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Les habiletés visuelles

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par Sami Zorgati
IPEPS Liège - Optique Optométrie 2004
  

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Chapitre 2 : Tests non stéréoscopiques :

2.1. Le point proche de convergence (triangulation)

2.1.1. Procédure :

Le sujet est assis confortablement et on ramène graduellement la cible de fixation (un crayon, une petite lampe) d'une position correspondante à une longueur de bras vers le nez du sujet. La cible doit se trouver dans le plan médian et se situer à peu près de 20° à 30° en dessous du plan horizontal. Les yeux doivent conserver une position dirigée vers le bas, puisque la cible se rapproche du patient.

Observez le mouvement et la position des yeux du sujet. Aussitôt que le patient dit qu'il voit double, ou que vous observez qu'un oeil dévie de la cible de fixation, notez la distance qui sépare la cible de la base du nez. La norme est de 7,5cm. La cible est ensuite reculée pour déterminer quand la convergence est récupérée.

Figure 6

2.1.2. Instruction :

On demande au sujet de suivre la cible qui se rapproche de ses yeux, et de nous dire quand il voit double. Ensuite de nous dire quand elle redevient simple.

Il faut s'assurer que de bien déplacer la cible à partir d'une position basse afin de permettre aux yeux du sujet d'être dirigés vers le bas.

Déplacez la cible de fixation à une vitesse constante, ni trop lentement, ni trop rapidement.

Il faut s'assurer de la bonne compréhension du test par le patient. Vérifier cela en répétant le test au moins deux fois avant de noter le résultat.

Le PPC est noté comme la distance du bris et du recouvrement.

2.1.3. Utilité :

La réponse subjective (quand le patient déclare voir 2 mires) et la réponse objective (quand nous voyons que l'oeil dévie de la cible) devraient être à la même distance. Quand, de manière objective, on observe que le patient ne fusionne plus à

15 cm, mais que toutefois il ne rapporte jamais de diplopie (absence de réponse subjective), alors nous pouvons conclure que le patient fait de la suppression d'un oeil. L'oeil dominant est habituellement l'oeil fixant, ce test permet aussi de déterminer la dominance oculaire.

N.B. Le point proche de convergence ne varie pas avec l'âge ; sa valeur attendue est une constante.

2.2. Amplitude d'accommodation (méthode de Donders) :

2.2.1. Procédure :

Le sujet est assis confortablement et on lui présente la cible (les lettres réduites 20/20 de Snellen) à une longueur de bras. On lui présente la cible dans le plan médian et légèrement sous le méridien horizontal. Pendant qu'il lit les lettres à haute voix, on rapproche lentement et constamment la cible de lui jusqu'au moment où il déclare que les lettres sont brouillées ou difficilement lisibles (on a alors atteint la distance maximale à laquelle la focalisation peut être soutenue). On convertit la distance exprimée en cm, séparant la base du nez du plan de la cible, en dioptries d'accommodation (accommodation = 1/distance).

Figure 7

2.2.2. Instruction :

Le sujet porte sa correction habituelle au loin. On demande au sujet de lire ces lettres à haute voix pendant qu'on rapproche la cible. Le sujet devrait dire à quel moment les lettres deviennent trop floues pour être lues, ou à quel moment elles deviennent difficiles à lire.

Il faut s'assurer de bien déplacer la cible à partir d'une position basse afin de permettre aux yeux du sujet d'être dirigés vers le bas.

Déplacez la cible de fixation à une vitesse constante, ni trop lentement, ni trop rapidement.

Faites lire au patient les lettres dès le début du test et ce jusqu'à ce qu'il déclare que la cible est floue. On fait lire le patient à haute voix jusqu'à ce qu'il hésite. Vérifiez cela en répétant le test.

Si le sujet voit brouillé à une distance supérieure à 15 cm, il pourra se plaindre de vision brouillée au moins de façon intermittente lors de la lecture ou de l'écriture. On peut faire le test un oeil à la fois (comme dans la figure 7) ou le faire surtout avec les deux yeux ouverts.

