin, les équipes mobiles citées par les professionnels semblent en adéquation d'une part avec le diagnostic de territoire mais dépendent aussi d'autre part, du lieu d'exercice du professionnel.

Afin de compléter cette analyse nous allons aborder à présent la seconde dimension qui est la coordination.

La coordination a été définie par l'ensemble des professionnels interrogés comme « l'action de créer du lien entre les différents acteurs qui interviennent dans une prise en charge ». Cette notion a été identique chez les professionnels hospitaliers comme chez les professionnels des structures extra hospitalières.

Les éléments recueillis dans le cadre de cet indicateur se présentent comme suit :

Manque d'outils

Manque de connaissance

Contraintes

économiques/géographiques

Volonté politique

Personne dépendante

Absence de coordination

A la lecture de ces graphiques nous nous rendons compte que la majorité des professionnels rencontrés s'accordent à dire que les enjeux majeurs de la coordination sont d'une part la continuité des soins d'un patient et d'autre part sa prise en charge efficiente.

Le besoin de santé publique a été abordé par le cadre Co-gestionnaire 1 et repris par la direction des soins qui a mis en avant, également, la satisfaction des professionnels.

Il en est de même pour les freins, puisqu'en effet la majorité des professionnels met en avant la notion de « personne dépendante » mais aussi « l'absence de coordination » au sein d'une structure ou d'une organisation. Le troisième élément important soulevé comme étant un frein de la part des professionnels est « la volonté politique ».

Les notions de contraintes économiques et budgétaires ont également été abordés par la direction des soins et la faisant fonction cadre de santé qui met aussi en avant le manque de connaissances de l'ensemble des acteurs de terrain.

Avant de clôturer cette dimension, nous allons traiter le dernier indicateur. ? Indicateur 3 : les personnes ressources de la coordination

Cet indicateur aborde la connaissance des organisations et des structures ressources de la coordination sur l'établissement de santé et le territoire, et les réponses recueillies lors de l'enquête de terrain sont les suivantes :

Les personnes ressources de la coordination sur le
terrioire et le CH en fonction des professionnels
rencontrés

CLIC

Réseau de santé

CTS MAIA

Assistante sociale

GHT

Projet d'établissement Cadre de santé

Absence de personne ressource

Équipes mobiles

Ainsi, pour la majorité des cadres de santé, des cadres Co-gestionnaire mais aussi pour la pilote MATA et l'TDEC du réseau, la personne ressource au sein de la structure est le cadre de santé.

Les équipes mobiles sont citées majoritairement par les professionnels de la structure tandis que les assistantes sociales par les professionnels extérieurs.

Le projet d'établissement et le GHT sont mis en avant uniquement par la direction des soins.

Enfin deux cadres de santé ont mis en avant l'absence de personnes ressources au sein de la structure.

La notion de coordination est intégrée chez l'ensemble des professionnels interrogés et les enjeux majeurs retenus par ces derniers, qu'ils exercent dans un

établissement de santé ou non, sont la prise en charge efficiente du patient et la continuité des soins.

La majorité d'entre eux évoque la notion de « personne dépendante » comme étant un frein à cette coordination. Cette donnée suppose alors que la coordination, d'après ces professionnels, est dépendante de la volonté de la personne qui est en charge du patient ou de sa prise en charge. Elle suppose également une absence de relai en cas d'indisponibilité du professionnel référent. D'autre part certains d'entre eux évoquent l'absence des pouvoirs publics sur la mise en place de cette coordination. Ces éléments pourraient laisser penser que la coordination est en effet, défendue et encouragée par les pouvoirs publics, par les textes de loi, décrets et divers plans santé mais que la réalité du terrain est tout autre.

Quand nous interrogeons les professionnels sur les personnes ressources de cette coordination nous nous rendons compte que la majorité des professionnels citent des organisations internes à la structure. Très peu d'entre eux ont été en capacité de nommer des structures extra hospitalières. Cet élément est en mettre en lien avec la notion de manque de connaissance des professionnels reconnue comme étant un frein pour certains d'entre eux.

