Chambre d'isolement : du point de vue des patients. Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte

8.3 CRITIQUES DU DISPOSITIF

La CI a longtemps été un tabou dont il n'était pas question de parler hors les murs des hôpitaux psychiatriques.

L'isolement renvoie en effet à une réalité désagréable du rôle de soignant en psychiatrie. L'imagerie populaire est très forte sur ce sujet et l'on attaque souvent les soignants sur le bien fondé de leur travail : les malades sont prisonniers, on leur impose une camisole chimique, les psychiatres et les psychologues sont plus fous que leurs patients, la folie n'existe pas, on veut museler les excentriques et "ceux qui dérangent", les infirmiers psychiatriques sont des "gros bras" en blouse blanche...

Le document publié par l'ANAES en 1998 a permis d'évoquer enfin ce sujet en légitimant l'usage de la CI en tant que pratique thérapeutique.

Le tabou s'est alors déplacé, ainsi que le souligne Dominique Friard^83(*), et s'il est aujourd'hui possible de parler de la CI, il n'est plus question de se questionner sur son rôle thérapeutique, dont les protocoles et la prescription médicale sont devenus les garants.

L'idée que peut-être cela ne va pas de soi est très difficile à faire entendre. « La CI, c'est un soin. » Donc pas une punition. Mais pourquoi pas autre chose : une mesure sécuritaire, par exemple ?

Il est certain que d'un point de vue légal, il est nécessaire que la CI soit un soin, car là est la frontière avec la détention arbitraire, réprimée par la loi.

Ethique et clinique sont intimement liées. Si la CI est thérapeutique, si donc elle a des effets bénéfiques sur la pathologie, le problème éthique posé (privation de la liberté d'aller et venir, absence de consentement au soin...) est un moindre mal. Si elle ne l'est pas, alors le problème éthique est majeur. Il serait grave de faire jouer à la psychiatrie le rôle de régulation sociale que d'aucuns aimeraient lui attribuer.

« Il est pour le moins indispensable de rappeler avec force que la poursuite d'une contrainte, exorbitante en regard des droits de l'homme, ne peut se concevoir que si la preuve peut être rapportée par celui qui la met en oeuvre, non seulement de son utilité, mais encore de résultats positifs obtenus de ce fait. L'absence de résultats positifs doit automatiquement conduire à l'interdiction de la poursuite d'un tel traitement contraignant, lequel, au demeurant, doit être strictement limité dans le temps quels que soient par ailleurs les résultats obtenus. »^84(*)

L'ANAES remarque que la CI est un soin « globalement perçu par les professionnels comme un recours à la fois nécessaire et rarement satisfaisant dans son principe et sa réalisation. »^85(*)

L'utilisation de la CI a souvent lieu dans l'urgence, ou pour répondre à une situation vécue comme potentiellement dangereuse, plus rarement dans le cadre d'un projet thérapeutique.

« Pourquoi ne pas admettre simplement que, pour un temps, on ne peut faire mieux que protéger le malade et que les soins viendront plus tard ? », se demande Clément.^86(*)

Dans des cas d'accès maniaques, par exemple, la CI permet d'empêcher le patient de s'éparpiller dans le service en s'attirant l'animosité des autres malades, mais ne produit pas d'effet sur les symptômes, le patient continuant de s'agiter dans cet espace réduit de la même façon. L'isolement permet alors seulement (mais c'est déjà beaucoup) de préserver l'entourage, d'éviter au malade de se mettre en danger, de mettre en place un traitement sédatif et d'éviter des risques éventuels de fugue.

Ne pas se voiler la face sur les raisons véritables d'un isolement est indispensable à une bonne prise en charge du patient, qui pourra bien entendre que la mesure ait été prise à des fins de protection dans une période de crise.

Pour J. Palazzolo, ce qui est critiquable dans la CI, ce sont surtout les critères de mise en oeuvre, l'absence de repérage de leur mode d'action sur les individus et de leur inscription dans l'histoire du sujet.

Quand une amélioration de la symptomatologie est constatée en chambre d'isolement, il demeure difficile de déterminer à quoi cela est dû tant les facteurs sont intriqués: isolement, traitement, évolution naturelle de la maladie... Pour de nombreuses études anglo-saxonnes, un effet bénéfique est trouvé pour les patients schizophrènes en phase productive. Mais il ressort que n'est cependant pas l'isolement en lui-même qui se révèle thérapeutique, mais le lien créé à cette occasion avec les soignants.