2.2.3. Utilité :

L'amplitude d'accommodation de Donders diffère de l'amplitude d'accommodation avec des lentilles concaves (méthode de Sheard) relevée pendant l'examen analytique, principalement parce que, dans la méthode de Donders, la convergence aide le réflexe accommodatif. Donc, l'amplitude d'accommodation de Donders est l'amplitude maximale disponible quand l'objet d'attention se rapproche de l'observateur. C'est une mesure dynamique, complète de l'habileté accommodative.

Il convient de comparer les amplitudes monoculaires entre elles et avec la binoculaire.

2.3. Rotation monoculaire :

2.3.1. Procédure :

On cache l'oeil dominant du patient avec une carte (10cm x 20cm). On doit ajuster l'angle entre le cache et le visage de sorte que l'on puisse observer non seulement l'oeil non caché mais également l'oeil placé derrière le cache. On présente la cible à environ 1 m de 1'oeil ouvert du patient. On la déplace sur une circonférence dont le diamètre équivaut à environ 66 cm. Dès lors, on peut immédiatement juger si le diamètre de rotation est trop petit ou trop grand en observant les mouvements effectués par les yeux du patient. Ce que l'on désire, c'est un mouvement de rotation presque maximal. La vitesse de rotation devrait être à peu près d'une rotation toutes les trois secondes. On effectue ce test dans les deux directions, dans le sens des aiguilles d'une montre et dans le sens inverse. Avant de commencer les observations, on doit effectuer plusieurs rotations durant une période de mise en train. Après environ cinq rotations effectuées dans le sens des aiguilles d'une montre, on répète cinq rotations dans le sens contraire ; alors on place le cache devant l'autre oeil et on répète les observations.

2.3.2. Instruction :

On demande au sujet de regarder droit devant lui et de suivre des yeux la cible mobile. De ne pas bouger la tête, Suivre des yeux seulement.

Il faut maintenir la vitesse de rotation constante et la grandeur de la rotation dans les limites physiologiques de la rotation de l'oeil.

La rotation normale ne devrait pas présenter de tremblement, de saut ou avoir des irrégularités saccadées.

Comparez le mouvement de l'oeil couvert à celui de l'oeil ouvert.

Accordez au patient un temps de mise en train avant de commencer les observations.

2.3.3. Utilité :

Le mouvement de rotation de la cible doit être régulier et effectué à une vitesse constante. On doit noter tout mouvement irrégulier de l'oeil du patient, et l'on devrait soigneusement noter l'endroit exact du mouvement rotatoire où se sont produites les irrégularités. Le système horaire est le moyen le plus simple pour noter ces défauts, par exemple : un mouvement irrégulier de l'O.D. se produit entre 3 h et 6 h. Les positions de l'heure sont les positions du cadran de l'horloge vues par le patient.

Il faut noter toute substitution du mouvement de tête au mouvement des yeux. Si ces mouvements de tête persistaient, nous devrions demander au sujet de ne bouger que les yeux. S'il continuait encore à bouger la tête plutôt que de bouger les yeux, il nous faudrait placer sa tête contre un support spécifique pour la stabiliser et noter le type de schéma du mouvement oculaire quand il essaye de suivre la cible mobile On devrait noter la position de la tête.

2.4. Fixation monoculaire :

2.4.1. Procédure :

L'oeil dominant du patient est caché. On lui présente la cible (pointe de crayon ou petite lampe) à environ 1 m de son oeil ouvert. On déplace la cible de fixation de manière régulière et à une vitesse moyenne dans les directions cardinales. L'étendue de ces mouvements devrait être d'à peu près 66 cm. On peut facilement déterminer si le mouvement de fixation est trop petit ou trop grand en regardant le mouvement de l'oeil. Le mouvement doit rester à l'intérieur des limites physiologiques du mouvement oculaire. Ce test est effectué sur les deux yeux.

2.4.2. Instruction :

On doit déplacer la cible à une vitesse régulière et uniforme. Ne laissez pas le patient bouger la tête. Accordez à votre sujet une période de mise en train avant de commencer vos véritables observations.

Les mouvements verticaux n'ont pas l'amplitude des fixations latérales ou obliques.

2.4.3. Utilité :

Les mouvements de fixation devraient être réguliers et en suivant le trajet de la cible, sans arrêt en des points intermédiaires. Aucune régression ou dépassement du point limite ne devrait apparaître.