Cependant, les professionnels extra hospitaliers mettent en avant le rôle de l'assistante sociale comme ressource dans la coordination au sein d'un établissement de santé mais également le rôle du cadre de santé.

Pouvons-nous alors supposer que les professionnels extra hospitaliers identifient plus facilement la personne ressource au sein de la structure ? Ces données ne viennent-elles pas alimenter la notion de cloisonnement si prégnante entre les différents secteurs et modes d'exercice ? Ne nous fait-elle pas sous-entendre que l'organisation en silo est toujours bien présente ?

Une équipe dédiée à la coordination au sein d'un établissement ne pourrait-elle pas amorcer la fin de ce cloisonnement ? Ne pourrions-nous pas identifier mais aussi communiquer sur l'existence de personnes ressources au sein d'une structure mais aussi d'un territoire ? Ce dernier questionnement est en mettre en lien avec les réponses apportées par la direction des soins. En effet, cette dernière met en avant des organisations extra hospitalières mais aussi le projet d'établissement et le GHT. Ces notions n'ont jamais été évoquées par les cadres de santé et les cadres Co gestionnaire de pôle.

Pouvons-nous alors supposer comme pour les pouvoirs publics que la coordination est soutenue en théorie par le projet d'établissement et du GHT mais que la réalité du terrain est tout autre ?

Les notions principales relatives à l'équipe sont évoquées par l'ensemble des professionnels qui mettent également en avant les compétences et expertises spécifiques des équipes mobiles.

Après avoir donné une définition personnelle de la coordination, l'ensemble des professionnels identifie comme enjeu majeur à la coordination la prise en charge efficiente du patient et cite majoritairement comme personne ressource le cadre de santé.

Cependant le principal frein mis en avant comme étant la notion de « personne dépendante » peut paraître surprenant quand le parallèle est fait d'une part avec notre contexte général et les réponses apportées par la direction des soins d'autre part.

En effet, le premier met en avant au niveau national un cadre législatif propice au développement de la coordination, mais également au niveau local avec les axes majeurs du GHT. Cependant seules les réponses de la direction des soins sont en adéquation avec ces éléments. En effet, le GHT ou encore le projet d'établissement n'ont pas été identifiés par les professionnels de terrain ou encore les cadres co gestionnaires.

Pour conclure, nous pourrions dire que cet objet de recherche met en avant le cloisonnement toujours omniprésent entre les acteurs hospitaliers et extra hospitaliers et qu'il laisse entrevoir un défaut d'information descendante, pouvant s'apparenter à une organisation en silo, entre les instances stratégiques et opérationnelles.

Afin de compléter ces données et cette analyse nous allons à présent aborder le second objet de recherche qui est : « le lien avec les organisations de premier recours ».

4.2.2. Deuxième objet de recherche : lien avec les organisations du premier recours

Cet objet de recherche aborde deux dimensions : l'organisation du premier recours et le lien.

4.2.2.1. Dimension 1 : organisation du premier recours ? Indicateur 1 : définition du premier recours

Nous avons voulu savoir dans un premier temps si les professionnels rencontrés pouvaient définir la notion de premier recours. La moitié d'entre eux n'ont pas pu la définir et la direction des soins la définit comme étant « le secteur libéral ». Enfin trois professionnels la définissent comme étant « la seule ressource disponible lors d'un maintien, d'une situation ou encore d'un retour à domicile difficile ».

Afin de compléter leur définition, nous leur avons demandé d'illustrer leur réponse en citant les professionnels qui composent ce premier recours. Les réponses sont regroupées dans le graphique suivant :

Professions libérales Structure de prévention

SSR

Ortophoniste Assistante de vie Pharmacien

Kiné IDEL

Médecin traitant

La majorité des professionnels identifie le médecin traitant et l'infirmière libérale comme étant des professionnels du premier recours. La direction des soins rajoute à ces professionnels les structures de prévention.

Seule l'IDEC considère le pharmacien comme un professionnel du premier recours.