De nombreuses études, recensées par Dave Holmes^87(*), soulignent que « la détérioration de l'état mental des patients isolés, l'exacerbation de la symptomatologie psychiatrique et les sentiments vécus par les personnes mises en salle d'isolement incitent à remettre en question cette pratique et à rechercher d'autres moyens. »

Parmi ces moyens, les auteurs citent la prévention et la gestion des comportements agressifs, la formation et l'encadrement clinique du personnel.

Line LeBlanc^88(*) affirme qu'« il serait pertinent de promouvoir un modèle d'intervention à restriction minimale qui devrait nécessairement favoriser l'apprentissage plutôt que le contrôle pour prévenir la manifestation de comportements violents et la communication plutôt que l'isolement pour résoudre les situations à risque de violence. »

L'information du patient est particulièrement importante.

L'inaction, le vide, maintiennent le patient dans l'expectative. Le malade comprend surtout que pour sortir il devra adopter un comportement exemplaire, et s'efforce de deviner ce que l'on attend de lui.

« Se retrouver enfermé entre quatre murs fournit l'occasion au patient dépressif de mieux ruminer ses idées noires de façon stérile. L'acte des soignants renforce sa culpabilité et sa conviction de mériter une punition concrétisée dans l'isolement. »^89(*)

Enfin, la question de la relation sanction-non-dit ne doit pas être négligée. C'est bien ce que nous dit l'ANAES : « La nécessité de préciser que l'isolement ne doit pas être une punition surprend nécessairement les non spécialistes de la psychiatrie. En revanche, les professionnels de la discipline savent que les comportements de certains patients peuvent induire des contre attitudes conduisant à des mesures à visée non thérapeutique. Ce critère rappelle la dimension soignante de l'isolement et la mission conférée aux établissements de santé. »^90(*)

Le fait que la CI puisse parfois être utilisée à des fins de répression, même si ce n'est pas exprimé de manière consciente, ne peut être nié. Le recours à des protocoles et à des référentiels définis peut permettre que ce type de dérive, sous couvert d'une étiquette thérapeutique, soit évité autant que possible.

8.3.1 ISOLATION SENSORIELLE

Le professeur Vignat^91(*) souligne que la chambre d'isolement représente une expérience d'isolement sensoriel qui peut entraîner une intensification massive de l'angoisse, des phénomènes de morcellement ou de sidération, du fait du « blocage des possibilités de décharge motrice et vocale auquel s'ajoute l'absence de spectateurs, de la production délirante et de la surcharge émotionnelle ».

Le principe de l'isolation sensorielle consiste en une diminution, voire suppression dans certaines expérimentations, des stimulations sensorielles.

Fisher, en 1994, souligne son aspect positif sur les aspects productifs de la schizophrénie.

L'isolement sensoriel est cependant connu pour avoir des conséquences psychopathologiques^92(*) :

Ø troubles de la perception (troubles du schéma corporel, hallucinations visuelles, parfois auditives) et dépersonnalisation se manifestant par une sensation de flottement dans l'air,

Ø comportements régressifs tels que : attitudes prégénitales (incontinence urinaire et fécale), modifications des habitudes alimentaires, comportements agressifs et érotiques,

Ø altérations affectives avec alternance d'euphorie et d'anxiété, crises d'angoisse.

* ⁸³ Friard D. (2002) L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ? Paris. Ed Masson

* ⁸⁴ Bernardet P. : La loi du 27 juin 1990 à la lumière de la pratique, op. cit. in Friard D. (2002) L'isolement en psychiatrie. Paris. Ed Masson. p 87

* ⁸⁵ ANAES. (1998) Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Paris. Collection Evaluation en Etablissements de Santé. p 18

* ⁸⁶ Clément P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris. Ed Flammarion-Aubier. p 276

* ⁸⁷ In Association des hôpitaux du Québec. mars 2004. Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. p 10

* ⁸⁸ In Association des hôpitaux du Québec. mars 2004. Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. p 12

* ⁸⁹ In Association des hôpitaux du Québec. mars 2004. Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. p 275

* ⁹⁰ ANAES. 1998. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Collection Evaluation en Etablissements de Santé. Paris. p 18

* ⁹¹ Vignat J.P. Conduites à tenir, Mise en Chambre d'Isolement. Document de travail contenu dans le dossier bibliographique remis par l'ANDEM, " L'audit clinique appliqué à l'évaluation de l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie d'adultes ".

* ⁹² http://www.serpsy.org. Je broie du noir à me ronger les doigts. Texte présenté au Colloque International de l'Association des groupes d'intervention en défense de droits en santé mentale du Québec, à Valleyfield le 10 novembre 1999