On devrait prendre note de tout mouvement irrégulier de l'oeil. Le patient substitue-t-il des mouvements de tête aux mouvements des yeux ? A-t-il plus de difficultés dans un méridien ou a-t-il cette difficulté dans plusieurs méridiens ?

On notera la position de la tête du patient, l'habileté de fixations de l'oeil droit et celle de l'oeil gauche.

2.5. Rotation binoculaire :

2.5.1. Procédure :

On présente au sujet une cible de fixation (petite lampe) à une distance d'à peu près 1m. Elle commence à suivre un petit cercle d'environ 30cm de diamètre qui augmente graduellement jusqu'à ce que, après cinq rotations, le diamètre du mouvement de la cible de fixation ait atteint 1m. Alors inversez la direction du mouvement et répétez le procédé. La vitesse de rotation doit être uniforme et d'environ un tour toutes les trois secondes. A tout moment, il faut se concentrer sur les mouvements de l'oeil du patient et observer la présence de mouvements saccadés ou de régression.

Figure 8

2.5.2. Instruction :

On demande au sujet d'essayer de suivre cette cible sans bouger la tête, on doit bouger la cible à une vitesse constante et régulière sans pour autant dépasser le diamètre de rotation au-delà des limites physiologiques de motilité.

2.5.3. Utilité :

Ce test permet de vérifier si le sujet a une rotation régulière qui suit bien le mouvement de la cible.

On devrait noter et enregistrer soigneusement tout mouvement oculaire irrégulier ou de correction. On peut utiliser le système horaire pour désigner des secteurs où des mouvements saccadés ou de régression se produisent. Il est bon d'attirer l'attention du sujet sur une zone de difficultés et de voir si, alors, il peut faire un progrès quand on répète la rotation.

2.6. Test d'orientation de l'oeil et la main :

2.6.1. Procédure :

On place la cible (crayon ou petite lampe) dans le plan médian au niveau de l'oeil et à environ 40 cm du patient. Le sujet obture un de ses yeux avec un cache

(10 cm x 20 cm). On lui demande de placer l'index de son autre main juste à hauteur de l'oeil non caché. Par exemple, obturer l'oeil gauche en tenant le cache avec la main gauche; utiliser l'index de la main droite et l'oeil droit pour réaliser le test d'orientation. Il doit viser la cible avec son index et sur votre ordre aller toucher la cible du doigt. Répéter le test en déplaçant légèrement la position de la cible.

Même test avec l'autre oeil et l'autre index.

2.6.2. Instruction :

On ne doit pas permettre au sujet de rapprocher son doigt lentement de la cible. Le mouvement de la main doit être effectué rapidement, aussitôt qu'il a aligné son doigt sur la cible. Des mouvements lents permettent des corrections et c'est pourquoi il est difficile de relever une mauvaise orientation. Faites-lui faire chaque fixation plusieurs fois, mais chaque fois changez un peu la position de la cible. Faites utiliser au patient la main correspondante à son oeil ouvert. Insistez sur le fait que vous voulez un mouvement précis et rapide.

2.6.3. Utilité :

Le sujet utilise la main correspondante à l'oeil ouvert pour ce test. Laissez le patient aligner son index avec la cible avant qu'il le déplace. Le mouvement doit être fait rapidement. Si le patient essaie de le faire lentement, faites-lui recommencer le test. Ceci est un test monoculaire d'organisation spatiale-kinéthésique. Si le sujet présente une amblyopie ou une fixation excentrique, il éprouvera des difficultés à placer son index sur la cible. Si un doigt passe à côté de la cible, cela indique une désorganisation proprioceptive. S'il tombe précisément sur la cible, il a une parfaite coordination oeil-main.

2.7. Fixation alternée :

2.7.1. Procédure :

Deux objets dissemblables. On peut utiliser un crayon rouge et un crayon bleu ou un pointeur rouge et un pointeur bleu. Obturez l'oeil dominant du patient. Les deux objets de fixation sont placés devant l'oeil ouvert à une distance de 1m, et écartés latéralement de 66 cm. Les deux objets sont dans le méridien horizontal. On demande au patient de regarder d'un objet à l'autre rapidement. A raison d'un mouvement par seconde, répétez "bleu", "rouge", "bleu", etc... Donnez au patient l'occasion de faire plusieurs essais avant de commencer vos observations. Encouragez-le à passer d'un objet à l'autre en un seul mouvement et non en plusieurs petites fixations. Placez alors les deux objets dans le méridien vertical et recommencez vos observations. Placez l'obturateur devant l'oeil non dominant et recommencez le test dans les méridiens horizontal et vertical.