L'assistante de vie et l'orthophoniste sont cités par un cadre Co gestionnaire, et le pilote MATA considère que les professionnels du premier recours sont l'ensemble des professions libérales.

Nous avons voulu savoir par cet indicateur, le regard que portaient les professionnels interrogés sur le rôle des professionnels du premier recours.

Ainsi nous leur avons demandé quels étaient les enjeux des professionnels du premier recours sur notre territoire ?

Les réponses ont été différentes pour l'ensemble des professionnels. En effet, pour le cadre Co-gestionnaire 1 l'enjeu du premier recours est « la détection d'une problématique », « l'orientation du patient » et « la gestion des flux ». Nous retrouvons ces deux dernières notions dans les réponses du cadre de santé 2.

Le maintien et/ou le retour à domicile est évoqué par un seul professionnel qui est le cadre de santé 1.

La disponibilité est mise en avant par le cadre de santé 2 tandis que le cadre Co- gestionnaire 2 aborde « la satisfaction de la patientèle ».

Enfin, les enjeux de veille sanitaire et « de réponses au besoin d'un territoire » ont été évoqués par la direction des soins et le pilote MAIA.

Nous avons voulu savoir avec cet indicateur si les professionnels interrogés avaient la connaissance des organisations du premier recours. Les résultats sont présentés dans le graphique ci-dessous. Moins de la moitié d'entre eux (3/8) sont en capacité de citer les organisations type CPTS et MSP qui sont les organisations majeures du premier recours. Il s'agit de la pilote MAIA, de l'IDEC et de la faisant fonction cadre de santé.

Cette dimension met en avant l'impossibilité pour les professionnels de définir la notion de premier recours. Par contre, les professionnels qui le composent sont connus de tous. Il semblerait toutefois qu'une confusion existe entre les professionnels du premier recours et les professionnels libéraux.

Quand nous évoquons les enjeux de ces professionnels nous avons eu autant de réponses que de personnes interrogées. Ces dernières sont toutes recevables mais nous nous rendons compte que seules, la direction des soins et le pilote MAIA apportent une réponse à l'échelle d'un territoire, d'un besoin d'une population.

Il en est de même pour l'organisation du premier recours. En effet, trois professionnels sur huit ont cités les CPTS et les MSP et sur ces trois professionnels,

deux sont issus de l'extra hospitalier. Nous pouvons alors dire que les professionnels de la structure ont une méconnaissance des organisations extra hospitalières.

Ces réponses ne marquent elles pas une fois de plus le cloisonnement existant entre les deux secteurs d'activité ? Est ce qu'elles ne sous entendent pas également un manque de communication ou de relai au sein de la structure alors que cette même structure défend un projet d'établissement et de GHT en faveur d'un décloisonnement? Les professionnels de la structure sont-ils suffisamment informés sur les organisations extérieures à la structure ? Existe-t-il un relai capable de transmettre ce type d'information ? Une place suffisamment conséquente est-elle laissée aux professionnels du premier recours au sein de la structure hospitalière ?

Afin de compléter l'ensemble de ces données nous allons aborder la dernière dimension de cet objet de recherche.

Nous avons voulu au travers cette dimension aborder les notions de lien mais aussi d'interaction entre les différents professionnels.

Nous avons voulu savoir comment était perçue cette notion par les professionnels. Ainsi nous leur avons demandé de la définir.

Nous nous rendons compte à la lecture de ces résultats que la majorité des professionnels définissent le lien comme « le travailler ensemble ».

Le cadre de santé 2 le définit comme « une articulation de professionnels autour d'un patient » tandis qu'un autre évoque « un réseau de professionnels au profit d'une prise en charge ».

Afin de comprendre ce qui se joue derrière cette notion de lien nous avons voulu aborder la notion d'interaction entre les différents professionnels et structures. C'est notre dernier indicateur.

Dans ce dernier indicateur nous avons voulu savoir si les établissements de santé et les professionnels du premier recours interagissaient ensemble, mais également si cette collaboration était soutenue.