2.7.2. Instruction :

Si le patient fait des mouvements de la tête, il faut lui dire de bouger les yeux seulement. Dans certains cas, surtout chez les enfants, il peut y avoir anticipation des fixations et le patient peut commencer une fixation alternée avant qu'on ne le lui demande. Pour éviter ceci il est important de donner les instructions à une allure régulière et de demander au patient d'attendre votre indication.

Il faut s'assurer que le patient comprenne qu'il doit passer d'un objet à l'autre en un seul mouvement. La distance entre les 2 objets ne doit pas dépasser les limites physiologiques de la motricité oculaire.

2.7.3. Utilité :

Une bonne habileté de fixation est importante pour tout type de tâche visuelle. Veillez à ce qu'il n'arrête pas son mouvement avant l'objet, ce qui nécessiterait deux fixations ou plus pour passer d'un objet à l'autre. Il peut dépasser l'objet et par conséquent, il devra faire un mouvement de régression. Il faut observer très soigneusement afin de relever les patterns de fixation anormale. La norme étant un passage régulier d'un objet à l'autre sans mouvements de correction.

2.8. Les fixations Près/Loin et Loin/Près :

2.8.1. Procédure :

La cible de fixation rapprochée est une réduction du tableau de Snellen, et pour de loin le tableau normal de Snellen.

On demande au patient de lire la cible de fixation rapprochée qu'il tient en main à sa distance habituelle de lecture. Pour le loin, la cible de Snellen doit être centrée en face du patient à une distance de 5 m. Dans le but de voir le changement exact de fixation, le patient doit être installé plus haut que l'observateur. Le patient doit être capable de voir la cible de fixation à distance au-dessus de la tête de celui-ci. L'observateur doit être assis près du patient de manière à ce qu'en regardant juste au-dessus du test de lecture rapprochée il soit capable de voir le type du mouvement des yeux du patient. Le patient lira le tableau de lecture rapproché dès le commandement "près". Il doit relever les yeux et lire la cible éloignée dès le commandement "loin". Vous répétez les commandements "près", "loin", à la cadence d'environ un changement de fixation par seconde et ainsi de suite jusqu'à ce que le patient ait fait une période d'échauffement d'au moins cinq changements complets de fixation. Vous observez alors soigneusement le mouvement des yeux du patient pendant le changement de fixation à près/loin et loin/près.

2.8.2. Instruction :

On demande au sujet de regarder au près, et qu'il relève les yeux et lit les lettres du tableau situé en face de lui quand on lui dit « loin ». Quand on lui dit « près », il devra regarder en bas et lire la carte que vous tenez en main. Je vous demanderai plusieurs fois de répéter ce mouvement. Si possible, ne bougez pas la tète.

Placez-vous de façon à pouvoir suivre le mouvement complet des yeux du patient. Observez aussi bien le mouvement des deux yeux que les changements pupillaires.

2.8.3. Utilité :

Testez la qualité du déplacement de vos yeux en surveillant tout mouvement irrégulier des yeux dès que le patient passe d'une fixation à l'autre. Le patient fait-il ce changement de fixation dans un mouvement continu et rapide ; ou plusieurs petites fixations sont-elles nécessaires ?

Certains patients sont capables de réaliser cet exercice d'habileté aisément, en passant du loin au près ; mais ils peuvent avoir des difficultés en allant du près au loin. Demandez au patient de répéter un nombre de cycles de fixation avant de commencer vos observations. Un oeil semble-t-il en retard par rapport à l'autre quand il réalise une fixation ? S'intéresser aux changements pupillaires quand le sujet regarde de loin, il y a dilatation pupillaire ; quand le sujet regarde au près, contraction pupillaire. Les deux pupilles changent-elles en même temps ? Le changement de diamètre des pupilles est-il le même pour les deux yeux ? L'ouverture pupillaire est-elle constamment circulaire ?

On doit prendre note de la qualité du changement de fixation dans les deux sens, loin vers le près et près vers le loin. Et de la réponse pupillaire.

2.9. Le test de la ficelle de Brock :

2.9.1. Procédure :

On demande au patient de tenir un bout de la ficelle sur l'extrémité de son nez et l'autre bout à la distance normale de travail de près. Il doit tenir la ficelle continuellement. La ficelle est donc tendue en ligne droite à partir du nez jusqu' à la position habituelle de son travail de près. On demande au patient de fixer le bout éloigné de la ficelle. On lui demande ensuite combien de ficelles il voit. Il devrait indiquer la présence d'un "V" avec deux ficelles se réunissant sur son doigt placé à la distance de travail de près. La présence d'une ficelle simple ou la rencontre de deux ficelles sous forme d'un "X" ou d'un "Y" sont des réponses anormales. Puisque l'idée de voir deux ficelles alors que le sujet n'en sent qu'une, est une étrange expérience. Il est important d'aider le patient au moyen d'une occlusion alternée des deux yeux pour montrer le déplacement de la position de la ficelle. C'est ainsi qu'il se rendra compte de la présence de deux ficelles. Le patient est psychologiquement amené à voir une seule ficelle et, par conséquent, il peut délibérément ignorer une des deux images. Cet entraînement est important.

Si le patient indique qu'il voit deux ficelles se rejoignant à son doigt, il est encore nécessaire de déterminer s'il les voit toutes les deux également nettes, ou si une ficelle semble être beaucoup plus floue. Cette dernière réponse indique une suppression partielle de cet oeil.

2.9.2. Instruction :

Réponse du patient à la ficelle de Brock :

Réponse en « V »

O.D

Réponse en « X » Réponse en « Y »

OG OD OG OD OG OD

Projection Projection esophorique Projection esophorique

Esophorique Suppression périmaculaire Suppression périmaculaire

OD OG

* * * *

OG OD OG OD OG OD

Suppression complète Suppression complète Réponse ambiculaire

OG OD (une moitié sur chaque oeil)

2.9.3. Utilité :

Ce test explore l'extériorisation spatiale du patient et la manière dont il emploie ses yeux quand il regarde de près dans un environnement normal. Certains points que nous pouvons explorer :

o Emploie-t-il les deux yeux en même temps et projette-t-il au même point de 1'espace ? S'il le fait, il devrait voir un "V" avec deux ficelles également nettes.

o Emploie-t-il un oeil seulement ? Si tel est le cas, il devrait voir une seule ficelle.

o Voit-il une ficelle la plupart du temps et l'autre ficelle le reste du temps ? Dans ce cas, ceci indique une suppression alternante d'un oeil.

o Voit-il un "X" à la place d'un "V" ? Si oui, ceci indique qu'il emploie les deux yeux, mais qu'il projette plus près de lui que la situation réelle de l'objet.

o Voit-il un "Y" à la place d'un "V" ? Dans l'affirmative, ceci indique une projection plus proche de l'objet. En même temps, ceci indique la suppression d'un oeil dans l'espace compris entre le point de rencontre et l'objet.

o Les ficelles semblent-elles partir du même niveau, ou une ficelle est-elle plus haute que l'autre ? De quelle manière a-t-il incliné la tête dans le but de voir les ficelles sur la même ligne horizontale ? Ceci indique une position d'hyperphorie.

Ceci est un excellent test pour l'instruction du patient puisqu'il mesure comment le patient voit de près dans des conditions normales

2.10. La ficelle de Brock (2ème méthode) :

Cet exercice permet de comprendre et de surveiller comment les deux yeux travaillent ensemble pour voir une image.

2.10.1. Procédure :

L'outil est une corde de 50 cm de longueur avec 3 boules amovibles qui peuvent être placées à différentes distances.

Tenir une extrémité de la corde près du nez, l'autre extrémité placée à bout de bras. Placer la boule rouge sur la corde à une distance de 10 cm du nez, la boule jaune à mi-distance et la boule verte à l'extrémité lointaine.

Fixez la boule jaune et dites-moi si vous voyez 2 cordes et si celles-ci se coupent au niveau de balle jaune. Ceci est normal et est connu sous le nom de diplopie physiologique.