Un tiers des professionnels interrogés mettent en avant l'absence de lien entre les acteurs intra et extra hospitaliers, un autre tiers souligne que ce lien est perso-dépendant et évoque même la notion de copinage. Enfin un dernier tiers évoque l'absence de soutien dans le développement de ce lien de la part de la structure mais aussi de la part des organisations et des professionnels du premier recours.

La majorité des professionnels a défini le lien comme « le travailler ensemble » et aucun d'entre eux n'a évoqué le lien d'appartenance. Cet élément est important et pourrait présager une volonté des professionnels de l'ensemble des secteurs à travailler ensemble, à se coordonner.

Quand nous abordons la notion d'interaction entre les acteurs intra et extra hospitaliers les réponses sont tout autre. En effet, nous nous rendons compte que cette interaction est dépendante, tout comme la coordination, du professionnel qui la conduit et qu'elle n'est soutenue par aucun secteur d'activité. Ce constat est surprenant quand nous nous référons une nouvelle fois au cadre législatif mais également au projet d'établissement et de GHT de l'établissement support.

Il vient alors démontrer, une fois de plus, que le décloisonnement des acteurs est soutenu en théorie mais qu'en pratique c'est tout autre.

L'envie des professionnels n'est à priori plus à démontrer, est ce alors un problème de moyens humains, financiers, politiques ? Les gouvernances sont-elles trop rigides pour favoriser ce travailler ensemble tant défendu ? Faut-il inventer un nouveau mode d'exercice pour que soit construit ce lien si précieux ?

La définition du premier recours n'est pas connue des professionnels qui sont en mesure cependant d'en identifier les acteurs.

Les organisations du premier recours restent centrées sur le binôme infirmier libéral et médecin traitant et aucune organisation d'appui à la coordination n'a été citée. Pourtant nous avons vu lors de notre contexte général que le territoire en est bien pourvu. Ce contexte général nous a permis également d'appréhender la politique de l'établissement sanitaire de référence du territoire qui défend entre autre une politique de décloisonnement des acteurs pourtant absente quand nous interrogeons le terrain. Le manque de communication est l'une des clés pouvant expliquer cette méconnaissance des acteurs entre eux mais pas seulement.

En effet, l'enquête met en avant l'absence de soutien de la structure dans les interactions et les relations entre les professionnels en intra et extra hospitaliers.

Elle met également en avant, pour la seconde fois, que cette interaction quand elle existe, est perso-dépendante. Cet élément pourrait sous-entendre qu'elle n'est effectivement pas formalisée au sein de la structure d'une part et d'autre part qu'une organisation en silo semble perdurer.

L'absence d'information, de communication, sur les organisations d'un territoire mais également le manque de soutien et l'absence de lien entre l'ensemble des acteurs sont les éléments forts de ce deuxième objet de recherche et pourraient constituer la synthèse de ce dernier.

L'ensemble des professionnels interrogés s'accorde à dire qu'un des enjeux majeurs de la coordination est la prise en charge ou l'accompagnement du patient et de sa famille. Cette notion est identique pour les acteurs intra hospitaliers comme pour les acteurs extra hospitaliers. Ce point commun n'est pas le seul puisque quand nous abordons la notion de lien la majorité d'entre eux évoque « le travailler ensemble ».

Ces deux éléments laissent penser que les professionnels quelque soit leur mode d'exercice souhaitent travailler ensemble. L'envie est donc présente mais le mettre en pratique semble être plus délicat. Pourquoi ? Les organisations actuelles ne permettent pas ce « travailler ensemble » ou est-ce une problématique plus individualiste ?

En effet, la notion de « perso-dépendant » revient à plusieurs reprises dans l'enquête. Tout d'abord quand nous interrogeons sur la personne ressource de la coordination au sein de la structure puis quand nous abordons la notion d'interaction des acteurs. Cette notion sous-entend-elle alors que les personnes travaillent ensemble uniquement si elles en ont envie ? L'enjeu tant reconnu de l'efficience de la prise en charge serait-il dépendant de l'envie du professionnel à collaborer ou non ?