On demande au sujet de décaler la fixation vers la boule rouge (la plus proche), la corde devrait avoir la forme d'un « V » et les autres boules paraissent dédoublées.

On demande au sujet de décaler la fixation vers la boule verte (la plus éloignée), la corde devrait avoir la forme d'un « A » et les autres boules paraissent dédoublées.

Quand une boule est fixée, elle paraît simple et agit comme un point de coïncidence. Loin de ce point la corde semblera être double.

2.10.2. Instruction :

La boule rouge est placée en 1er lieu car elle stimule l'accommodation, la boule verte la dernière et la boule jaune au milieu.

On commence toujours par la boule jaune, si le sujet voit une seule corde, il supprime un oeil. On cherche de quel côté.

On peut lui demander de cligner 2 ou 3 fois (anti-suppressif) pour qu'il puisse faire un feedback et voir 2 cordes.

2.10.3. Utilité :

Si un oeil fait une suppression, la corde et/ou la boule fixée ne sera pas vue double. Une autre possibilité est que la corde semble sauter alternativement d'un côté à l'autre.

Si l'endroit où les cordes se croisent semble être devant la boule fixée, il y'a un excès de convergence, on demande au patient de fixer la boule avec plus d'effort. Il y'a un manque de convergence quand la corde semble se croiser derrière la boule.

On peut constater qu'une diplopie physiologique apparaît pour quelques positions des boules mais pas pour d'autres. La raison de ceci peut être une faible association binoculaire avec des faibles réserves fusionnelles et/ou la présence d'une esophorie ou d'une exophorie.

Ce test permet un meilleur contrôle de la précision de la fixation et de la vision simultanée, par rapport aux fixations sautées sur des cibles distinctes. La longueur de la corde permettra de traiter une suppression en vision de près, vision intermédiaire ou vision de loin.

2.11. Le test des reflets cornéens :

2.11.1. Procédure :

Il s'agit de diriger une lampe de poche vers les yeux du sujet à une distance d'environ 30 cm mais la distance du test n'est pas vraiment critique; l'examinateur se place directement en arrière de la source lumineuse pour bien observer les reflets de cette source de lumière sur les cornées des deux yeux. Puisque la cornée agit comme un miroir convexe, une image virtuelle de la lumière s'y forme. Normalement, le reflet se situe un peu du côté nasal par rapport au centre de la pupille.

Si les deux yeux sont droits, les reflets cornéens seront placés au même endroit pour chaque oeil respectivement.

La plupart des articles sur ce test ont proposé que chaque millimètre de déplacement du reflet de la cornée représente une déviation d'environ 7 degrés. Cela veut dire que pour chaque millimètre de déplacement du reflet de la cornée dans l'oeil qui dévie, relativement à la réflexion sur l'oeil qui regarde droit devant, il y a un angle de déviation de 7 degrés. Plus récemment, on parle d'un ratio de 12/1: chaque millimètre de déplacement de l'image de la source lumineuse représente un angle de 12 degrés.

Figure 9

Dans les deux premières situations, l'important est que les reflets cornéens soient placés au même endroit (les deux reflets un peu vers l'intérieur, ou les deux reflets un peu vers l'extérieur).

2.11.2. Instruction :

Le test des reflets cornéens ou le test d'Hirschberg (du nom de celui qui a introduit le test au 19e siècle) est un test d'observation directe. Il est très utile surtout dans le cas où un enfant refuse l'application d'une occlusion devant ses yeux. Il sert à quantifier de façon grossière l'angle de déviation de l'oeil strabique.

Si le reflet cornéen se situe à mi-chemin entre le centre et le bord de la pupille, on a un angle de déviation d'environ 12 degrés. Si le reflet se situe au bord de la pupille, on est en présence d'un angle d'environ 22 degrés. Lorsque le reflet est situé à l'intérieur de l'iris, on peut parler d'un angle d'environ 44 degrés et si le reflet est au-delà de l'iris, l'angle de déviation sera de plus de 50 degrés.