Les équipes mobiles sont reconnues par la majorité des acteurs interrogés pour apporter une expertise et/ou des compétences spécifiques essentielles dans une prise en charge mais aussi dans la création de lien entre les professionnels, le patient et l'entourage. Ces éléments sont importants quand nous faisons le lien entre les résultats de cette enquête et notre hypothèse de départ.

En effet, l'hypothèse met en avant la possibilité de créer du lien avec les professionnels du premier recours par une équipe mobile hospitalière.

Pouvons-nous dire, au regard de l'ensemble de ces éléments, que notre hypothèse est validée ?

Pouvons-nous supposer qu'une équipe mobile dédiée à la coordination faciliterait la communication à l'intérieur mais aussi à l'extérieur de la structure sur les organisations existantes ? Serait-elle adaptée pour le soutien des professionnels de terrain dans la prise en charge d'une situation nécessitant une coordination ? Pourrait-elle relayer et défendre la politique d'établissement sur le terrain ? Arriverait-elle à gommer la notion « perso-dépendant », tant de fois mise en avant dans l'enquête ?

Les résultats et l'analyse de l'enquête semblent confirmer notre hypothèse de départ.

En effet, notre enquête met en avant les difficultés des professionnels à se coordonner autour d'une prise en charge pour des raisons organisationnelles ou par manque d'information et de communication. Elle suppose également l'absence de relai des politiques nationales et locales auprès des professionnels de terrain.

La création d'une équipe dédiée à la coordination semble donc être adaptée au regard de l'ensemble de ces éléments. Notre hypothèse peut donc être confirmée.

Pourtant quand nous l'avons construite, nous avions mis en avant que les enjeux de pouvoir seraient absorbés par cette même équipe au profit de la transversalité et du lien qui serait créé. Nous avons vu avec notre enquête de terrain et son analyse que la notion de transversalité n'est pas si évidente pour les professionnels. Le risque est alors, que les enjeux de pouvoir perdurent.

Ne serait-il pas intéressant d'approfondir notre hypothèse en évoquant cette notion de pouvoir ? Les enjeux de pouvoir ne sont-ils pas finalement la problématique majeure à la mise en place d'une coordination efficiente ?

Le pouvoir est sous-entendu dans les résultats et l'analyse de l'enquête, cependant nous pouvons facilement déduire qu'il est le principal obstacle. En effet, nous l'avons évoqué tout au long de ce travail, la coordination profite d'un cadre législatif « favorable » à sa mise en place, le projet d'établissement « soutient » son développement et les professionnels de santé s'accordent à dire qu'elle est indispensable, cependant elle reste « perso-dépendante ». Elle dépend de la volonté d'une seule personne. Un individu, un professionnel a le pouvoir ou non de mener à bien un projet coordonné.

En 1977, CROZIER et FRIEDBERG définissent le pouvoir comme étant : « la capacité pour certains individus ou groupe d'agir sur d'autres individus ou groupe ».

Pouvons-nous en déduire que le professionnel en charge de la coordination d'une situation va exercer son pouvoir sur les professionnels avec lesquels il va interagir ? Pouvons-nous dire que la coordination reste perso-dépendante parce que ce même professionnel ne veut pas prendre le risque de perdre le pouvoir qu'il

pourrait exercer sur les autres professionnels ? Sur son champ d'action ? Sur son territoire ?

Pouvons-nous évoquer la peur de perdre le pouvoir exercé sur le patient, la personne accompagnée ?

Ces interrogations sont surprenantes et peuvent paraître individualistes quand elles sont ramenées dans les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Pourtant elles pourraient constituer une piste réflexive dans l'approche de la coordination.

Comment faire disparaître les enjeux de pouvoir lors de la mise en place d'un projet coordonné ?

Pour CROZIER, il n'y a pas d'organisation sans pouvoir et tout pouvoir suppose une organisation. Il est donc impossible, d'après cet auteur, d'organiser une démarche de coordination avec différents professionnels sans un enjeu de pouvoir quelconque. La relation de pouvoir va être induite dès lors que l'équipe en charge de la coordination de la situation va être constituée. Le pouvoir devient alors une évidence dans la relation entre professionnels.

Ces références mettent en avant le fait que le pouvoir est finalement un mode de relation et non pas un statut ou un adjectif. Ainsi, il ne peut se développer uniquement lors d'échange entre deux professionnels ou groupe de professionnels. Nous ne pouvons donc pas aborder la coordination d'une situation ou d'un groupe de professionnels sans prendre en compte cette notion de pouvoir. Chaque individu va exercer son pouvoir sur l'autre afin d'arriver à un but précis.

Quand nous reprenons la définition de la coordination donnée par l'HAS ou encore la DGOS, ces deux entités reprennent des notions comme « action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins » « réduire les cloisonnements existants » ou encore « mobilisation des acteurs et ressources nécessaires à la prise en charge ». Elles font toutes deux références, à la notion d'équipe mais aucune n'aborde la notion sous-jacente du pouvoir au sein même de cette équipe. Ainsi quand nous avons développé le concept d'équipe nous avons mis en avant, et cet élément rejoint les propos de CROZIER et FRIEDBERG, qu'il ne pouvait pas y avoir « une coordination de travail sans un responsable désigné ».

En effet, nous ne l'avons pas développé dans notre travail de recherche mais nous savons que le coordonnateur, « à partir d'un projet de soins, participe à l'élaboration du parcours de soins de la personne.

Il garantit sa mise en oeuvre dans le respect de l'éthique et des règles de déontologie. Interlocuteur privilégié, il assure le suivi et la continuité des soins entre la structure d'hospitalisation et le domicile et/ou d'autres structures ». Ses missions vont alors être la constitution d'une équipe transversale autour d'un projet coordonné, la réalisation d'une étude de contexte, l'animation et la coordination de l'équipe et enfin la communication. Ne définit-il pas le cadre d'une équipe pluridisciplinaire en charge d'une coordination ? N'est-il pas alors la personne ressource capable de limiter les enjeux de pouvoir des professionnels constituant l'équipe de coordination ?

A la lecture de ces nouveaux éléments, le rôle du coordonnateur semble être une réponse dans la mise en place d'un projet coordonné. Pourtant plusieurs interrogations apparaissent. En effet, comment et par qui ce coordonnateur est -il désigné ? Est-il différent en fonction des situations ? De quel secteur (sanitaire, social, médico-social) doit-il être issu ? De quel type d'exercice doit-il dépendre ? Comment peut-il défendre sa légitimité au sein d'une équipe pluridisciplinaire ? Quels moyens sont mis à sa disposition pour mener à bien un projet coordonné ? Est-il soutenu et reconnu par un cadre législatif ? Par ses pairs ? Par les structures ? Par le territoire ?

Il semblerait, une fois de plus, que le rôle du coordonnateur se dessine d'abord dans les organisations du premier recours. En effet, il devient indispensable au sein d'une MSP, l'organisation d'une CPTS est soumise à son existence et les réseaux usent depuis leur création d'infirmier coordonnateur. Par contre, au sein d'une structure sanitaire, le coordonnateur tel que précédemment défini n'existe pas encore. Il existe le coordonnateur des soins qui n'est autre que la direction des soins mais nous sommes à un niveau stratégique au sein de l'organisation. Pour l'instant, le coordonnateur au niveau opérationnel n'est pas identifié.

Devons-nous supposer, que les coordonnateurs des MSP ou des CPTS vont devenir les personnes ressources pour établir le lien entre la ville et l'hôpital ? Vont-ils être sollicités pour accompagner une démarche coordonnée lors de la prise en charge d'un patient ? Il semblerait que oui dans un accompagnement à domicile mais qu'en est-il lors d'une prise en charge en structure ?

Ces derniers questionnements viennent alimenter le cloisonnement existant entre les organisations du premier recours et les structures qui est à la fois maintenu et dénoncé par un cadre législatif.

La coordination: l'expérience des équipes du premier recours au profit des établissements de santé

4. L'enquête de terrain