Il peut y avoir une marge d'erreur d'environ 1 millimètre à cause de l'angle kappa qui est l'angle qui existe entre l'axe de la pupille et l'axe visuel. Si le reflet de la cornée est situé exactement au centre de l'oeil qui regarde droit devant, alors l'angle kappa est de 0. Si, par contre, l'angle kappa est différent de 0, on devrait en tenir compte pour mesurer de façon plus précise l'angle de déviation, mais cela reste difficile à faire (voir figure 10).

Figure 10

2.11.3. Utilité :

Dans les autres situations `C','D', et 'E' de la figure 6, il est clair que les reflets étant placés  en des localisations différentes, il y a présence de strabisme.

Si le reflet se trouve au bord temporal, on est en présence d'un strabisme interne. Si le reflet se trouve au bord nasal, il s'agit d'un strabisme externe. Si le déplacement du reflet est vers le bas: hypertropie, si vers le haut: hypotropie.

Le test des reflets cornéens peut aussi être utile dans le cas où il y a un pseudo-strabisme, c'est-à-dire dans le cas où les coins internes des yeux sont plus larges (comme c'est souvent le cas avec les personnes d'origine orientale). Il peut y avoir impression de strabisme, mais c'est la localisation des reflets sur la cornée qui vont confirmer ou infirmer la présence d'une déviation oculaire (voir figure 9).

2.12. Le test du masque :

2.12.1. Procédure :

Si on assume que son oeil droit est constamment tourné vers l'intérieur et que son oeil gauche est l'oeil fixateur : si on fait l'occlusion de son oeil droit, que se passe-t-il? Il n'y a aucun mouvement puisqu'on couvre l'oeil qui dévie et que le sujet continue de fixer avec son oeil gauche sur la cible. L'oeil gauche demeure en position droit devant. Si on enlève l'occlusion, aucun mouvement de redressement ne se fera puisque l'oeil gauche fixe droit devant.

Le test unilatéral s'appelle en anglais le «cover test», puisqu'on couvre un oeil afin d'analyser les mouvements qui se passent. On doit aussi le faire sur l'autre oeil.

2.12.2. Instruction :

Figure 11

Voici les différentes positions de la figure 11 :

A : les yeux sont droits.

B : lors de l'occlusion de l'oeil gauche, si l'oeil droit regarde droit devant, il n'y aura aucun mouvement de cet oeil.

C : de même, lors de l'occlusion de l'oeil droit, il n'y aura aucun mouvement de l'oeil gauche. Donc, aucun strabisme.

D : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers l'intérieur: exotropie de l'oeil droit.

E : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers l'extérieur: esotropie de l'oeil droit.

F : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers le bas: hypertropie de l'oeil droit.

G : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers le haut: hypotropie de l'oeil droit.

Maintenant, on fait l'occlusion de l'oeil gauche: s'il n'y a pas de strabisme et que les deux yeux sont droits, il n'y aura aucun mouvement comme lorsque l'on fait l'occlusion de l'oeil droit.

S'il y a esotropie de l'oeil droit et puisque l'oeil droit est tourné vers l'intérieur, quand on fera l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fera un mouvement vers l'extérieur pour prendre la fixation (puisqu'il était auparavant tourné vers l'intérieur).

2.12.3. Utilité :

Le test du masque unilatéral sert principalement à détecter le strabisme. Il est effectué tant en vision de loin qu'en vision de près. Supposons qu'un enfant a un strabisme interne (esotropie) de l'oeil droit. On lui demande de fixer soit une cible au mur (vision de loin), soit une cible placée à environ 40 cm de ses yeux (vision de près).

Quand on fera l'occlusion de l'oeil fixateur (non strabique), il y aura un mouvement vers l'extérieur s'il y a une esotropie (strabisme interne), un mouvement vers l'intérieur s'il y a une exotropie (strabisme externe), un mouvement vers le haut dans le cas d'une hypotropie (strabisme vers le bas) et un mouvement vers le bas dans le cas d'une hypertropie (strabisme vers le haut). Voir figure 11.

2.13. Le test de l'écran alternant :

2.13.1. Procédure :

Chaque oeil est couvert à son tour et est observé tant lorsqu'il est couvert que découvert. Puisque la phorie est une déviation latente compensée par la fusion des deux yeux, lorsqu'on couvre un oeil et que l'on empêche la fusion, l'oeil qui est couvert fera un mouvement (interne, externe, haut, bas) et se redressera lorsque l'on enlève l'occlusion (mouvement contraire).

S'il n'y a pas de phorie importante, les yeux ne feront pas de mouvement de redressement au moment où on enlèvera l'obturateur (voir figure 12 A-B).

Figure 12

2.13.2. Instruction :

Ce test s'effectue aussi en vision de loin et de près, aux mêmes distances. Il sert à détecter les phories.

Si on procède au départ avec le test alternant, on ne sait pas s'il y a tropie ou phorie. C'est pourquoi on tente d'éliminer la présence d'un strabisme avant tout.

La phorie représente comment les yeux se projettent dans l'espace (déviation non apparente).

2.13.3. Utilité :

En alternant l'occlusion d'un oeil à l'autre de façon un peu rapide et en tentant d'observer le mouvement de chaque oeil au moment où on enlève l'occlusion, si les yeux font un mouvement de redressement vers l'extérieur, il y a esophorie (voir figure 11, C). Si les yeux font un mouvement vers l'intérieur, il y'a une exophorie (voir figure 11, D). Un mouvement d'un oeil vers le bas indique une hyperphorie (voir figure 11, E), un mouvement vers le haut indique une hypophorie (voir figure 12, F).

2.14. Test de l'Allouette :

2.14.1. Procédure :

Placer devant l'enfant une feuille de protocole et lui demander aussitôt de lire, et en même temps lui montrer, sans la cacher avec la pointe d'un crayon, la première voyelle de la série de voyelles et de syllabes qui est imprimée dans le bas de la feuille.

Le temps accordée pour le déchiffrage est de 5 secondes, et si la lettre n'est pas lue (bien ou mal lue) en 5 secondes, inviter l'enfant à lire la lettre suivante, en la lui montrant avec le crayon.

Procéder de même pour chacune des lettres et des syllabes de la série.

Toute la lecture est commandée par le crayon qui ne quitte pas la feuille et qui retient pour chacun des signes, l'attention du lecteur pendant tout le temps accorder pour le déchiffrage.

Lorsque la lecture est terminée, effectuer le total des voyelles et syllabes bien lues. Si le sujet a lu correctement 14 ou 15 voyelles et syllabes, on lui demande de lire le texte « L'alouette ». S'il a lu correctement 13 voyelles et syllabes, ou moins, l'épreuve est terminée.

2.14.2. Instruction :

«L'Alouette» est un texte, orné de dessins qui ont leur importance, dont la typographie a aussi son importance. Il est fait de syllabes faciles, à lire dès 7 ans, formant des mots de compréhension souvent facile, parfois volontairement difficile, groupé en phrases grammaticalement simples. L'agencement de ces éléments est tel que les obstacles opposés aux réflexes provoqués par les structures en rétention chez le lecteur sont faibles ou nuls.

2.14.3. Utilité :

Cet instrument permet d'analyser la lecture du sujet et sa dyslexie.

Une rééducation ne peut être justifiée que par une analyse sûre et précise. Elle est considérablement facilitée si les faits auxquels elle s'attaque sont, dès le départ, mesurés et déjà expliqués.

2.15. La carte de Macdonald :

2.15.1. Procédure :

On demande au sujet de tenir ou placer la carte (figure 13) à distance de lecture sur un plan incliné. De fixer le point le plus central de cette carte et ne pas déplacer le regard autour. Tout en fixant le point central de cette carte, le sujet lira les lettres autour du point central en commençant par les plus petites, puis plus grandes et jusqu'à celles de l'extérieur. Le tout doit être lu sans quitter des yeux le point central.

Ensuite, refaire de même au départ des plus petites lettres mais uniquement celles des 4 coins.

2.15.2. Instruction :

Il faut veiller à tenir la carte convenablement : sur un plan incliné et a distance de Harmon.  Le sujet ne doit pas détacher le regard de la lettre au milieu « v ».

Essayer de faire lire et d'identifier des lettres qu'on pointe.

Figure 13

2.15.3. Utilité :

Ce test nous informe sur la vision périphérique du sujet et sa capacité d'identification des informations reçues par la partie périphérique du champ visuel.

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